無創高頻振蕩通氣在先天性膈疝患兒術后撤機中的應用

蔣文星　楊柳青　郭之強　萬玲玲　李琳　徐惠芳

【摘要】 目的：淺析無創高頻振蕩通氣在先天性膈疝患兒術后撤機中的應用價值。方法：選取2017年7月-2021年7月江西省兒童醫院收治的新生兒先天性膈疝患兒50例為研究對象，按照摸球法將患兒分為對照組和觀察組，各25例。兩組患兒均進行常規治療，在此基礎上，對照組術后拔除氣管插管后采用高流量鼻導管通氣，觀察組術后拔除氣管插管后采用無創高頻振蕩通氣。分析兩組患兒血氣指標（PaCO2、PaO2/FiO2）、各項臨床指標、術后并發癥、撤機成功率。結果：觀察組無創呼吸支持后1、12、24 h的PaCO2均低于對照組，PaO2/FiO2均高于對照組（P<0.05）。觀察組有創通氣時間、呼吸機維持時間、吸氧時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為8.00%，雖低于對照組的24.00%，但差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患兒的撤機成功率為96.00%，高于對照組的68.00%（P<0.05）。結論：無創高頻振蕩通氣的應用對于先天性膈疝患兒術后呼吸機撤機具有顯著作用，對患兒的血氣指標具有改善作用，同時可以縮短患兒的住院時間，促進患兒康復，提高預后，值得推廣。

【關鍵詞】 無創高頻振蕩通氣 先天性膈疝 撤機

Application of Noninvasive High-frequency Oscillation Ventilation in Children with Congenital Diaphragmatic Hernia/JIANG Wenxing， YANG Liuqing， GUO Zhiqiang， WAN Lingling， LI Lin， XU Huifang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-065

[Abstract] Objective： To analyze the application value of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation in postoperative evacuation of children with congenital diaphragmatic hernia. Method： A total of 50 cases of congenital diaphragmatic hernia neonates admitted to Jiangxi Children’s Hospital from July 2017 to July 2021 were selected as the research objects， the children were divided into control group and observation group according to the ball-touching method， 25 cases in each group. Both groups received conventional treatment， on this basis， the control group was ventilated with high flow nasal catheter after extubation of endotracheal intubation， and the observation group was ventilated with noninvasive high-frequency oscillation after extubation of endotracheal intubation. The blood gas indexes （PaCO2， PaO2/FiO2）， clinical indexes， postoperative complications and success rate of weaning were analyzed. Result： PaCO2 of the observation group were lower than those of the control group at 1， 12 and 24 h after noninvasive respiratory support， and PaO2/FiO2 were higher than those of the control group （P<0.05）. The invasive ventilation time， ventilator maintenance time， oxygen inhalation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 8.00%， which was lower than 24.00% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The success rate of weaning in the observation group was 96.00%， which was higher than 68.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation has a significant effect on the ventilator withdrawal of children with congenital diaphragmatic hernia after operation， and can improve the blood gas index of children， at the same time， it can shorten the hospital stay of children， promote the rehabilitation of children and improve the prognosis， it is worth popularizing.

[Key words] Noninvasive high-frequency oscillatory ventilation Congenital diaphragmatic hernia Ventilator

First-author’s address： Jiangxi Children’s Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.016

小兒先天性膈疝是由于早期胚胎發育異常，致使患兒膈肌缺損，腹腔臟器疝入胸腔、肺發育不良[1-2]。膈疝可對患兒的心肺功能、全身造成不同程度的影響，具有高發病率、高死亡率的特點[3-4]。根據報道顯示，先天性膈疝在新生兒中的發病率約1/3 300，是危及患兒先天性畸形疾病之一，患兒會因肺血管阻力增加、致使肺動脈壓增高，含氧較低的血流會通過動脈導管、卵圓孔右向左分流，發生嚴重性低氧血癥，致使患兒死亡[5-6]。患兒在術后，由于呼吸功能較差，需要進行有創呼吸機輔助通氣，但是由于部分患兒面臨撤機困難或撤機失敗，重置插管等問題，因此患兒在術后撤機前需要進行無創通氣過渡。無創高頻振蕩通氣是臨床中一種新型的無創通氣方式，可以有效減少容量傷、氣壓傷，從而迅速改善氧合，對二氧化碳具有去除的作用[7-8]。鑒于此，本研究以江西省兒童醫院收治的50例先天性膈疝患兒為研究對象，將其均分為兩組，分別在術后拔除氣管插管后采用高流量鼻導管通氣、無創高頻振蕩通氣輔助通氣，重在分析無創高頻振動通氣的臨床應用價值，以望取得較好的研究成果，為后期臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2021年7月本院收治的新生兒先天性膈疝患兒50例為研究對象。（1）納入標準：①經臨床診斷為先天性膈疝的新生兒;②膈疝修補術在本院新生兒外科完成;③術后經有創呼吸機輔助通氣，患兒經過治療后各參數下降，達到氣管插管拔除標準。（2）排除標準：①膈疝復發術后;②伴嚴重缺氧缺血性腦病;③伴其他重要臟器發育畸形;④臨床資料殘缺。按照摸球法將患兒分為對照組和觀察組，各25例。患兒家屬知曉本次研究內容、目的，簽署知情同意書，該研究已經倫理委員會批準。

1.2 方法 依據兩組患兒病情，給予抗感染、鎮靜、呼吸支持等對應治療，嚴密監測患兒各項指征變化，并詳細記錄。入組患兒均在膈疝修補術后攜帶氣管插管有創呼吸機輔助通氣在新生兒重癥監護病房治療，并依據病情給予抗感染、鎮靜、營養支持等治療，必要時，可采取多巴胺、西地那非等相關治療。拔除氣管插管、撤除有創呼吸機輔助通氣改無創呼吸機輔助通氣指征：無嚴重并發癥，無明顯吸氣性三凹征，血流動力學穩定，吸入氧濃度≤0.4，平均氣道壓≤8 cmH2O，經皮血氧飽和度≥90%。

1.2.1 對照組 在術后拔除氣管插管后采用無創高流量鼻導管通氣：流速為2～6 L/min，吸入氧濃度≤0.6，給予經鼻高流量無創呼吸支持。撤除無創高流量鼻導管通氣標準：經皮血氧飽和度≥90%，吸入氧濃度≤0.3，流速<2 L/min，無明顯呼吸困難。撤除無創高流量鼻導管通氣后，改為低流量鼻導管通氣治療。

1.2.2 觀察組 在術后拔除氣管插管后采用無創高頻振蕩通氣。采用高頻振蕩呼吸機無創通氣模式進行治療，呼吸參數設置為：平均氣道壓力8～10 cmH2O，振幅25～30 cmH2O，振蕩頻率9～15 Hz，吸入氧濃度≤0.6。對于體重較大的新生兒可設置略低頻率，將振幅調至合適的胸壁振動。撤除無創高頻振蕩通氣標準：患兒經皮血氧飽和度≥90%，吸入氧濃度≤0.3，無明顯呼吸困難。在撤除無創高頻振蕩通氣后改為低流量鼻導管通氣治療。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察兩組患兒各個節點的血氣指標變化情況。包含使用無創呼吸支持后1、12、24 h的動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）。（2）觀察兩組患兒各項臨床指標。包含拔管前有創通氣治療時間、呼吸機維持時間、吸氧時間、住院時間。（3）觀察兩組患兒術后并發癥。包含脫機困難、腹脹性水腫、氣胸、肺部感染[9]。（4）觀察兩組患兒的撤機成功率。撤機失敗定義，情況一：兩組患兒在無創呼吸機輔助通氣下，觀察病情及監測血氣，如果出現不能維持正常的經皮血氧飽和度及二氧化碳分壓，或出現明顯的呼吸困難或嚴重的血流動力學異常，或出現嚴重的并發癥，則中止該無創通氣模式，必要時再次予氣管插管有創呼吸機輔助通氣。情況二：患兒在撤離無創呼吸機48 h內未出現再次需要呼吸機輔助通氣，生命體征穩定，則為撤機成功，反之，則撤機失敗。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男15例，女10例;年齡2 h～29 d，平均（14.03±0.35）d;出生5 min Apgar評分（8.90±0.32）分;其中左側膈疝17例，右側8例。觀察組男14例，女11例;年齡2 h～

29 d，平均（14.12±0.42）d;出生5 min Apgar評分（8.93±0.35）分;其中左側膈疝15例，右側10例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血氣指標變化情況比較 觀察組無創呼吸支持后1、12、24 h的PaCO2均低于對照組，PaO2/FiO2均高于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組各項臨床指標比較 觀察組有創通氣時間、呼吸機維持時間、吸氧時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（字2=1.339，P=0.247），見表3。

2.5 兩組撤機成功率比較 對照組患兒撤機成功17例（68.00%），失敗8例（32.00%），觀察組患兒成功24例（96.00%），失敗1例（4.00%），觀察組患兒的撤機成功率高于對照組（字2=4.878，P=0.027）。

3 討論

先天性膈疝是指單側或雙側膈肌發育缺損，導致腹腔內臟器疝入胸腔的先天性缺損[10]。具有高死亡率，其中由于先天性膈疝，致使肺發育不良、肺動脈高壓等，是導致患兒死亡的主要原因之一[11-12]。目前臨床治療多采用手術療法，但患兒進行膈疝修補術后，需要對患兒給予持續性呼吸機輔助通氣，初期患兒的呼吸循環功能不穩定，因此多為有創呼吸機進行輔助通氣，待患兒的呼吸功能穩定后，依據患兒各項血氣指標變化情況進行呼吸機參數調整，直至呼吸機成功撤離[13-14]。由于患兒萎縮的肺組織無法快速復張，細支氣管的數量無法增加，致使患兒術后呼吸功能較差，因此肺泡總量仍然不能完全和正常患兒一樣，致使出現術后撤機困難，甚至失敗的問題。針對此現象，患兒在撤機前需要進行無創通氣過渡，從而確保撤機成功率。目前臨床上無創撤機的方式呈現多樣化，其中以無創高頻振動通氣的應用較為廣泛[15-16]。

呼吸機的應用是為了有效避免過度膨脹、膨脹不良等，致使患兒病情呈現持續性發展，為了維持患兒擁有足夠的通氣量，確保PaCO2、PaO2/FiO2在正常值內，多采用高峰壓，極易引起患兒健側發生張力性氣胸。高頻通氣是機械通氣的一種形式，是以小潮氣量，高頻率的方式進行通氣，可以減少氣道壓的波動。本研究中觀察組患兒采用無創高頻振蕩通氣取得顯著效果。高頻振蕩通氣，是通過高于人體生理呼吸頻率的振蕩，在患兒肺內形成正負雙向壓力變化的一種高頻通氣法[17-18]。其優勢在于，可以在較高的肺泡壓力內維持足夠的換氣、氧合作用，可以通過調節平均氣道壓、吸入氧濃度提高氧合;可以通過氣道壓的調節，增加肺泡的充氣數目，促進氧合作用，并對通氣情況進行有效改善;因能募集更多的肺泡，使其處于均勻充氣、合適容量的狀態，因而減少了并發癥的發生，如肺部疾病[19-20]。本研究結果顯示，觀察組患兒的PaCO2均低于對照組，PaO2/FiO2均高于對照組（P<0.05）;觀察組患兒各項臨床指標均優于對照組（P<0.05）;對照組患兒術后并發癥發生率為24.00%，觀察組為8.00%，與對照組患兒并發癥發生情況相比，觀察組發生率較低，但兩組間差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患兒撤機成功率為96.00%高于對照組68.00%（P<0.05）。新生兒先天性膈疝肺發育不全的程度會對患兒膈疝的病程造成影響，嚴重者影響其氧合功能，本研究中觀察組患兒的PaO2/FiO2明顯較優，可見無創高頻振動通氣的效果顯著，使用此方法進行輔助通氣，其目標在于以最低的平均氣道壓，最小發生氣胸的危險，從而改善氧交換，促進患兒預后。

本研究由于研究時間、納入、排除標準等條件限制，未能進行樣本擴大研究，由于研究樣本量有限，也許研究結果存在主觀偏倚性，建議后期臨床擴大樣本量、時間限制，從而獲得較為全面的研究成果。

綜上所述，無創高頻振動通氣的應用對于先天性膈疝患兒具有顯著作用，可以有效改善患兒的血氣指標、臨床指標，縮短患兒住院時間，同時確保了患兒術后撤機成功率，且術后并發癥的發生率較低，值得后期臨床推廣和應用。

參考文獻

[1]王偉鵬，謝偉，劉全華，等.先天性膈疝術后肺功能轉歸的臨床研究[J].中華小兒外科雜志，2020，41（1）：29-33.

[2]陳棟，胡元軍，武玉睿，等.先天性膈疝患兒死亡危險因素分析[J].浙江大學學報（醫學版），2019，48（1）：83-88.

[3]張麗芬，丁志蘭.先天性膈疝25例患兒圍手術期護理[J].中國藥物與臨床，2019，19（15）：2686-2687.

[4]周曉波，劉佳，趙成鵬，等.胸腔鏡膈疝修補術和傳統開放性手術在新生兒先天性膈疝中的對比研究[J].中國現代醫學雜志，2017，27（16）：117-121.

[5]朱靈嬌，應燕芬.新生兒先天性膈疝及肺保護性通氣策略[J].中國婦幼健康研究，2019，30（5）：608-612.

[6]王俊，潘偉華.多學科臨床診療模式架構下的先天性膈疝臨床評估與診療[J].中華小兒外科雜志，2020，41（1）：1-6.

[7] SNOEK K G，CAPOLUPO I，ROSMALEN J V，et al.Conventional Mechanical Ventilation Versus High-frequency Oscillatory Ventilation for Congenital Diaphragmatic Hernia： A Randomized Clinical Trial （The VICI-trial）[J].Annals of Surgery，2016，263（5）：119-120.

[8] FUYUKI M，USUI N，TAGUCHI T，et al.Prognosis of conventional vs. high-frequency ventilation for congenital diaphragmatic hernia： a retrospective cohort study[J].Journal of Perinatology，2020，35（12）：39-40.

[9]于菲菲，周佳.先天性膈疝修補術后并發多重感染患兒抗感染治療的藥學實踐[J].兒科藥學雜志，2019，3（8）：35-39.

[10]舒仕瑜，張智恩，陳功，等.先天性膈疝患兒手術后近期肺功能的臨床觀察[J].臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：444-450.

[11]曾祥勇，樊緯，陳快，等.先天性膈疝患兒的產前診斷，圍產期管理及規范化治療[J].江西醫藥，2019，54（9）：1037-1039，1052.

[12]馮威.先天性膈疝的診療進展[J].臨床小兒外科雜志，2018，17（8）：626-630，635.

[13]何秋明，鐘微，呂俊健，等.高頻振蕩通氣下胸腔鏡補片修補巨大先天性膈疝一例并文獻復習[J].中華小兒外科雜志，2019，40（9）：806-810.

[14] EDIPOGLU I S，CELIK F，OZDOGAN T，et al.Anesthetic management of a neonate with congenital.diaphragmatic hernia under high-frequency oscillatory ventilation[J].Clinics & Practice，2018，8（3）：19-20.

[15]王陳紅，施麗萍，馬曉路，等.無創高頻振蕩通氣模式在極低出生體重兒呼吸支持中的應用[J].中華兒科雜志，2017，55（3）：177-181.

[16]馮愛民，謝秀春，王苗，等.肺表面活性物質聯合無創高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果觀察[J].河北醫學，2019，25（3）：551-555.

[17]高萌，楊淑蘭.高頻振蕩通氣在新生兒重癥治療中的應用[J].中國現代藥物應用，2017，5（15）：106-107.

[18]嚴文康，馬海然，廖智行，等.前列地爾聯合高頻振蕩通氣治療新生兒持續肺動脈高壓療效分析[J].中國醫藥科學，2019，9（4）：27-30.

[19]劉穎，聶川，顏慧恒，等.經鼻無創高頻振蕩通氣與持續氣道正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征初始治療中的效果比較[J].廣東醫學，2020，41（3）：19-23.

[20]婁五斌，張衛星，員麗，等.無創高頻振蕩通氣和雙水平正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征中的臨床應用效果比較研究[J].中國全科醫學，2018，21（16）1983-1988.

（收稿日期：2021-09-16）

基金項目：江西省衛生計生委科技計劃項目（20195552）

①江西省兒童醫院 江西 南昌 330006

通信作者：李琳