基于扎根理論的醫保慢性疾病管理

劉鵬程 褚淑貞

作者單位：中國藥科大學國際醫藥商學院，南京 210023

《中國防治慢性疾病中長期規劃（2017—2025年）》對我國慢性疾病防控進行了長期規劃，明確了2020年和2025年兩個階段性目標。為了響應國家號召，各地也針對當地的實際情況制定了相應的慢性疾病防控相關政策。以廣東省為例，2017年以來廣東發布了多項政策，致力于提高廣東醫療服務水平，促進廣東省全面健康生活方式的培養和慢性疾病防控的提升。2019年《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《關于完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》中明確提出，醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付，政策范圍內支付比例達50%以上。基金統籌方面，我國現已制定了如個人賬戶、門診大病、門診統籌等慢性疾病醫療保障政策；治療與康復方面，我國已有地區實行慢性疾病病種特殊覆蓋、門診醫療費用補助等政策，并在慢性疾病管理中加強社區干預[1]。

1 慢性疾病管理概念

我國慢性疾病管理內容一般包括：1）設立專職崗位和人員開展慢性疾病管理工作，建立區域內慢性疾病防治網絡，制定管理的工作規劃；2）定期篩查管理區域內的慢性疾病患病高危人群，了解區域內慢性疾病患病率，建立慢性疾病管理信息系統；3）監測和掌握管轄范圍內慢性疾病發展情況，對慢性疾病患病重點人群進行登記、建檔和定期抽樣調查；4）開展健康教育、健康咨詢等慢性疾病干預活動，加強慢性疾病防治知識宣傳，培養群眾的慢性疾病防治意識，改善生活方式；5）對高血壓、糖尿病等重點慢性疾病患者進行干預管理，建立慢性疾病健康檔案，并進行追蹤調查，開展規范化管理；6）建立相對穩定的醫患關系，以保證對慢性疾病患者的連續性服務。

2 醫療保險的慢性疾病管理職責

李克強總理在2019年的國務院工作報告提出，要將高血壓、糖尿病等慢性疾病納入基本醫保報銷范圍，明確了醫保部門、財政部門、衛健部門、藥監部門四部門在構建“兩病”門診用藥保障機制中職責范圍與分工。

長久以來，由于慢性疾病病程較長遷延不愈、潛在患者數量多且不易被發現的特點，醫保對于慢性疾病管理的實際保障程度有限。同時，醫保部門出于醫保控費的目的，醫保制度在保障慢性疾病管理方面亦存在制度盲點。新時期在全面建設健康中國的時代背景下，有必要進一步完善醫保制度，增強醫保制度對于慢性疾病管理的支持和引導作用。

3 研究方法

3.1 調研訪談

由于不同地區疾病譜也有差異，醫保慢性疾病管理各地區差別明顯。因此選取北京、江蘇、重慶這3 個試點省市進行實地走訪，通過與當地醫保局領導的訪談了解試點省市常見慢性疾病病種以及各病種的醫保報銷實際情況，從而助于結論分析和政策建議。

3.2 扎根理論

扎根理論是在對相關資料進行搜集基礎上，通過對相關資料進行深入分析歸納并衍生出影響因素，這樣得到的問題分析更具備理論基礎，也更加全面[2]。

扎根理論之所以能夠對以往慢性疾病問題研究進行充實，其原因在于扎根理論是一種自下而上的理論分析方式，通過對資料進行深入研究和不斷比較，確定影響因素的分類并構建影響因素之間的聯系，盡可能全面地確定醫保慢性疾病管理的影響因素[3]。

3.3 研究設計

3.3.1 選用扎根理論研究過程分為4 個步驟，分別是資料的搜集和分析、資料編碼（開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼）、理論框架生成、結論與建議，盡可能地確定慢性疾病管理的問題。扎根理論研究流程設計見圖1[4]。

圖1 扎根理論研究流程設計

3.3.2 原始資料的搜集與選取部分慢性疾病管理問題資料搜集如下：1）醫保統籌后，部分區縣繳費動力不足，效果因地而異。很多地方在進行醫保整合后并未很大程度上緩解農村居民的就醫負擔，尤其是對低收入的農村居民保障不足，在實際操作過程中存在諸多問題影響其實施效果[5]。2）缺乏相關聯的激勵機制。王宗凡[6]在研究中指出，傳統的慢性疾病健康管理屬于公共衛生的范疇，政府公共衛生經費中包含了對慢性疾病健康管理的投入。雖然政府對公共衛生的投入不斷加大，公共衛生對慢性疾病健康管理有所加強，但受制于管理機制的影響，尤其是缺乏與健康結果相關聯的激勵機制，慢性疾病健康管理的效果并不理想。3）各地政策內容差別大。目前，慢性疾病門診保障政策雖然形式多樣，但納入特定政策的病種數量及其保障范圍有限，且政策內容差異較大，難以有效銜接，這使得不同地區乃至同一地區不同群體之間的待遇存在明顯不公平[7]。4）擠占住院資源。慢性疾病管理的醫保政策不合理。為提高報銷比例，部分不需要住院患者被迫選擇住院，心血管疾病患者住院費逐年攀升。醫保均次費用管理嚴格，長處方難以在大醫院落實。在制定慢性疾病醫療保障政策時，各地對門診慢性疾病的定義和范圍有不同理解，病種覆蓋范圍差別較大[8]。

3.3.3 資料的編碼開放式編碼是通過對原始數據材料的整理和分解，對數據材料中所蘊含的問題和現象不斷進行深入挖掘，將概念予以標簽并把其中的問題和現象進行分類，通過相似概念的歸類，得到更高一級的概念——范疇[9]。開放式編碼遵循以下兩個步驟：1）概念化。即將原始材料的文本信息上升為概念，通過對原始材料的仔細閱讀和梳理，發現重要問題和現象加以概念。一般來說，概念的來源可以是原始材料語句或媒體的報道、研究者的總結等，核心就是將文本信息概念化。2）范疇化。將初始概念聚合成副范疇，即將意思表達相同或相近的初始概念聚類合并成副范疇。這個過程是在上一步得到概念的基礎上進行的，主要是將同類概念進行整合并進行更深層次抽象和濃縮，從而得到可以概括同一類概念的范疇。

經過開放式編碼，初步歸納出了34 個副范疇。這34 個副范疇示例如下：A1 新的醫保局組建后，改革任務重，人員不足；A2 居民醫保與職工醫保慢性疾病報銷的種類和比例往往有較大差別，各地政策多樣難以很好銜接，存在不公平。

主軸編碼的主要任務是發現并建立副范疇之間的邏輯關聯，進而將原始資料以更清晰、更整合的方式組織起來。這些關系可以是過程關系、因果關系、從屬關系、相關關系、時間先后關系、結構關系、功能關系、并列關系等[10]。將上一步得到的范疇進行整合，并在進一步分析數據資料的基礎上得到主范疇。通過將34 個副范疇按照相關關系歸納到9 個主范疇中去。

3.3.4 選擇式編碼選擇式編碼是在主編碼基礎上，提煉出更具概括性、抽象化的核心范疇。核心范疇是研究者在開放編碼和主軸編碼的反復分析和抽象中自然提出的，具有核心性、解釋力強、通用性強的特點。運用扎根編碼的經典范式，將相關的主范疇鏈接在一起，從而得到核心范疇。所構建的核心范疇必須滿足3 個條件：1）核心范疇必須在所有范疇中占據中心位置；2）核心范疇必須是資料中反復出現且比較穩定的現象；3）核心范疇應與其所屬主范疇存在緊密關聯[11]。由此，通過開放式編碼和主軸編碼，得出慢性疾病管理問題的3 個核心范疇：政策體系、醫保基金、基層防控。

圍繞這3 個核心范疇可描述慢性疾病管理的問題所在：政策體系缺乏統一規劃，存在各地政策不一，覆蓋病種、待遇保障差別大。由此，在進行醫保統籌時，各地繳納醫保的積極性就會有差別；不僅如此，伴隨著城市老齡化的加劇以及病種納入增加，醫保基金避免不了入不敷出的風險。兩者作用在基層衛生醫療機構時，就會出現政策難以落實，信息平臺建設滯后，人員緊缺等問題。

3.3.5 理論飽和度檢驗達到理論飽和意味著無法通過獲取額外數據進一步發展新的范疇，也是決定停止進行分析的依據。在模型中，將剩余的2 份資料（一份訪談資料，一份文獻資料）以同樣方式進行編碼，其編碼所生成的結果包括在上述概念范疇內，由此，確認上述模型編碼是飽和的。

3.3.6 理論框架的生成對慢性疾病管理存在的問題進行研究，采用扎根理論的定性研究方法，從調研訪談和文獻資料出發，對問題數據進行逐級解碼，逐步識別出52 個初始概念、34 個副范疇、9 個主要范疇和3 個核心范疇，構建出以政策體系，醫保基金和基層防控為核心概念的理論框架，在此基礎上對其內涵進行闡述。

3.3.6.1 政策體系：缺乏統一規劃病種覆蓋范圍差別大：各地方對門診慢性疾病的定義和范圍有不同理解，在對門診慢性疾病的政策制定時就存在較大差異，病種的覆蓋范圍差別最為明顯。再加上病種準入機制的設計難以覆蓋全部會發生大額醫療費用的慢性疾病患者，為提高報銷比例，不需要住院患者被迫選擇住院，擠占醫療資源，導致其社會公平性缺失[7,12]。

政策之間銜接不暢：在慢性疾病門診、普通門診、住院保障、大病補充等多重保障下，政策繁復，各項政策無統一制定邏輯，管理標準和管理思路各異。各保障政策之間銜接不暢，各部門政策存在相互制約等情況，慢性疾病患者就診行為多、亂、雜。患者不同就診方式的轉變無疑會帶來管理的混亂和壓力。另一方面，慢性疾病患者對新舊政策的銜接不了解，也會導致慢性疾病資格審查信息獲取不及時，由此錯過復核[13]。

門診統籌政策保障能力有限：門診大病保障政策作為一項特殊政策安排，是對我國醫療保險制度中無門診大病保障的重要補充。從目前施行情況來看，受制于地方醫保繳納水平以及行政管理權限，門診大病的保障措施只能在各地區“力所能及”的范圍內干預活動。這就導致不同地區結合實情將若干病種劃分到特殊疾病、慢性疾病進行管理，再由醫保統籌基金按照制度標準進行分配，但這種做法能夠覆蓋到的病種非常有限。倘若有慢性疾病病種未納入到該地區的特殊疾病或其他可用統籌基金進行支付的項目中，慢性疾病患者則無法用統籌基金進行支付[14-15]。

缺少健康管理激勵機制：傳統的慢性疾病健康管理屬于公共衛生的范疇，政府的公共衛生經費中包括了對慢性疾病健康管理的投入。雖然政府對公共衛生的投入不斷加大，公共衛生對慢性疾病健康管理有所加強，但受制于管理機制的影響，尤其是缺乏與健康結果相關聯的激勵機制，慢性疾病健康管理的效果并不理想[8,14]。

3.3.6.2 醫保基金：風險加大醫保基金入不敷出：在一些地方實現醫保基金統籌后，開始出現“吃大鍋飯”的現象，部分縣區動力不足，喪失了醫保催繳的積極性，醫保收入增速放緩。隨著健康規劃戰略的深入推進，未來毫無疑問會有更多的病種納入醫保中來，給各地醫保基金加大壓力。大部分門診慢性疾病人群病情重，治療時間長，易復發，需要在門診長期治療，這對醫保基金的運轉提出了挑戰[13]。

監管落實難以到位：為提高報銷比例，門診慢性疾病患者擠占住院，浪費醫療資源，過度醫療行為造成醫療費用增長過快。部分醫護人員在為患者治療時，大量使用乙類貴重藥品和回扣藥品；而部分患者在當年定額有結余時，要求醫生開大處方，牟取私利[8]。慢性疾病管理項目與常規工作脫節，僅是為了完成單項項目任務，沒有形成長效機制與日常工作相結合。監管的缺失讓政策難以持續地落實到位[13]。

3.3.6.3 基層防控：慢性疾病管理職能弱慢性疾病防治基層人員資質欠缺，人手不足：慢性疾病管理需求量大，慢性疾病患者的社區衛生服務需求和利用情況有待于進一步提高，目前由于社區衛生服務中心接診疾病主要是一些常見病、多發病，較嚴重疾病一般建議患者轉診，部分社區醫院慢性疾病相關知識宣傳力度不夠等，綜合診療能力有待進一步提高[16-17]。

信息化建設落后：從事慢性疾病管理的多是社區兼職人員，在面對繁雜的慢性疾病管理工作時往往力不從心。硬實力的不足體現在配套硬件設施不完善，醫療衛生信息平臺建設效果較差，缺乏配套的慢性疾病患者電子檔案，難以實現不同醫療機構之間信息的充分溝通和交流，醫生不了解患者病史，難以為治療方案提供可靠依據，很多服務項目不能正常開展。此外，由于許多基層衛生機構面臨各種公共衛生工作方面的考核，導致慢性疾病管理工作浮于表面、流于形式，服務質量難以保證[9,13,18]。

居民健康素養低：很多慢性疾病作為一種常見疾病，由于缺乏慢性疾病相關知識，導致慢性疾病患者逐漸養成不良生活習慣，促使情況趨向嚴重，誘發其他并發癥。在慢性疾病患病人群中，老年患者比例較高，他們對健康需求迫切，但由于慢性疾病治療周期長、進展緩慢等原因導致依從性較低，難以長期參與慢性疾病管理[16,18]。

4 結論與建議

利用扎根理論對醫保慢性疾病管理進行探索性研究，通過調研訪談得到的一手資料和文獻材料為研究樣本，基于慢性疾病管理的現狀，提煉出醫保慢性疾病管理問題之所在。據此，構建出以政策體系，醫保基金和基層防控為核心概念的理論框架。針對所得醫保慢性疾病問題的核心，提出以下幾點建議。

4.1 慢性疾病病種納入：規范病種納入原則，統一醫保慢性疾病種類

門診慢性疾病病種的確定可以遵循以下原則：1）納入的疾病需是目前醫療技術水平可以治療，并且有明確的診斷和治療方法；2）疾病一般需要終生治療，且通常具有不可逆的特點；3）病情較重、病程已過急性期，可在門診治療，不需要住院治療；4）發病率和死亡率高，患病基礎廣泛。

4.2 醫保慢性疾病報銷：穩定醫療報銷政策運行，不斷加強政策宣傳

保障醫療報銷政策平穩運行首先是要信息公開。信息公開是接受監督的前提，為了使社會監督更加有效，醫療機構應該公布醫療服務成本、數量、質量、收入等信息，并通過講座等宣傳方式不斷加強政策宣傳。

4.3 醫保慢性疾病經辦：健全監管機制，便捷優質服務

要加強制度建設，強化內部管理。健全和完善醫保經辦機構內控制度，深化醫保經辦業務標準化、規范化、制度化建設，從源頭上防范和控制醫保基金風險。建立醫保管理機構與醫療機構、慢性疾病參保人的三方協商或談判機制，合理確定醫保經辦機構與定點醫療機構的結算標準，確保三方利益的平衡。

4.4 基層健康管理：攜手社會力量共同建設多層次多樣化醫療服務

科學技術的疾速發展，讓社會力量有足夠的能力去探索“互聯網+醫療健康”。人工智能、云計算、大數據、物聯網、移動互聯網等新興信息技術與醫療服務深度融合，培育醫療服務新業態。依托實體醫療機構發展互聯網醫院，在線開展部分常見病、慢性疾病復診。支持醫療衛生機構、符合條件的第三方機構搭建互聯網信息平臺，開展遠程醫療、健康咨詢、健康管理服務等。而政府則需加強行業監管，切實依法保障醫療健康數據安全和患者隱私。