小趾外展肌肌瓣預(yù)防跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良

陶勇 謝壘 馬一鳴 閆亮 朱健華 陳晟 徐剛

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床上較為常見，治療方法也較多，其中切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用的較為廣泛，但術(shù)后發(fā)生切口裂開、切口皮緣壞死、切口感染等問題仍待克服［1］。通過回顧性分析2012年5月至2019年9月在紹興第二醫(yī)院骨科治療的單側(cè)閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者83例，探討小趾展肌肌瓣轉(zhuǎn)移預(yù)防跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口手術(shù)術(shù)后切口愈合不良的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年5月至2019年9月在紹興第二醫(yī)院骨科行跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口手術(shù)治療的單側(cè)閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者83例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組，觀察組共37例以切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定加小趾展肌肌瓣轉(zhuǎn)移，對照組46例行單純切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均在腫脹減退后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)入路均采用跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口，起自外踝上方5～6 cm，在跟腱與外踝之間后1/3處下行，到達(dá)腓骨尖時(shí)切口剛好位于跟腱的前方，在足跟處弧形彎向足跟的外側(cè)緣到達(dá)第5跖骨基底部，銳性切開皮膚達(dá)跟骨，緊貼跟骨外側(cè)壁行銳性剝離，充分暴露距下關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)，將全層皮瓣向上前方翻起，使用3枚克氏針分別臨時(shí)固定于外踝尖、距骨部及骰骨，因跟骨外側(cè)壁菲薄，在大多情況下為不完整，若完整則用骨刀或窄骨膜剝離器將外側(cè)壁骨片呈合頁狀撬開，然后認(rèn)真檢查跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，初步了解骨折的粉碎、壓縮及關(guān)節(jié)面塌陷情況。由于載距突有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶附著于距骨，因此載距突即使有骨折，骨塊常處于相對正常的位置，所以手術(shù)時(shí)宜先將載距突復(fù)位，并作為術(shù)中其它骨折塊復(fù)位的參考。再復(fù)位前突，并將前突復(fù)位到內(nèi)側(cè)載距突骨塊，然后將跟骨結(jié)節(jié)牽引，復(fù)位至內(nèi)側(cè)載距突骨折塊上，可用克氏針臨時(shí)固定，恢復(fù)跟骨長度，轉(zhuǎn)而處理后關(guān)節(jié)面的壓縮，可用小骨膜剝離器插入到塌陷的骨折塊下面，將關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊從下向上撬起以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，解剖復(fù)位后關(guān)節(jié)面，并將外側(cè)壁回復(fù)到原位，再次用克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，選擇大小合適的跟骨鋼板并固定。若骨缺損明顯，則行植骨處理，可取自體髂骨或同種異體骨或人工骨。螺釘固定時(shí)，將鋼板固定在載距突、跟骨結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)壁較完整的骨折塊上，然后拔除克氏針，再次透視檢查骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘?shù)奈恢煤烷L度。確定內(nèi)固定滿意后，對照組放置引流管，關(guān)閉切口，加壓包扎；觀察組則在完成內(nèi)固定后，在同一切口中水平切取以蒂在近端的部分小趾展肌肌瓣，肌瓣體積約為3.0 cm×0.5 cm×0.3 cm，翻轉(zhuǎn)、覆蓋“L”型切口轉(zhuǎn)角處內(nèi)植物，使“L”型皮膚切口縫合在小趾展肌肌瓣上面，放置引流管引流，嚴(yán)密縫合皮下，關(guān)閉切口。因肌瓣體積小，縫合創(chuàng)面的張力不大，最后需要加壓包扎。術(shù)后處理：常規(guī)抬高患肢；術(shù)后1～2 d拔除引流管，即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉；術(shù)后3周左右拆線，以免切口裂開；術(shù)后3個(gè)月拍攝X線片復(fù)查，確定骨折愈合后才逐漸負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般資料：包括患者的年齡、性別、體重、身高、BMI、既往病史（高血壓病、糖尿?。?、吸煙史，以及骨折Sanders分型情況。（2）手術(shù)切口愈合不良情況：主要表現(xiàn)為切口皮緣壞死、切口局部滲出及切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、體重等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組的手術(shù)切口愈合不良情況比較 觀察組，有4例發(fā)生切口局部滲液，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生切口感染，其中1例經(jīng)抗炎、換藥治療后好轉(zhuǎn)，另1例在術(shù)后3個(gè)月清創(chuàng)拆除內(nèi)固定后好轉(zhuǎn)。對照組，有3例發(fā)生切口邊緣皮膚壞死；12例出現(xiàn)切口局部滲液，經(jīng)積極換藥后好轉(zhuǎn)；有2例發(fā)生切口感染，其中1例經(jīng)抗炎、換藥治療后好轉(zhuǎn)，另1例術(shù)后3個(gè)月清創(chuàng)拆除內(nèi)固定后仍不能控制感染，又予清創(chuàng)抗生素骨水泥曠置，二期腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面而治愈。兩組的手術(shù)切口愈合不良發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。

3 討論

移位的跟骨骨折導(dǎo)致跟骨高度丟失，腳跟加寬，后腳內(nèi)翻或外翻畸形，后腳跟側(cè)移，踝關(guān)節(jié)骨折脫位甚至距骨傾斜，導(dǎo)致嚴(yán)重的骨性畸形，進(jìn)而引發(fā)一些軟組織問題，比如后足形成疼痛的胼胝體或潰瘍，慢性移位的腓骨肌腱脫位撞擊跟骨壁、腓腸或脛后神經(jīng)炎和未識別的間隔綜合征導(dǎo)致爪趾畸形等［2-3］。

自20世紀(jì)90年代中期以來，國內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4-5］。跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口是跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的經(jīng)典入路，具有充分暴露手術(shù)視野，可在直視下復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)、調(diào)整鋼板滿意的位置，有利于跟骨的內(nèi)固定［6］，還能有效降低小隱靜脈、腓腸神經(jīng)的損傷。但是由于手術(shù)切口較長，對跟骨外側(cè)壁皮膚軟組織進(jìn)行廣泛剝離，還需對骨折周圍的軟組織進(jìn)行長時(shí)間牽拉、剝離，會影響跟骨血運(yùn)［7］，術(shù)后經(jīng)常發(fā)生切口邊緣皮膚壞死、感染，出現(xiàn)術(shù)后切口愈合不良，甚至發(fā)生跟骨骨髓炎。有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上感染、壞死、愈合不良的手術(shù)切口會使患者進(jìn)行功能鍛煉的依從性降低，更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)痛［8-9］。研究報(bào)道，跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口并發(fā)癥的發(fā)生率為21.0%～24.9%［10］，甚至高達(dá)37.0%［11］。

筆者認(rèn)為，跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口術(shù)后愈合不良可能與以下因素相關(guān)：（1）跟骨外側(cè)是皮包骨的區(qū)域，軟組織覆蓋少，骨折時(shí)會導(dǎo)致局部軟組織甚至血運(yùn)損傷；（2）跟骨骨折大多是一種高能量損傷，跟骨周圍的軟組織常常受損明顯，導(dǎo)致局部組織腫脹，不利于創(chuàng)面愈合；（3）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般應(yīng)在局部腫脹減退后進(jìn)行，過早手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)后局部皮膚壞死；（4）跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口在轉(zhuǎn)角處更容易直接引起跟骨皮瓣血運(yùn)的破壞，因?yàn)樽阃鈧?cè)皮膚和軟組織的血供來源于外側(cè)跟動脈、外側(cè)后足動脈及外側(cè)跗骨動脈，為避免損傷外側(cè)切口皮瓣血供，建議外側(cè)手術(shù)切口應(yīng)偏于足底緣和跟腱，否則術(shù)后容易出現(xiàn)皮緣壞死。術(shù)中采用全層切到骨面，在跟骨外側(cè)壁沿著骨膜采用全厚皮瓣銳性掀起，不建議使用電刀切開，用3枚克氏針鉆入外踝、距骨和骰骨的“無接觸技術(shù)”維持對皮瓣的牽開，避免長時(shí)間用拉鉤牽拉皮瓣，減少止血帶時(shí)間，切口閉合應(yīng)低張力縫合，同時(shí)縫針勿過密，邊距勿過大，尤其皮瓣三角部，以防影響皮緣血運(yùn)。（5）跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面滲血較多，容易引起皮下積液，術(shù)后建議放引流管，減少皮下積液的發(fā)生；（6）存在影響切口愈合的因素，比如糖尿病、長期吸煙及肥胖等。

跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口術(shù)后切口問題最容易出現(xiàn)在“L”型切口拐角處［12］，筆者采用小趾外展肌肌瓣能夠有效覆蓋拐角處內(nèi)植物，即使創(chuàng)緣有部分皮膚壞死，因底下有小趾外展肌肌瓣的保護(hù)，有效避免金屬內(nèi)植物的裸露，不但有利于減少術(shù)后感染，也有利于創(chuàng)緣皮膚生長，促進(jìn)切口愈合，創(chuàng)面愈合良好，所以能夠有效減少術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為，跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口愈合后存在較大的瘢痕，尤其是貼骨瘢痕形成，使關(guān)節(jié)活動度減少［13］。而小趾外展肌肌瓣的覆蓋，有利于減少貼骨瘢痕的形成，利于創(chuàng)面修復(fù)。小趾外展肌起于跟骨外側(cè)突與內(nèi)側(cè)突之前，止于小趾近節(jié)趾骨的下面及近節(jié)趾骨基底外側(cè)，由足底外側(cè)動脈分支供血，受足底外側(cè)神經(jīng)支配，具有屈小趾和維持足弓彈性系帶作用［14］。小趾外展肌肌瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可局部轉(zhuǎn)移，不用吻合血管，降低了風(fēng)險(xiǎn)；（2）該肌瓣質(zhì)地好，血管相對恒定，不具有重要的功能，切取后對足的功能無影響；（3）肌瓣厚度適中，能夠有效覆蓋鋼板；（4）供區(qū)隱蔽，可直接縫合；（5）肌瓣血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)；（6）可較好修復(fù)切口緣壞死形成的長條形缺損［15］。

綜上所述，小趾外展肌肌瓣能夠有效預(yù)防跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究的樣本量較小，病例的年齡跨度大，還有骨折情況不一樣、手術(shù)個(gè)體化差別等多種因素影響療效評估，仍有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證支持。