浮腫指數評估腹膜透析患者容量負荷的臨床價值

竺奇凡 陳洪宇 王華

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是腎病終末期（end stage renal disease，ESRD）患者腎臟替代治療的主要方法之一。研究發現，超過2/3的PD患者處于高容量負荷狀態［1］，導致高血壓、左心室肥厚、充血性心衰等心血管并發癥和營養不良等的發生風險升高，使PD患者治療退出率增高，病死率升高［2-3］。目前，PD患者容量負荷的檢測手段主要采用臨床評估法、放射學評估法、超聲評估法、血漿標志物測定法、同位素測定法等，受成本高、創傷大、準確性低等因素影響，臨床應用均存在一定的局限性。多頻生物電阻抗法通過測定不同頻率的電流在人體各組織產生的電阻抗值，量化測定多項人體成分，從而反映體液在人體中的分布情況，相較于上述容量負荷檢測手段具有客觀、無創、簡便等特點。該研究采取生物電阻抗法測定PD患者的浮腫指數，探究其在PD患者容量評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年10月在杭州市中醫院行標準持續性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治療的PD患者57例。（1）納入標準：年齡18歲～75歲；行標準CAPD治療滿3個月以上。（2）排除標準：存在急性感染，以及近半個月內出現腹膜炎者；長期服用糖皮質激素或其他免疫抑制劑者；同時進行血液透析、血漿置換、血液濾過治療，或在3個月內進行過以上治療者；過去1個月內患有惡性高血壓、肝功能損害、急性心腦血管疾病，或嚴重的肺、肝、造血系統以及精神疾病的患者；惡性腫瘤、妊娠或哺乳期婦女患者；原發病為系統性紅斑狼瘡、血管炎、類風關等結締組織病；伴有肝硬化、克隆氏病等慢性炎癥疾病。所有患者的腹膜透析外管連接方式為美國Baxter公司雙聯系統，腹膜透析液為乳酸鹽透析液（美國Baxter公司），葡萄糖濃度為1.5%和（或）2.5%，鈣離子濃度為1.75或1.25 mmol/L（高鈣或生理鈣腹透液），每日交換透析液在6 L以上，臨床病情平穩。本研究經杭州市中醫院醫學倫理委員會批準（2017KY037），所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）一般資料收集：包括患者的年齡、性別、身高、體重、身體質量指數（BMI）、是否合并糖尿病。（2）體征收集：檢查患者是否存在顏面部或脛前區凹陷性水腫，進而分為顯性水腫組與無顯性水腫組。（3）多頻生物電阻抗測量：應用Inbody 720多頻生物電阻抗分析儀（MBIA），PD患者于室溫25 ℃、著單衣、排空大小便后、透析前后干腹狀態下進行身體成分測量。測定方法：雙足分開站立在測量儀的左右兩個電極片上，雙臂自然下垂，雙手握住兩個手柄放在體側，輸入患者的年齡、性別、身高，由儀器直接輸出相關指標數據。

1.3 觀察指標 （1）患者的浮腫指數（ECW/TBW）、肌肉組織指數（LTI）。透析人群浮腫指數參考值［4］：①無糖尿病和低蛋白血癥，為0.385；②合并糖尿病或低蛋白血癥，為0.395～0.400；③合并糖尿病及低蛋白血癥，為0.400～0.405。Inbody720儀器推薦干體質量計算公式：理想干體質量=實際體質量-（ECW-理想浮腫指數×TBW）/（1-理想浮腫指數）。（2）實驗室檢查指標：在清晨干腹及空腹條件下，采集患者靜脈血檢測血清鈣（Ca）、鉀（K）、鈉（Na）、磷（PHOS）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）等指標水平。（3）心臟超聲：應用Philips IE33彩超測定左心室舒張末期內徑（left ventricular internal dimension diastole，LVIDd）、心臟射血分數（ejection fraction，EF）。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布以［M（P25，P75）］表示，使用Mannwhitney-U檢驗；相關分析采用pearson和spearman相關法，以浮腫指數（ECW/TBW）作為應變量，將具有統計學意義的單因素變量作為自變量進入多元線性回歸分析，以多元逐步回歸法得出結果。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 納入研究的PD患者共57例，其中男33例，女24例；年齡（52.72±11.40）歲，BMI（23.13±2.77）kg/m2；合并糖尿病者7例（12.3%），合并低蛋白血癥者20例（35.1%），合并糖尿病及低蛋白血癥者2例（3.5%）。

2.2 浮腫指數及達標情況 57例PD患者，浮腫指數（0.3973±0.0111），浮腫指數達標情況為達標40例（70.2%），不達標17例（29.8%）。其中，無合并糖尿病和低蛋白血癥患者浮腫指數達標26例（81.3%），不達標6例（18.7%）；合并糖尿病或低蛋白血癥患者達標13例（56.5%），不達標10例（43.5%）；合并糖尿病和低蛋白血癥患者達標1例（50%），不達標1例（50%）。

2.3 PD患者的ECW/TBW與臨床指標的相關性分析 PD患者的ECW/TBW與血清鈉水平呈正相關（r=0.238，P＜0.01），與LVIDd呈 正 相 關（r=0.375，P＜0.01），與Alb水平呈負相關（r=-0.518，P＜0.01），與血Hb水平呈負相關（r=-0.195，P＜0.05），與血清鉀水平呈負相關（r=-0.279，P＜0.05），與血SCr水平呈負相關（r=-0.292，P＜0.05），與年齡、BMI、EF、LTI以及血Ca、PHOS、BUN、PA等其他指標無相關性（P＞0.05）。以單因素分析中有相關性的各個變量作為自變量，ECW/TBW作為應變量，進行多元逐步回歸法分析，結果顯示與ECW/TBW相關的因素依次為Alb（β=-0.450，P＜0.01）、LVIDd（β=0.280，P＜0.01）和Hb（β=-0.224，P＜0.05），是PD患者浮腫指數的獨立影響因素（R2=0.553）。

2.4 顯性水腫組與無顯性水腫組PD患者的臨床資料比較 顯性水腫組的EF、Hb水平明顯低于無顯性水腫組，ECW/TBW高于無顯性水腫組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，顯性水腫組中ECW/TBW達標16例（57.1%）、不達標12例（42.9%），非顯性水腫組中ECW/TBW達標24例（82.8%）、不達標5例（17.2%）。

表1 顯性水腫組與無顯性水腫組PD患者的臨床資料比較

2.5 ECW/TBW診斷容量超負荷的ROC曲線分析 以顯性水腫為患者容量超負荷的臨床診斷標準，ROC曲線分析ECW/TBW曲線下面積為0.693（P＜0.05）。

圖1 ECW/TBW診斷容量超負荷的ROC曲線

3 討論

透析患者長期處于容量超負荷狀態可導致充血性心力衰竭、高血壓、動脈硬化等一系列心血管疾病，引發透析患者高病死率，而腹透患者的心血管疾病發病率較血透患者更高［5-6］。因此，評價PD患者的容量負荷在臨床診斷和治療中具有重要意義，目前常用的是臨床評估法，但因為只有組織間隙液體增加大于正常值的30%時臨床才能觀察到顯性水腫，且難以量化，故很難準確反映循環中的容量負荷。以超聲測量患者下腔靜脈的直徑可用于評估血管內容量負荷，但不能評估組織間的液體容量［7］，而且患者個體的下腔靜脈差異較大，超聲測量者主觀性較強，若患者存在心臟舒張功能障礙或右心功能衰竭也會導致測量誤差。腦利鈉肽（BNP）和前體腦利鈉肽（NT-proBNP）等生物標志物也可反映患者容量負荷的變化，但其準確性容易受患者心血管疾病的影響。最直接、準確的方法是同位素測定法，但該方法的使用僅限于研究環境［5］。近年來，多頻生物電阻抗法多次出現在觀察PD患者容量超負荷的研究中，與不同儀器之間所測得的TBW、ECW絕對值雖存在差異，但是ECW/TBW比值具有良好的一致性，可以作為評價患者容量負荷水平的參考標準［8-9］。

該研究57例PD患者，浮腫指數未達標比例為29.8%，其中合并糖尿病或低蛋白血癥患者浮腫指數未達標比例為43.5%。對糖尿病PD患者而言，其容量超負荷問題更為嚴重，可能與患者多年養成的不良飲食習慣有關，同時腹膜透析液葡萄糖吸收會導致患者血糖升高，更容易引起口渴，進而引起患者液體攝入量的增加［10］。PD患者由于腹透液中蛋白質的流失，常合并低蛋白血癥，血清Alb是評價ESRD患者營養狀況的重要指標，也代表著人體內蛋白質能量代謝水平，同時影響容量狀態［11］。因此，對于合并糖尿病或低蛋白血癥患者在臨床治療中更應關注其容量負荷指標。

ECW/TBW與患者臨床指標的相關性分析結果顯示，血清Alb、Hb和LVIDd是PD患者浮腫指數的獨立影響因素，而且顯性水腫組的EF、Hb較無顯性水腫組更低，浮腫指數更高，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。血清Alb是影響透析患者預后的重要危險因素之一，而且與心血管并發癥及死亡率關系密切，容量超負荷的PD患者其蛋白質能量消耗患病率升高，易導致低蛋白血癥［12］。低蛋白血癥同樣可導致PD患者體內膠體滲透壓下降致使水潴留，引起體內容量負荷增加。既往研究已證實，透析患者水負荷增加引起的高血容量及容量依賴性高血壓是影響患者心臟結構和功能的重要因素，最終增加心血管并發癥［13］。該研究發現，PD患者的Hb與浮腫指數呈負相關，也有研究表明并發貧血的PD患者5年生存率明顯降低［14］，可能與低血紅蛋白引起心率增快、每搏輸出量增加，同時因周圍組織缺氧引起血管擴張增加循環血量，加重心臟負荷，導致心臟氧供不足，最后引起心肌細胞增生、肥大，細胞周圍出現大量間質細胞浸潤和纖維細胞增生［11］，加重了心血管疾病發生率。而本研究中浮腫指數與患者容量負荷、營養狀態及心臟功能/器質性改變存在高度相關性，提示浮腫指數對PD患者容量超負荷所導致的心力衰竭和心臟器質性改變具有較好的預警作用。

在定性診斷方面，非顯性水腫組仍有17.2%的患者浮腫指數未達標，通過繪制ROC曲線分析，浮腫指數曲線下面積為0.693，提示其對診斷早期容量超負荷具有一定敏感性，在臨床應用中尤其對合并低蛋白血癥或糖尿病的PD患者可發揮早發現、早干預的作用，進而降低PD患者心血管事件的發生率，延長PD患者生存時間。

由于本研究為橫斷面研究，尚不能證明容量超負荷與患者低白蛋白血癥、心臟功能減退、LVIDd增大以及貧血之間的因果關系，今后還需進行前瞻性研究來驗證研究結果。另外，受樣本量及檢查手段的限制，未來還需進行更大樣本、更多容量負荷評估手段的對照研究，進一步證明多頻生物電阻抗法測定的浮腫指數對PD患者容量負荷評估的準確性與敏感性。