經皮微創鄰椎聯合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折的優勢研究

謝旭垣 　許俊宇

【摘要】 目的：比較經皮微創鄰椎聯合傷椎置釘與跨傷椎置釘內固定治療胸腰椎骨折的效果，研究傷椎置釘的優勢。方法：選取2016年1月-2019年2月肇慶市第一人民醫院收治的80例胸腰椎骨折患者作為研究對象，按隨機數字表法分A組與B組，每組40例。A組接受經皮微創鄰椎聯合傷椎置釘內固定治療，B組接受經皮微創跨傷椎置釘內固定治療。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間，傷椎椎體前緣高度比，矢狀面后凸Cobb角，Oswestry功能障礙指數（ODI）評分，圍手術期與隨訪期并發癥發生情況。結果：兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組傷椎椎體前緣高度比、矢狀面后凸Cobb角、ODI評分時間、組間及交互效應，差異均有統計學意義（P<0.05）。A組術后1年傷椎椎體前緣高度比高于B組，椎體前緣高度比丟失、ODI評分均低于B組，矢狀面后凸Cobb角、Cobb角矯正丟失均小于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：經皮微創鄰椎聯合傷椎置釘內固定治療胸腰椎骨折具有更低的椎體前緣高度比丟失、矢狀面后凸Cobb角矯正丟失，且不增加并發癥風險。

【關鍵詞】 胸腰椎骨折 經皮微創椎弓根螺釘內固定 傷椎置釘 跨傷椎置釘

Study on Advantages of Minimally Invasive Percutaneous Adjacent Vertebrae Combined with Injured Vertebrae Screw Placement in the Treatment of Thoracolumbar Fractures/XIE Xuyuan， XU Junyu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 00-009

[Abstract] Objective： To compare the effect of minimally invasive percutaneous adjacent vertebrae combined with injured vertebrae and trans injured vertebrae screw placement in the treatment of thoracolumbar fractures， and to study the advantage of screw fixation. Method： A total of 80 patients with thoracolumbar fractures admitted to the First People’s Hospital of Zhaoqing from January 2016 to February 2019 were selected as objects and randomly divided into group A and group B， 40 cases in each group. Group A was given minimally invasive percutaneous adjacent vertebrae combined with injured vertebrae screw placement， group B was given minimally invasive percutaneous transpedicular screw fixation. The operative time， intraoperative blood loss， hospital stay， anterior vertebral body height ratio， sagittal lordosis Cobb angle， Oswestry dysfunction index （ODI） score and incidence of complications perioperative and follow-up of two groups were compared. Result： There were no significant differences in operation time， blood loss and hospital stay between two groups （P>0.05）. There were significant differences in the height ratio of anterior edge of injured vertebral body， Cobb angle of sagittal kyphosis and ODI scores between two groups at time， inter group and interaction effects between groups （P<0.05）. At 1 year after operation， the anterior edge height ratio of injured vertebrae in group A was higher than that in group B， the loss of anterior vertebral height ratio and ODI score were lower than those in group B， the sagittal kyphosis Cobb angle and the correction loss of Cobb angle were less than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Minimally invasive percutaneous adjacent vertebrae combined with injured vertebrae screw placement for thoracolumbar fractures has lower loss of anterior edge height ratio， loss of sagittal kyphosis and Cobb angle correction and without increased risk of complications.

[Key words] Thoracolumbar fractures Minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation Injured vertebra screw placement Trans injured vertebrae screw placement

First-author’s address： The First People’s Hospital of Zhaoqing， Guangdong Province， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.002

胸腰椎骨折是相對常見的脊柱骨折類型，約占脊柱骨折的1/2[1]。胸腰椎骨折不僅可導致局部劇烈疼痛，合并神經功能受損患者可出現明顯的雙下肢感覺障礙、運動障礙、大小便功能障礙，而臟器受損患者則可出現腹痛、意識障礙甚至休克等癥狀[2]。及時有效地恢復脊柱序列與穩定性，保留或恢復神經功能，避免不必要的或新的損傷是胸腰椎骨折的治療宗旨。微創經皮跨傷椎置釘內固定具有出血少、創傷小、手術操作簡單等特點，通過體外復位后經椎弓根固定傷椎上下椎體，不僅可恢復脊柱序列與穩定性，保留術后脊柱活動度，減輕疼痛，可減少傷椎受力，從而為傷椎進一步恢復提供保護。但有試驗證實，跨傷椎置釘內固定存在內固定失敗、傷椎矯正丟失等缺點，遠期獲益欠佳[3]。有研究證實鄰椎聯合傷椎置釘內固定可明顯改善跨傷椎置釘內固定的不足，經傷椎置釘可將抗屈力、抗扭轉力、軸向承載力分別提升49%、40%、150%，更利于維持傷椎穩定性及促進骨折愈合，但多為回顧性分析[4]。本研究擬對兩種術式在胸腰椎骨折中的臨床應用價值進行分析，研究微創鄰椎聯合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折的優勢，從而為胸腰椎骨折的外科手術治療提供試驗依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2019年2月肇慶市第一人民醫院收治的80例胸腰椎骨折患者作為研究對象。（1）納入標準：①經影像學確診為胸腰椎骨折，美國脊髓損傷協會（ASIA）損傷分級E級;②為單節段AO分型A1-2無脊髓損傷型胸腰椎骨折;③年齡18～65周歲。（2）排除標準：①病理性胸腰椎骨折或陳舊性胸腰椎骨折;②椎弓根畸形;③合并危及生命的復合傷;④椎管受累;⑤合并神經損傷需接受椎管減壓。按隨機數字表法分A組與B組，每組40例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者應用脊柱后路內固定系統開展經皮鄰椎聯合傷椎置釘或跨傷椎置釘內固定治療。A組接受經皮鄰椎聯合傷椎置釘治療，患者入院后常規鎮痛并完善影像學檢查，全麻后俯臥位，C臂機定位傷椎椎體及傷椎相鄰上下椎體并標記，C臂機引導下將定位針刺入椎弓根后拔出內芯，置入導絲，而后以導絲為中心行1.5 cm縱向切口，套管逐級擴張后沿導絲擴大骨性通道;依次于傷椎相鄰上下正常椎體、傷椎椎體椎弓根處分別置入2枚椎弓根釘，而后依據傷椎節段的正常生理曲度安裝適宜的連接棒，撐開相鄰椎體及傷椎間的椎弓根以恢復椎體高度，C臂機確認復位效果滿意后鎖緊螺母，止血后逐層縫合切口。B組接受經皮跨傷椎置釘內固定治療，置釘時僅在傷椎相鄰上下椎體分別置入2枚椎弓根釘，其余術前準備、麻醉方式、術中操作等均參照A組。兩組術后均予以止痛對癥處理;術后3 d開始腰背肌功能鍛煉，術后5 d在外固定支具輔助下下床活動，術后8 d拆線;術后半年按3個月/次頻率門診隨訪，隨訪以影像學檢查為主。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術時間、術中出血量及住院時間。（2）分別于術前、術后1周、術后1年時接受正位、側位X線片檢查，測量傷椎前緣高度、傷椎頭側正常椎體前緣高度、傷椎尾側正常椎體前緣高度及矢狀面后凸Cobb角，計算傷椎前緣高度比[（2×傷椎前緣高度）/（傷椎頭側正常椎體前緣高度+傷椎尾側正常椎體前緣高度）]。（3）分別于術前、術后1周、術后1年開展Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分，ODI包括疼痛、生活自理能力等10個項目，單個項目評分為0～5分，各項目累積分值/50×100%則為最終ODI分值。（4）統計兩組并發癥發生情況，并發癥主要包括過敏反應、免疫反應、排斥反應、局部感染、皮下血腫及釘棒斷裂、松動或彎曲。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組，男22例，女18例;年齡18～65歲，平均（46.14±12.85）歲;骨折原因：車禍傷16例，跌墜傷24例;損傷節段：T11節段1例，T12節段9例，L1節段23例，L2節段7例。B組，男27例，女13例;年齡18～65歲，平均（46.96±13.01）歲;骨折原因：車禍傷19例，跌墜傷21例;損傷節段：T11節段3例，T12節段10例，L1節段19例，L2節段8例。兩組性別、年齡、骨折原因、損傷節段比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 兩組均順利完成手術及術后隨訪，術中均未發生血管損傷、脊髓馬尾神經損傷等并發癥，無圍術期死亡患者。兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組不同時間傷椎椎體前緣高度比較 兩組傷椎椎體前緣高度比時間、組間及交互效應，差異均有統計學意義（F=32.441、20.372、23.667，P<0.05）;A組術后1年傷椎椎體前緣高度比高于B組，椎體前緣高度比丟失低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2，典型病例見圖1、2。

2.4 兩組不同時間矢狀面后凸Cobb角比較 兩組矢狀面后凸Cobb角時間、組間及交互效應，差異均有統計學意義（F=40.367、21.267、27.446，P<0.05）;A組術后1年矢狀面后凸Cobb角、Cobb角矯正丟失均小于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不同時間Oswestry功能障礙評分比

較 兩組ODI評分時間、組間及交互效應，差異均有統計學意義（F=43.876、7.442、8.013，P<0.05）;A組術后1年ODI評分低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發癥發生情況比較 截止術后1年隨訪時，兩種均未見過敏反應、免疫反應及排斥反應，未見釘棒斷裂、松動或彎曲;A組1例局部感染且為淺表感染、2例皮下血腫，不良反應發生率為7.5%（3/40）;B組，1例局部感染且為淺表感染，1例皮下血腫，不良反應發生率為5.0%（2/40）;兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

傳統胸腰椎后路切開復位創傷大、術中出血多，極易造成椎旁肌失神經支配萎縮及缺血性萎縮，術后易遺留背部僵硬、慢性疼痛等并發癥[5]。經皮置釘則是骨科微創術式，術中無須剝離椎旁肌，不干擾脊柱后方結構，組織牽拉輕，并具有手術創口小、出血少等優點，在胸腰椎骨折的臨床治療上發揮著舉足輕重的作用[6]。經皮跨傷椎置釘內固定術后，傷椎椎體高度雖得到恢復，但傷椎前柱、中柱缺乏固定，復位后傷椎椎體可產生蛋殼效應，在遠期預后上存在局限，易出現傷椎復位高度丟失、后凸畸形、骨性不愈合等并發癥，甚至累及椎管內脊髓而導致神經損傷[7]。近年來陸續有研究報道經傷椎置釘內固定治療或可在一定程度上改善跨傷椎置釘內固定的局限性，但也存在出血量增加、手術時間延長及醫生放射量增加等缺點，兩種術式的臨床治療效果仍需大量循證醫學證據補充[8-11]。本研究顯示，兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。這與魏傳付等[12]的報道結論存在差異，其報道經皮鄰椎聯合傷椎置釘內固定與經皮跨傷椎置釘內固定在住院時間上雖差異無統計學意義，但前者具更長的手術時間及術中出血量。許勇等[13]則報道，經皮跨傷椎置釘內固定具更短的手術時間、更少的術中出血量與更長的臥床時間。分析造成研究結論出現差異的原因，手術時間很大程度上與術者手術經驗、操作技能等有關;而椎弓根本身引起的出血并不多，因此傷椎置釘不會明顯增加術中出血。但考慮本研究與上述兩位學者的研究在樣本數量上均存在一定局限性，兩種術式對手術時間及術中出血量的影響仍值得探究。

本研究結果顯示，兩組矢狀面后凸Cobb角時間、組間及交互效應，差異均有統計學意義（F=40.367、21.267、27.446，P<0.05）;A組術后1年矢狀面后凸Cobb角、Cobb角矯正丟失均小于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示傷椎置入內固定不能完全避免術后傷椎椎體前緣高度比的丟失，分析可能與骨折未完全愈合有關，但較跨傷椎置釘內固定，其丟失程度更小，這與尹永輝等[14]的報道結論相符。究其原因，傷椎置釘內固定治療可直接以傷椎為支點壓縮后柱，前柱延長，后柱縮短，更符合復位機制;同時可維持傷椎椎弓根與關節突、橫突的連續性，傷椎椎體、椎弓根釘、椎弓根可同時承擔應力從而改善固定及復位效果[15-16]。而跨傷椎置釘內固定系統主要集中在螺釘根部上下方，缺乏有效的前方支撐，一旦前中柱穩定性不能恢復或重建，內固定物極易發生疲勞斷裂，最終導致矯正度丟失[17]。矢狀面后凸Cobb角則是評價脊柱穩定性的重要影像學指標，Cobb角過大則意味著脊柱穩定性欠佳，易造成長期局部疼痛[18]。兩種術式均可取得良好的后凸矯形及骨折復位能力，但經皮鄰椎聯合傷椎置釘內固定遠期矯正度丟失更小，提示該術式可獲得更好的遠期穩定性[19]。在ODI評分上也呈現相同趨勢。本研究結果顯示，兩組不同時間、組間及交互效應ODI評分比較，差異均有統計學意義（F=43.876、7.442、8.013，P<0.05）;A組術后1年ODI評分低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示A組術后遠期功能改善效果更佳，這也進一步印證了上述研究結論，A組患者的功能改善效果與其更低的傷椎前緣椎體高度比丟失、Cobb角矯正度丟失有關。分析經皮鄰椎聯合傷椎置釘的優勢，其一，傷椎置釘后形成的三維支撐結構可明顯縮短力矩，從而增加生物力學強度，避免平行四邊形效應及懸掛效應，可獲得更佳的內固定穩定性;其二，傷椎置釘也是撐開復位的支點，因此可防止傷椎后凸畸形;其三，傷椎置釘可增強內固定系統的側向穩定性，減少釘-骨界面的微動效應，從而防止移位、退釘發生[20]。本研究結果顯示，截止術后1年隨訪時，兩種均未見過敏反應、免疫反應及排斥反應，未見釘棒斷裂、松動或彎曲;A組1例局部感染且為淺表感染、2例皮下血腫，并發癥發生率為7.5%（3/40）;B組，1例局部感染且為淺表感染，1例皮下血腫，并發癥發生率為5.0%（2/40）;兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示經皮鄰椎聯合傷椎置釘內固定不增加并發癥風險，而兩種術式對患者遠期并發癥的影響仍有待持續隨訪驗證。

綜上所述，經皮微創鄰椎聯合傷椎置釘內固定治療胸腰椎骨折不增加手術時間、術中出血量、住院時間，其術后近期獲益與經皮微創跨傷椎置釘內固定治療相當，但前者具有更低的椎體前緣高度比丟失、矢狀面后凸Cobb角矯正丟失，遠期功能獲益更顯著，且不增加并發癥風險。

參考文獻

[1]徐榮明，呂亮.胸腰椎骨折診治的熱點問題[J].中華創傷雜志，2019，35（1）：2-5.

[2]耿明皓，孫建華，李晶，等.胸腰椎骨折復位內固定術后傷椎發生骨缺損的相關危險因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2020，30（5）：410-416.

[3] ZHAO QINPENG，ZHANG HAIPING，HAO DINGJUN，et al.

Complications of percutaneous pedicle screw fixation in treating thoracolumbar and lumbar fracture[J/OL].Medicine，2018，97（29）：e11560-e11565.

[4]鄭鐵鋼，劉寶平，蔣帥，等.經傷椎椎弓根植骨置釘后路內固定治療老年胸腰椎骨折患者的療效及安全性[J].中華老年醫學雜志，2019，38（4）：435-438.

[5]福嘉欣.經肌間隙入路結合傷椎置釘短節段內固定與傳統AF釘棒系統治療胸腰段骨折的早期療效比較研究[D].天津：天津醫科大學，2018.

[6]邵拓，胡宇航，張軒碩，等.單節段與短節段椎弓根釘棒固定手術治療單節段胸腰段椎體爆裂性骨折療效的Meta分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2019，29（4）：310-318.

[7]王志坤，謝文偉，李再學，等.后路短節段固定傷椎置釘與不置釘治療輕中度胸腰椎爆裂性骨折的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2019，29（9）：53-59.

[8]羅狄鑫，金勛杰，徐汪洋，等.胸腰椎骨折患者經傷椎置釘與跨節段椎弓根螺釘內固定治療的臨床效果比較[J].中國矯形外科雜志，2017，25（14）：1320-1323.

[9]林松，吳強，苗吉顯，等.胸腰段骨折相鄰傷椎微創置釘適應證選擇與療效分析[J].中國臨床新醫學，2019，12（2）：194-197.

[10]鮑海星，徐宏光.椎旁肌間隙入路并傷椎單側置釘治療不穩定型胸腰椎骨折[J].頸腰痛雜志，2016，37（4）：339-341.

[11]鎮萬新，高國勇，王巨，等.微創經皮椎弓根內固定術治療胸腰椎骨折[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（7）：638-641.

[12]魏傳付，李念虎，張文煥，等.經皮經傷椎與跨傷椎椎弓根置釘內固定治療單節段胸腰椎骨折臨床效果比較[J].山東醫藥，2019，59（19）：67-70.

[13]許勇，官眾，李永霞，等.經傷椎和跨傷椎置釘內固定治療胸腰椎骨折的早中期效果分析[J].中國組織工程研究，2020，24（12）：1823-1828.

[14]尹永輝，金軍偉，趙剛.經傷椎與跨傷椎置釘內固定治療胸腰椎骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2020，35（3）：46-48.

[15]覃浩然，饒遠森，盧明毅，等.經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎跳躍式骨折的臨床療效[J].實用醫學雜志，2019，35（8）：1304-1309.

[16]王雷，金新蒙，呂楓，等.后路短節段椎弓根螺釘固定聯合椎體成形術或傷椎置釘治療胸腰椎骨質疏松性骨折的療效比較[J].中華創傷雜志，2018，34（5）：403-409.

[17]沈昆，王守國，費昊東，等.傷椎置釘治療單節段胸腰段椎體骨折的臨床療效[J].中國矯形外科雜志，2017，25（22）：2106-2108.

[18]徐正寬，陳剛，李方財，等.經皮傷椎椎弓根置釘糾正胸腰段骨折后凸成角的療效[J].中華創傷雜志，2017，33（3）：235-240.

[19]趙繼榮，王興盛，鄧強，等.微創經皮椎弓根螺釘聯合經傷椎植骨固定治療胸腰椎骨折42例[J].中國微創外科雜志，2017，17（12）：1112-1116.

[20] LI K，ZHANG W，LIU D，et al.Pedicle screw fixation combined with intermediate screw at the fracture level for treatment of thoracolumbar fractures：A meta-analysis[J/OL].Medicine，2016，95（33）：e4574-e4580.

（收稿日期：2021-08-02）

①廣東省肇慶市第一人民醫院 廣東 肇慶 526000

通信作者：謝旭垣