化痰逐瘀方聯合體外反搏治療對經皮冠狀動脈介入治療術后心絞痛患者疼痛、血管內皮因子及不良情緒的影響

費 凱 單曉晶 單金平

作者單位：沈陽市中醫院老年病科，沈陽 110004

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病率的逐年遞增，其治療技術亦不斷完善。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）是治療心肌梗死的微創手術方法，通過植入冠脈支架達到重建冠狀動脈血運的治療目的[1]。PCI 可在較短時間內完成對損傷心肌結構的修復[2]，且手術創面小，有助于術后機體康復，PCI 已廣泛應用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死治療中[3]。流行病學調查顯示，50%以上PCI 患者術后會出現心絞痛再發，其原因與術后冠狀動脈再狹窄、術中器械損傷及冠狀動脈痙攣等因素相關[4]。PCI 術后心絞痛再發誘導患者不良情緒發生，是導致心肌梗死再發的危險因素之一[5]。體外反搏治療是源于歐洲的新型心臟康復治療方法[6]，具有改善血液循環、開放側支循環等作用。我國傳統醫學認為PCI 術后心絞痛屬“真心痛”范疇，認為痰瘀阻滯為其病機，治以化痰逐瘀之法。本研究就化痰逐瘀方聯合體外反搏治療對PCI 術后心絞痛患者疼痛、血管內皮因子及不良情緒的影響進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月于沈陽市中醫院老年病科住院治療的PCI 術后心絞痛患者62 例作為研究對象，隨機分為體外反搏組與聯合治療組，各31 例。體外反搏組中男19 例，女12 例，年齡49～73 歲，平均（65.34±7.02）歲，病程1～20 個月，平均（13.38±4.11）個月；聯合治療組中男20 例，女11 例，年齡49～72 歲，平均（65.32±7.03）歲，病程2～21 個月，平均（13.40±4.11）月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照美國心臟病學會《不穩定型心絞痛與非ST 段抬高型心肌梗死診療指南》2011版[7]，1）心肌肌鈣蛋白未見倍數升高；2）心電圖檢查ST 段可出現壓低表現，或T 波出現倒置、低平等表現；3）可在靜息下、活動后出現心絞痛，含服“硝酸甘油”后癥狀略有緩解，且心絞痛疼痛符合加拿大心血管病學會（CCS）疼痛分級標準。

中醫診斷標準：符合中醫內科學痰瘀互結型診斷標準[8]，胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力、喘促氣短、痰多、肌膚甲錯、舌暗紅有瘀斑、苔白、脈弦滑。

1.3 納入及排除標準

納入標準：1）符合上述中西醫診斷標準；2）行PCI 術1 次；3）PCI 術后1年及以上再發心絞痛；4）簽署了知情同意書。

排除標準：1）合并重度心力衰竭、心功能Ⅳ級、射血分數（EF）＜50%、惡性心律失常、急性心肌梗死等；2）嚴重貧血，或伴隨呼吸、免疫、代謝系統疾病；3）近半年內口服中藥湯劑治療；4）對藥物耐受較差。

1.4 治療方法

兩組患者接受抗血小板聚集、穩定斑塊、營養心肌、改善循環、擴張冠狀動脈等基礎治療，并每日監測血氧、心率、血壓等生命體征，于入院時進行雙下肢彩超檢查提示未見靜脈血栓。

體外反搏組：31 例患者在上述治療基礎上予以體外反搏治療40 min/d，于飯后2 h 進行體外反搏治療。具體治療過程如下：患者排空膀胱后取仰臥位，將體外反搏囊袋包裹其小腿、大腿以及臀部，根據患者心電監護情況確定心動周期，并按心動周期進行充氣與放氣循環治療。聯合治療組：31 例患者在體外反搏組治療基礎上予以化痰逐瘀方治療。化痰逐瘀方組成：瓜蔞20 g、半夏15 g、薤白15 g、竹茹20 g、桂枝10 g、丹參20 g、柴胡15 g、菖蒲15 g、遠志15 g、枳實15 g、芍藥20 g、川芎20 g、當歸20 g、茯神20 g、棗仁20 g、甘草10 g，1 劑/d，3 次/d，餐后口服。兩組患者治療30 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 CCS 心絞痛分級利用CCS 心絞痛分級量表對患者心絞痛程度進行評估，Ⅰ級提示劇烈運動后出現心絞痛；Ⅱ級提示活動輕微受限；Ⅲ級提示活動嚴重受限，輕微活動下即可誘發心絞痛；Ⅳ級提示靜息狀態下即可出現心絞痛。

1.5.2 實驗室指標抽取兩組患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、血管內皮生長因子（VEGF）、一氧化氮（NO）及內皮素-1（ET-1）水平。

1.5.3 焦慮抑郁評分及睡眠質量利用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）進行情緒測評，SAS 及SDS 分別包括20 個條目，每個條目總分4 分，得分與受試者焦慮抑郁程度正相關[9]。運用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）進行睡眠質量評估，量表包括7 個條目，每個條目總分3 分，得分與受試者睡眠障礙正相關[10]。

1.5.4 證候積分對中醫胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力癥狀進行6 分4 等級評估，0 分提示無癥狀；2 分提示癥狀較輕，偶有發生；4 分提示癥狀發作頻繁，對生活工作造成影響；6 分提示癥狀較重，影響生活需依賴藥物維持。

1.5.5 硝酸甘油停減率統計62 例患者治療前后硝酸甘油使用情況，并計算硝酸甘油停藥或減量百分率。若不使用硝酸甘油標記為停藥，硝酸甘油用量減少50%以上標記為減藥，用量減少不足50%標記為不變，用量增加標記為加量。

1.6 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CCS 分級情況比較

治療后，體外反搏組及聯合治療組CCS 分級較治療前降低，且聯合治療組CCS 分級降低程度更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者CCS 分級情況比較(級,±s)

表1 兩組患者CCS 分級情況比較(級,±s)

組別 例數治療前 治療后 t 值 P 值體外反搏組313.22±0.61 2.01±0.53 8.337 ＜0.001聯合治療組313.23±0.61 0.88±0.21 20.281 ＜0.001 t 值 -0.065 11.036 P 值 0.949 ＜0.001

2.2 兩組SOD、MDA 及VEGF 水平比較

治療后，體外反搏組及聯合治療組SOD 及VEGF 水平較治療前升高，MDA 水平較治療前降低，且聯合治療組改變程度更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者SOD、MDA 及VEGF 水平比較(ng/L,±s)

表2 兩組患者SOD、MDA 及VEGF 水平比較(ng/L,±s)

SOD MDA VEGF 組別 例數治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后體外反搏組 31 20.13±3.23 30.00±3.46 6.77±1.01 4.55±0.94 51.47±8.35 70.07±10.34聯合治療組 31 20.11±3.22 46.54±2.04 6.76±1.03 2.45±0.55 51.48±8.33 105.45±14.44 t 值 0.024 -22.928 0.039 10.736 -0.005 -11.091 P 值 0.981 ＜0.001 0.969 ＜0.001 0.996 ＜0.001

2.3 兩組NO 及ET-1 水平比較

治療后，體外反搏組及聯合治療組NO 水平較治療前升高，ET-1 水平較治療前降低，且聯合治療組改變程度更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者NO 及ET-1 水平比較(±s)

表3 兩組患者NO 及ET-1 水平比較(±s)

NO(μmol/L) ET-1(ng/L)組別 例數治療前 治療后治療前 治療后體外反搏組 31 20.46±6.11 39.23±7.09 129.13±10.65 88.52±9.11聯合治療組 31 20.47±6.09 68.02±9.43 129.10±10.67 55.55±7.36 t 值 -0.007 -13.587 0.011 15.674 P 值 0.995 ＜0.001 0.991 ＜0.001

2.4 兩組SAS、SDS 及PSQI 評分比較

治療后，體外反搏組及聯合治療組SAS、SDS及PSQI 評分較治療前降低，且聯合治療組SAS、SDS及PSQI 評分降低程度更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者SAS、SDS 及PSQI 評分比較(分,±s)

表4 兩組患者SAS、SDS 及PSQI 評分比較(分,±s)

SAS SDS PSQI 組別 例數治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后體外反搏組 31 60.54±10.22 45.45±8.49 62.78±10.01 44.58±8.78 19.43±1.23 11.45±2.32聯合治療組 31 60.58±10.25 20.09±6.06 62.76±10.01 18.44±5.04 19.44±1.25 4.14±0.95 t 值 -0.015 13.537 0.008 14.376 -0.032 16.235 P 值 0.988 ＜0.001 0.994 ＜0.001 0.975 ＜0.001

2.5 兩組胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評分比較

治療后，體外反搏組及聯合治療組胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評分較治療前降低，且聯合治療組胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評分降低程度更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評分比較(分,±s)

表5 兩組患者胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評分比較(分,±s)

組別 例數胸悶 胸痛 肢體困重 倦怠乏力治療前 治療后治療前 治療后 治療前 治療后治療前 治療后體外反搏組 31 5.10±0.83 3.12±0.89 5.13±0.80 3.00±0.945.08±0.88 3.05±1.01 5.12±0.89 3.10±0.95聯合治療組 31 5.08±0.84 1.01±0.25 5.10±0.82 0.94±0.235.09±0.86 0.94±0.26 5.10±0.88 0.98±0.24 t 值 0.094 12.708 0.150 11.852 -0.045 11.264 0.089 12.046 P 值 0.925 ＜0.001 0.885 ＜0.001 0.964 ＜0.001 0.929 ＜0.001

2.6 兩組硝酸甘油停減率比較

治療后，聯合治療組硝酸甘油停減率顯著高于體外反搏組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者硝酸甘油停減率比較

3 討論

PCI 術具有創傷小、手術時間短、恢復速度快等優勢，在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死治療方法中占據重要地位[11]。但由于病情改變、冠狀動脈損傷等因素常伴有術后心絞痛再發的情況出現，這也是導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者住院率高、經濟負擔重等的主要因素[12]。PCI 術后心絞痛發生的主要原因可歸納為支架內再狹窄、冠狀動脈血流異常、動脈痙攣等。PCI 支架內狹窄指手術過程中機械損傷對血管壁的損傷，導致血管內皮細胞過度增殖、血管壁炎癥反應發生、管腔狹窄、血栓形成。在PCI 術后，使阻塞的冠狀動脈再通，心肌重新獲得血供，可以誘發心肌灌注異常。而動脈痙攣則是PCI 術后的常見不良反應之一，這是由于手術過程中支架的植入造成冠狀動脈管腔內瞬間灌注壓力增加[13]，再通血管中的兒茶酚胺水平增加，其刺激血管壁上的α1-腎上腺素能受體，從而引起交感神經的興奮，發生血管痙攣。

體外反搏是一種無創性心肺治療方法，通過建立體外循環系統，將氣體壓力轉換為血運動力，達到提高血液循環速度、增加心臟有效射血功率的目的[14]。體外反搏治療對于改善心肺功能、提高心臟射血能力、改善心腎血流、建立側支循環有著重要意義。

我國傳統醫學認為PCI 術后心絞痛屬“真心痛”“胸痹”[15]范疇，認為痰瘀阻滯為其病機，脾氣不足則運化失常，津液停聚，留滯成痰，久而成瘀，痹阻心脈，引發為病。誠如朱丹溪有云：“痰抉瘀血，遂成窠囊。”故有胸悶胸痛之證。然心主神明[16]，心失所養則憂愁而生，故見焦慮抑郁之情。治療當遵化痰逐瘀、理氣止痛之則。本研究方選自擬化痰逐瘀方，由瓜蔞薤白湯、四逆散、四物湯化裁而來。丹參化瘀除煩為君，臣以散結寬胸之瓜蔞[17]、祛痰燥濕之半夏、消散通陽之薤白以及理氣疏肝之柴胡。瓜蔞與半夏合用，兩者滑燥結合，可助痰下行，加強寬胸散結之功。佐使用菖蒲、遠志以開竅醒神，川芎、當歸以行氣活血，茯神、棗仁以健脾安神，竹茹清熱化痰，桂枝溫陽活血，枳實解郁下氣，芍藥柔肝活血，甘草和藥清熱。柴胡與芍藥相伍，疏肝與柔肝兼顧，具有養血理氣之功。桂枝與柴胡相配，可溫通少陽，調達心陽，溫煦心脈。薤白升陽散結，桂枝溫陽通脈[18]，兩者聯用具有升清泄濁，消壅行滯，化痰逐瘀之效。諸藥合用，可發揮化痰消散，逐瘀止痛，活血養心的作用。薤白、竹茹提取物具有緩解冠狀動脈痙攣、改善心肌血供、減輕炎癥反應的作用。瓜蔞、枳實等可通過修復血管內皮結構、抵抗血小板聚集、抑制氧化反應發生等方式降低心絞痛發生率。丹參、柴胡等提取物具有抗抑郁、改善血液循環的作用。治療后，體外反搏組及聯合治療組CCS 分級及胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評分較治療前降低，且聯合治療組降低程度更顯著，說明化痰逐瘀方具有穩定斑塊、保護心血管、抑制冠狀動脈再狹窄等作用。

SOD 可消除脂質過氧化物，其分泌物增多可保護血管，避免動脈發生缺血性損傷，降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛發生率[19]。MDA 屬脂質性氧化物，其水平高低直接反映血管腔脂質水平，作為誘導冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生的介質之一，MDA 的細胞毒性可直接作用于心肌細胞，導致心肌缺血發生。VEGF 是糖蛋白，可通過與受體結合、促心肌細胞增殖等方式建立冠狀動脈側支循環，改善內皮細胞結構。治療后，體外反搏組及聯合治療組SOD及VEGF 水平較治療前升高，MDA 水平較治療前降低，且聯合治療組改變程度更顯著，表明化痰逐瘀方具有改善心肌供血、建立側支循環、清除自由基等作用。NO 與ET-1 同屬血管內皮因子，具有舒張、收縮血管作用。前者可通過緩解血管攣縮、抑制氧自由基形成、降解白細胞黏附力、延緩炎癥細胞聚集，發揮保護心肌、抗動脈硬化斑塊形成的作用。后者可通過分泌血管緊張素[20]、介導炎癥介質釋放等方式，引發冠狀動脈狹窄形成。治療后，體外反搏組及聯合治療組NO 水平較治療前升高，ET-1 水平較治療前降低，且聯合治療組改變程度更顯著，說明化痰逐瘀方可通過調控血管因子水平，保護血管內皮功能。由于PCI術過程中患者始終處于清醒狀態，因此對手術的恐懼以及術后心絞痛再發的憤怒感，是誘發焦慮抑郁情緒發生的主要因素。而冠狀動脈內炎癥反應的發生亦是加重不良情緒的重要因素。導致PCI 術后睡眠障礙的因素包括體位制動、焦慮情緒、術后不適等。而術后體位制動易造成患者血氧飽和度下降，嚴重影響睡眠質量[21]。治療后，體外反搏組及聯合治療組焦慮抑郁評分及PSQI 評分較治療前降低，且聯合治療組焦慮抑郁評分及PSQI 評分降低程度更顯著，表明化痰逐瘀方具有改善患者不良情緒、提高睡眠質量的作用。硝酸甘油作為改善心絞痛癥狀的首選藥物，具有擴張冠狀動脈、提高冠狀動脈血流灌注的功效。治療后，聯合治療組甘油停減率顯著高于體外反搏組，說明化痰逐瘀方可通過提高心肌細胞氧含量、平衡內皮因子水平、緩解冠狀動脈痙攣等方法，緩解患者心絞痛癥狀。

綜上所述，化痰逐瘀方聯合體外反搏治療具有緩解冠狀動脈痙攣、提高心肌血供、修復血管內皮結構、抑制氧化反應發生、平衡內皮因子水平、重建側支循環等功效，進而改善PCI 術后痰瘀互結型心絞痛患者胸悶胸痛等不適，緩解不良情緒，提高睡眠質量。