內鏡下腦脊液鼻漏修補術前曼陀羅繪畫干預配合健康宣教對患者焦慮程度及血流動力學的影響

徐建英 徐蓉 劉榮財 李慧麗

腦脊液鼻漏是由外傷、手術或先天因素導致的一種疾病，主要表現為持續或間斷清水樣液體從鼻腔流出，保守治療無效者則應考慮實施手術修補治療。內鏡下腦脊液鼻漏修補術是臨床常用術式，可減少創傷，提高治療的安全性及準確性，［1］。但受多種因素影響，患者術前易出現焦慮，不僅會引起血流動力學波動，還會降低治療依從性。曼陀羅繪畫是一種心理干預方法，患者可在繪畫過程中對內心矛盾進行整合，從而達到心理穩定與和諧，既往多用于自閉癥、抑郁障礙等疾病的治療［2-3］。為減輕內鏡下腦脊液鼻漏修補術前患者的焦慮程度，保障患者血流動力學穩定，本研究在術前訪視中將曼陀羅繪畫干預與健康宣教結合，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2021年7月浙江衢化醫院收治的腦脊液鼻漏患者60例。（1）納入標準：①經影像學及分泌物生化檢驗明確為腦脊液鼻漏；②年齡≥18歲；③保守治療后無效；④手術指征明確；⑤認知、視聽、溝通功能均正常；⑥可配合完成相關評估。（2）排除標準：①合并高血壓、心律失常、糖尿病、惡性腫瘤；②昏迷或意識不清；③合并精神、血液、呼吸系統疾病；④存在鼻內鏡手術禁忌證；⑤顱內感染未控制；⑥處于哺乳期、妊娠期女性。按照隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組各30例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 研究方法 兩組患者均實施鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術，手術由同一組醫師完成。（1）對照組：術前訪視時進行健康宣教，還可采取圖片、視頻等更直觀的形式。①向患者介紹內鏡下腦脊液鼻漏修補術的原理、基本流程、治療作用及臨床應用現狀等，加強患者對手術的認知；②向患者介紹手術室環境，相關設備的功能，手術醫師基本情況，減少患者陌生感；③告知圍術期注意事項，如術前準備、術中配合及圍術期禁忌等。（2）觀察組：術前訪視時進行健康宣教，與對照組一致，宣教結束后指導患者行曼陀羅繪畫干預，預先從《心靈之鏡：曼陀羅繪畫療法》［4］中選擇8～10張繪畫模板，同時準備彩色筆及A4紙，干預過程中保證病房安靜，具體干預方法：①繪畫前放松：繪畫前為患者播放《二泉映月》、《小夜曲》等舒緩、優美音樂，指導患者閉眼深呼吸，使身心達到放松狀態；②繪畫前聯想：向患者展示曼陀羅彩繪模板，并囑患者聯想模板色彩、意境；③彩繪曼陀羅：向患者發放曼陀羅彩繪模板、彩色筆及A4紙，鼓勵患者根據自身想法在A4紙上進行繪畫與涂色，期間不予以任何指導；④作品介紹及情感表達：完成繪畫后，囑患者為其作品進行命名，并表達在繪畫過程中的感受及情緒變化，訴說對作品的情感寄托；⑤聯系現實：囑患者將繪畫作品的意象與現實生活進行聯系，如命名為“生命之樹”的作品，可聯想自己曾經在樹林中感受自然氣息的體驗，并在此過程中獲得新的感悟。

1.3 觀察指標 （1）干預前后患者的焦慮程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）、狀態-特質焦慮量表（state trait anxiety inventory，STAI）進行評估。VAS焦慮評分范圍為0～10分，分值越高則提示焦慮程度越嚴重。STAI包括狀態焦慮、特質焦慮兩個維度，各維度均包含20個條目，量表分值范圍20～80分，得分越高則提示焦慮程度越嚴重，分值＞46分提示高焦慮。（2）術前高焦慮發生情況：記錄干預前后兩組患者高焦慮發生情況。（3）血流動力學：記錄兩組患者入手術室前30 min及麻醉前5 min平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）。（4）手術配合度：根據患者進入手術室后的表現對配合度進行評估。優：完全遵從醫護人員安排，積極主動配合醫護人員完成相關操作；良：存在負性情緒，但經醫護人員安撫、勸慰后，可配合完成相關操作；可：躁動不安，存在抵觸行為，但未影響手術進程；差：存在明顯抗拒行為，對手術進程造成影響。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術前焦慮程度比較 術前健康宣教或（和）曼陀羅繪畫干預后，兩組的VAS焦慮評分及STAI評分與干預前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；VAS焦慮評分及STAI評分的組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術前焦慮程度比較［n=30，（±s）］

表2 兩組患者的術前焦慮程度比較［n=30，（±s）］

注：與干預前比較，*P＜0.05

組別 VAS焦慮評分 STAI干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 5.31±1.29 2.75±0.86* 51.36±7.94 31.82±5.07*對照組 5.26±1.34 3.82±1.17* 50.84±7.83 36.71±5.29*t值 0.147 4.036 0.255 3.655 P值 0.884 ＜0.001 0.799 0.001

2.2 兩組的術前高焦慮發生情況比較 干預后，兩組患者的術前高焦慮發生率均較干預前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前高焦慮發生率的組間差異亦有統計學意義（P=0.038）。見表3。

表3 兩組的術前高焦慮發生情況比較［n=30，n（%）］

2.3 兩組患者入手術室前及麻醉前的MAP、HR比較 觀察組患者麻醉前的MAP、HR與入手術室前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者入手術室前及麻醉前的MAP、HR比較［n=30，（±s）］

表4 兩組患者入手術室前及麻醉前的MAP、HR比較［n=30，（±s）］

注：與入手術室前比較，*P＜0.05

組別 MAP（mmHg） HR（次/min）入手術室前 麻醉前 入手術室前 麻醉前觀察組 86.49±10.62 88.14±9.53 75.31±8.92 77.05±8.63對照組 85.83±10.41 94.72±9.36* 74.96±8.87 85.31±8.46*t值 0.243 2.698 0.152 3.744 P值 0.808 0.009 0.879 ＜0.001

2.4 兩組患者手術配合度比較 觀察組患者手術配合優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術配合度比較［n=30，n（%）］

3 討論

腦脊液在蛛網膜下腔及腦室中分布，具有維持顱內環境穩定，清除代謝產物等作用，當顱底出現缺損時，腦脊液會經鼻外流［5］。對于腦脊液鼻漏，首先考慮保守治療，若無效則應當實施手術治療，內鏡下手術具有創傷小、術野良好、無需牽拉腦組織等優點，是臨床常用術式［6］。受手術認知、疾病關注等多種因素影響，患者易出現術前焦慮，不利于手術順利開展。雖然術前健康宣教能夠加深患者對疾病及手術的了解，但對焦慮情緒的改善作用有限［7］。因此，在內鏡下腦脊液鼻漏修補術的護理配合中，采取有效方法減輕患者術前焦慮程度，具有重要意義。

曼陀羅繪畫作為非語言性心理干預手段，集中了表達、投射、外化及象征等原理，患者在繪畫過程中將自身人格、潛意識中所壓抑的部分以色彩、圖像形式象征性呈現出來，使情感得以宣泄、整合，使負性情緒得以緩解、平復，最終重建內心的安寧與穩定［8］。研究指出，曼陀羅繪畫對負面情緒的干預作用主要取決于其具有保護、整合、凝聚、指引等功能，結構嚴整的曼陀羅圖像可提高患者安全感，而將內心世界以色彩、圖案形式象征性表達出來，可使內心對立面得到整合，同時在創作過程中可凝聚自身定力與注意力，減少外界因素對情緒的干擾，另一方面通過將圖像與現實聯系，可指引患者領悟自身價值及生命意義，不同功能相互協同，可幫助患者重建內心秩序，最終達到心理調適目的［9］。有學者還指出，曼陀羅繪畫干預還具有操作性強、成本低、患者接受度高等優點［10］。

為改善內鏡下腦脊液鼻漏修補術前患者焦慮，本研究將曼陀羅繪畫干預與健康宣教聯合運用于臨床，結果顯示觀察組干預后VAS-A、STAI評分較對照組下降更明顯，且高焦慮發生率明顯較低，表明該干預方案在減輕患者術前焦慮程度方面有確切作用，考慮是因為曼陀羅繪畫干預能夠整合患者心理狀態，緩解患者內心沖突，使情緒趨于穩定，另外在干預過程中患者的注意力集中于自身作品上，從而削弱了其對疾病及手術的關注度。有研究發現，術前焦慮可引起交感神經興奮，促進兒茶酚胺釋放，導致血壓上升、心率加快，引起血流動力學波動［11］，而血流動力學不穩會對手術安全性及患者術后恢復產生影響［12］。本研究觀察組患者麻醉前的MAP、HR與入手術室前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且明顯低于對照組（P＜0.05），提示曼陀羅繪畫干預配合健康宣教能夠保障患者術前血流動力學穩定，考慮與術前焦慮程度下降后，心理應激所致的生理性改變減弱有關。另外，患者的積極配合是手術順利開展的重要前提，觀察組患者的手術配合優良率明顯高于對照組，考慮與患者焦慮情緒得到改善，能以積極心態面對手術有關。

綜上所述，曼陀羅繪畫干預配合健康宣教可以有效減輕內鏡下腦脊液鼻漏修補術前患者焦慮程度，保障血流動力學穩定，提高患者手術配合度，具有較高臨床價值。