多種油脂肪乳腸外營養對極低出生體重兒的影響

曾曉艷 莫蔚農 孔云偉 葉仙麗

營養是早產兒維持正常生理功能和生長發育的物質基礎，宮外發育遲緩不僅影響嬰兒期和兒童期的體格發育，還會增加神經系統發育遲緩以及遠期發生慢性代謝性疾病的概率［1-2］。極低出生體重（very low birth weight，VLBW）兒出生后短期內難以通過腸內營養滿足其對營養的需求，因此腸外營養的作用至關重要。脂肪乳作為三大營養物質之一，目前臨床上主要使用大豆油脂肪乳，隨著新型脂肪乳的研發，近年來多種油脂肪乳（SMOF）開始應用于臨床。該研究旨在觀察SMOF腸外營養對VLBW的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年9月至2021年8月本院NICU收治的VLBW兒的臨床資料，均在出生后30 min內轉入。本院于2020年9月開始使用SMOF，根據住院時間段將2019年9月至2020年8月使用大豆油脂肪乳的VLBW兒分為大豆油組，將2020年9月至2021年8月使用SMOF的VLBW兒分為SMOF組。排除標準：臨床資料不全；中轉其他醫院繼續治療的患兒；存在遺傳代謝性疾病或嚴重的先天畸形者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 腸外營養方案 腸外營養液更換時間為中午12∶00，所有VLBW兒在剛入科至第1天的中午12∶00，僅接受葡萄糖供能，之后按第1天脂肪乳劑量為1 g/（kg·d），并以1 g/（kg·d）的速度遞增，逐漸增加至3～3.5 g/（kg·d），兩組使用相同的葡萄糖、氨基酸溶液、微量元素和維生素。若無感染性休克、可疑消化道畸形等情況，生后24 h內開始腸內喂養，根據患兒耐受情況增加奶量；若母乳不足，則使用捐贈母乳或早產兒配方奶。當患兒腸內喂養增加后，脂肪乳按照每日熱卡占腸外營養35%～40%的比例逐漸減少劑量，直到胃腸內喂養量達到150 mL/kg時停用腸外營養。

1.3 研究方法 通過醫院電子病歷數據庫獲取患兒相關資料，主要包括：（1）姓名、胎齡、性別、出生體重、分娩方式、胎膜早破、羊水情況、生理性體重下降時間、出院體重、住院天數等一般資料；（2）腸外營養時間、呼吸機支持時間（包括有創+無創）、用氧時間等治療情況；（3）腸外營養前后的血清直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）水平；（4）支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）及嚴重程度、早產兒視網膜病（retinopathy of prematurity，ROP）及嚴重程度、胃腸營養相關性膽汁淤積癥（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）、代謝性骨病等并發癥情況。其中，ROP為眼科醫師行眼底篩查后診斷及分級，3期及以上為重度ROP；BPD定義為出生后需用氧時間＞28 d，在矯正胎齡36周或出院時不吸氧、吸入氧濃度＜0.3、吸入氧濃度≥0.3或需要正壓通氣及機械通氣，定義為輕度、中度和重度BPD；PNAC定義為腸外營養持續時間≥2周，DBil＞34.2 μmol/L；代謝性骨病定義為血堿性磷酸酶＞900 U/L，伴血磷＜1.8 mmol/L。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；不符合正態分布以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VLBW兒的基線資料比較 兩組VLBW兒的性別、出生胎齡、出生體重等資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組VLBW兒的基線資料比較

2.2 兩組VLBW兒的臨床資料比較 SMOF組VLBW兒的生理性體重下降期短于大豆油組，差異有統計學意義（P=0.024）。SMOF組VLBW兒腸外營養后的DBil水平低于大豆油組，差異有統計學意義（P=0.024）。見表2。

表2 兩組VLBW兒的臨床資料比較

3 討論

大豆油脂肪乳主要成分是亞油酸、亞麻酸和油酸，其中ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸的比值為6.5∶1.0，ω-6脂肪酸代謝產物具有強烈的促炎作用。為了維持適當的免疫應答，合理的ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸比值是2∶1～4∶1。新型的SMOF含30%大豆油、30%中鏈脂肪酸、25%橄欖油、15%魚油，ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸的比值為2.5∶1.0，含單不飽和ω-9脂肪酸、中鏈脂肪酸和豐富的維生素E，而植物固醇含量較低，使得機體耐受性好，同時在免疫調節、抗炎、促進神經系統發育及肝保護方面具有獨特的優勢［3-6］。目前，研究認為早產兒使用SMOF脂肪乳安全有效［3，7-8］。該研究結果也表明，SMOF組與大豆油組相比安全有效，兩者在體重增長速度、出院體重、住院時間等方面無差異，其中SMOF組生理性體重下降期短于大豆油組，可能與SMOF耐受性好、供能快有關。

BPD、ROP、PNAC等是VLBW常見并發癥，其發生與炎癥和氧化應激有關［6-7，9］。研究表明，早產兒使用含魚油的SMOF后氧化應激和炎癥反應會顯著降低，認為與不含魚油的脂肪乳劑相較，SMOF可降低VLBW兒的相關并發癥發生率［6，9-10］。

SKOUROLIAKOU等［10-11］的兩項前瞻性研究支持，使用SMOF與縮短機械通氣時間、降低BPD的發生率和嚴重程度獨立相關。一項 RCT研究顯示，VLBW兒使用SMOF后，降低了血清和支氣管肺泡灌洗液中的IL-1b和IL-6的水平，縮短了呼吸機使用時間，減少了BPD的發生［9］。但在多項回顧性研究以及meta分析中，并不支持使用SMOF能顯著降低BPD發生率或嚴重程度［12-14］。該研究兩組VLBW兒在呼吸機使用時間以及BPD發病率或嚴重程度上均無差異。由于影響BPD的發生因素較多，而且研究納入BPD患兒數量不多，尤其是重度BPD例數更少，可能會影響觀察結果，后期需擴大樣本量進一步研究。

胎齡＜32周的早產兒發生ROP的概率達38%［15］。TU等［16］研究表明，SMOF組患兒的ROP發生率以及需手術治療數明顯低于大豆油組。一項納入1,297例VLBW兒的回顧性研究顯示，與大豆油組比較，SMOF組的ROP發生率明顯降低（138/617VS.193/680，P=0.01）［6］。目前，很多學者都認為使用SMOF可減少早產兒ROP的發生率和/或ROP的嚴重程度［7，8，15］，也有學者認為使用SMOF對減輕ROP的嚴重程度和發生率沒有影響［12-14］。本研究結果顯示，SMOF組患兒的ROP以及重度ROP發生率與大豆油組比較不存在統計學差異。

VLBW兒腸外營養2～4周后PNAC發生率為18%～67%［17］。一項meta分析顯示，SMOF較大豆油可明顯減少PNAC的發生［7］。一項回顧性研究中，大豆油組膽汁淤積的發生率（15.4%）是SMOF組（5.6%）的3倍，但差異無統計學意義（P＞0.05）［12］。而兩項前瞻性研究結果顯示，SMOF組與大豆油組在PNAC發生率、肝功能、DBil水平等方面無統計學差異（P＞0.05）［11，18］。筆者認為，SMOF的攝入并未降低患兒PNAC的發生率，但腸外營養后DBil水平明顯低于大豆油組，提示SMOF可能更有利于DBil的代謝。林慧佳等［19］研究結果提示，SMOF組PNAC患兒的DBil峰值低于對照組，認為SMOF對肝臟具有一定程度的保護作用。

綜上所述，VLBW兒使用SMOF安全有效且耐受性好，可能有利于縮短患兒生理性體重下降期、降低腸外營養后DBil水平，但并不降低ROP、BPD、PNAC的發生率或嚴重程度。