支架輔助栓塞用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的效果及安全性

錢(qián) 華

（通江縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科，四川巴中 636700）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，是指腦內(nèi)動(dòng)脈血管壁出現(xiàn)瘤狀凸起，多見(jiàn)于血管壁高剪切應(yīng)力部位，報(bào)道指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率僅次于腦血栓及自發(fā)性腦出血[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可增加蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命，數(shù)據(jù)顯示，動(dòng)脈瘤破裂引起的出血患者約60%的預(yù)后是死亡[2]。血管腔內(nèi)介入治療為治療該病的有效手段，為在動(dòng)脈瘤內(nèi)放置彈簧圈，降低動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。然而有研究指出，放置彈簧圈治療對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較重，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故臨床對(duì)于動(dòng)脈瘤治療時(shí)彈簧圈的放置存在爭(zhēng)議[4]。近年來(lái)，支架輔助技術(shù)逐漸受到臨床的重視，利用支架對(duì)動(dòng)脈瘤的瘤頸進(jìn)行重塑，可保證彈簧圈更好地在動(dòng)脈瘤內(nèi)填充；此外支架的應(yīng)用可促進(jìn)動(dòng)脈瘤瘤頸部位內(nèi)皮細(xì)胞的大量增殖，造成動(dòng)脈瘤內(nèi)血液循環(huán)速度減慢，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。但目前支架輔助栓塞在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用尚缺乏高級(jí)循證依據(jù)，故本文將支架輔助栓塞與單純栓塞用于顱內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)比其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年1月至2021年1月通江縣中醫(yī)醫(yī)院收治的60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組30例，男性18例，女性12例，年齡42～80歲，平均年齡（60.38±2.36）歲，病程3個(gè)月～3年，平均病程（1.59±1.02）年，動(dòng)脈瘤寬度2～10mm，平均寬度（5.97±1.02）mm，病變位置：前交通14例、后交通9例、大腦前動(dòng)脈4例、其他3例，Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)1例、Ⅰ～Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)1例。對(duì)照組30例，男性19例，女性11例，年齡40～79歲，平均年齡（61.54±2.32）歲，病程4個(gè)月～3年，平均病程（1.52±1.03）年，動(dòng)脈瘤寬度1～10 mm，平均寬度（6.01±1.04）mm，病變位置：前交通15例、后交通8例、大腦前動(dòng)脈5例、其他2例；Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)2例、Ⅰ～Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)2例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。家屬均知情且簽署知情同意書(shū)。本研究獲得通江縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》[6]診斷，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②存在血管內(nèi)栓塞治療指征；③近1個(gè)月內(nèi)無(wú)其他器官出血；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞治療史；②既往接受顱腦外科手術(shù)者；③合并癡呆或癲癇者。

1.2 治療方法 觀察組：支架輔助栓塞治療。術(shù)前利用血管造影檢查明確動(dòng)脈瘤位置，術(shù)前3h給予患者阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg；）、氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75mg]。術(shù)中給予患者肝素（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153264，規(guī)格：2 mL∶12 500單位）抗凝，初始劑量為50 U/(kg·h)，后以每30min追加低分子肝素25 U/(kg·h)。全身麻醉完全后，用Seldiinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，植入6 F鞘管（美國(guó)強(qiáng)生，型號(hào)：6F-11CM402-606X），經(jīng)血管造影定位頸動(dòng)脈瘤，以Echelon-10微導(dǎo)管（美國(guó)雅培，型號(hào)：Rebar-18Echelon-10）超選進(jìn)動(dòng)脈瘤，將3D彈簧圈（2 mm×4 cm），填入動(dòng)脈瘤，導(dǎo)入SolitareAB支架（4 mm×15 cm），調(diào)整支架位置，C型臂X線機(jī)（美諾瓦醫(yī)療，型號(hào)：CStar-S1）透視下將動(dòng)脈瘤頸覆蓋，造影檢查動(dòng)脈瘤未顯影，保證支架完全釋放，提示動(dòng)脈瘤致密且載瘤動(dòng)脈通暢，撤出微導(dǎo)管、支架，留置動(dòng)脈鞘至肝素自然中和。對(duì)照組接受單純栓塞治療。全身麻醉，術(shù)中全身肝素化等方法同觀察組，Seldinger穿刺法將6 F導(dǎo)引管經(jīng)股動(dòng)脈送入頸內(nèi)動(dòng)脈，將微導(dǎo)絲置入動(dòng)脈瘤腔，通過(guò)微導(dǎo)管將彈簧圈置入動(dòng)脈瘤，瘤腔內(nèi)成籃，造影復(fù)查保證成籃效果，并據(jù)造影情況判斷栓塞情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①栓塞效果，利用血管造影評(píng)價(jià)栓塞效果。動(dòng)脈瘤不顯影（95%～100%）為完全栓塞；造影可觀察到部分對(duì)比劑（80%～94%）進(jìn)入瘤體/瘤頸為次全栓塞；大部分瘤體顯影（0%～79%）為部分栓塞。②手術(shù)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)感染，生命體征穩(wěn)定，傷口愈合良好，顱腦CT復(fù)查無(wú)異常）。③預(yù)后，利用改良Rankin量表（mRS）[7]評(píng)價(jià)患者預(yù)后，無(wú)癥狀（0分）；有癥狀，可完成日常工作及生活（1分）；輕度殘障，無(wú)需照料可自理（2分）；中度殘障，可獨(dú)立行走，部分生活不能自理（3分）；重度殘障，不能自理（4分）；重度殘障，臥床，生活完全依賴(lài)他人（5分）；植物生存狀態(tài)或死亡（6分）。④對(duì)患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者治療后6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率。動(dòng)脈瘤再出血、再治療或不明原因死亡即認(rèn)定為復(fù)發(fā)。⑤并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥（急性血栓、血管痙攣、缺血性腦卒中、動(dòng)脈瘤破裂）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者栓塞效果比較 觀察組患者完全栓塞率高于對(duì)照組，次全栓塞及部分栓塞占比低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者栓塞效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 30 54.38±12.67 7.18±1.12對(duì)照組 30 52.16±13.09 7.44±1.26 t值 0.667 0.844 P值 0.507 0.402

2.3 兩組患者不同時(shí)間mRS評(píng)分變化比較 兩組患者mRS評(píng)分存在時(shí)間、組間、交互效應(yīng)（P＜0.05）。兩組患者mRS評(píng)分在治療前至治療后12個(gè)月呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)，且觀察組治療后1個(gè)月、治療后6個(gè)月、治療后12個(gè)月mRS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間mRS評(píng)分變化比較（分， ）

表3 兩組患者不同時(shí)間mRS評(píng)分變化比較（分， ）

mRS：改良Rankin量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后1個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月觀察組 30 3.53±1.12 2.09±0.87 1.17±0.65 0.94±0.55對(duì)照組 30 3.50±1.15 2.91±1.03 2.04±0.81 1.47±0.77時(shí)間 F值=446.053，P值＜0.001組間 F值=124.619，P值＜0.001交互 F值= 10.744，P值＜0.001

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)率為6.67%，低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，與對(duì)照組的13.33%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

目前關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，有學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生為動(dòng)脈血管在先天性缺陷的基礎(chǔ)上，局部動(dòng)脈管腔內(nèi)壓力急劇升高而造成動(dòng)脈薄弱區(qū)向外膨出，進(jìn)而形成永久性的局限性擴(kuò)張[7-8]。有研究根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的誘發(fā)因素將其分為先天性及后天性，其中，顱內(nèi)血流量大且動(dòng)脈血管壁中層纖維及平滑肌分布較少，當(dāng)該部位受到高血流量沖擊時(shí)造成的血管出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，稱(chēng)為先天性。動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷等引起的動(dòng)脈瘤稱(chēng)為后天性：動(dòng)脈硬化可降低動(dòng)脈壁側(cè)承壓能力；顱內(nèi)感染可誘導(dǎo)血管內(nèi)小栓子脫落轉(zhuǎn)移至腦血管分叉處或終末小分支，侵蝕血管壁，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的發(fā)生；創(chuàng)傷可對(duì)動(dòng)脈血管管壁造成損傷，引起真/假性動(dòng)脈瘤[9-10]。有研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血可增加患者的殘障及死亡率[11]。近年來(lái)，介入栓塞術(shù)以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)其被用于動(dòng)脈瘤的首選治療方式。介入栓塞治療的初期主要將彈簧圈填塞至動(dòng)脈瘤內(nèi)，然而該種方式由于動(dòng)脈瘤頸的支撐不全會(huì)造成填充不完全，并且彈簧圈極易嵌入載瘤動(dòng)脈，阻斷遠(yuǎn)端供血?jiǎng)用}，會(huì)增加神經(jīng)功能損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。覃家敏等[13]的研究指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者接受彈簧圈栓塞術(shù)后約23%患者復(fù)發(fā)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及材料的發(fā)展，支架輔助栓塞治療逐漸受到醫(yī)師的青睞。支架輔助栓塞治療的特點(diǎn)為，直接覆蓋動(dòng)脈瘤頸可防止彈簧圈嵌入載瘤動(dòng)脈，減少遠(yuǎn)端血管內(nèi)栓塞的發(fā)生率；置入支架后可促進(jìn)瘤頸部位血管內(nèi)皮大量增生，降低血流速度，緩解瘤內(nèi)高血流沖擊血管壁；而支架的網(wǎng)格還可在一定程度上縮小瘤頸，增強(qiáng)其對(duì)彈簧圈的支撐作用[14]。一項(xiàng)Meta分析顯示支架輔助栓塞治療的并發(fā)癥較單純栓塞多，但其治愈率及術(shù)后復(fù)發(fā)率優(yōu)于單純栓塞術(shù)[15]。本文結(jié)果顯示支架輔助栓塞的完全栓塞率較高，且術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)例數(shù)較少（P＜0.05），提示支架輔助栓塞治療的效果較好且可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，其原因?yàn)橹Ъ芸纱龠M(jìn)瘤頸部位血管內(nèi)膜新生，對(duì)瘤頸形成保護(hù)作用，同時(shí)改善流腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)。本文顯示，術(shù)后兩組mRS評(píng)分均呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)，且支架輔助栓塞治療患者mRS評(píng)分降低更明顯（P＜0.05），提示該種治療方式對(duì)患者的預(yù)后改善效果較好。支架輔助栓塞術(shù)中的支架可與瘤頸的彈簧圈之間相互作用，形成網(wǎng)格封閉瘤頸，減慢瘤體內(nèi)血液循環(huán)速度，同時(shí)支架與彈簧圈形成的網(wǎng)格可保證瘤頸部位新生的內(nèi)膜結(jié)構(gòu)平整，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；支架置入后可發(fā)揮良好的支撐作用，在受到血流的沖擊后可將沖擊力通過(guò)支架分散，對(duì)瘤頸形成保護(hù)作用，故可減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)，改善其預(yù)后情況。此前，有研究指出，支架輔助栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥較多[16]，然而本文結(jié)果與其存在差異，本文中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)差異（P＞0.05），其原因可能為并發(fā)癥的發(fā)生受到納入樣本間的個(gè)體差異、醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)等因素的影響。

綜上所述，支架輔助栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果較好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可改善患者預(yù)后，安全性尚可。