腹腔鏡經腹腹膜前修補術治療單純性腹股溝脂肪斜疝1例報告

懷來世濟醫院普通外科 蔣童新，喬樹平

中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院普通外科 尚培中，苗建軍

腹股溝脂肪疝是指由于重力或腹腔內壓力作用于盆底腹膜外脂肪組織，發生生理性墜積或病理性增生后經腹壁簿弱區向外突出形成的無疝囊的特殊類型疝。臨床上與腹股溝斜疝、直疝或股疝并存的復合性脂肪疝較多見，無上述腹股溝疝存在的單純性腹股溝脂肪疝臨床少見，此類患者由于腹腔鏡手術中看不到明確的疝囊，常使術者陷入進退維谷的境地[1-2]。在腹腔鏡技術廣泛應用的今天，加深對此病的認識，有助于減少漏診、誤診。2020年8月29日我院收治1例女性單純性腹股溝脂肪斜疝患者，現將診治體會報道如下。患者女，32歲，因“發現左側腹股溝區可復性腫物2月余”入院。查體：體溫36.6℃，脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓100/70 mmHg。發育正常，營養中等。腹部平坦，未見胃型、腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。立位查體：左側腹股溝區可見約3 cm×3 cm×4 cm大的腫物，平臥位后腫物可還納消失，指壓外環口可感擴大，有咳嗽沖擊感，指壓腹股溝內環口咳嗽腫物不能出現。超聲檢查：左側腹股溝區可見1.3 cm×2.8 cm中等高回聲，似網膜組織，體積可隨腹壓改變增大或縮小，并可見還納，彩色多普勒血流顯像未見明顯血流信號，考慮左側腹股溝斜疝。血常規、凝血指標、肝腎功能均未見明顯異常。胸部平片、心電圖檢查無明顯異常。完善術前準備后，全麻下行三孔法腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術。腹腔鏡探查見：下腹腔左右兩側前腹壁平整，在斜疝區、直疝區及股疝區均未發現疝囊。結合患者癥狀體征及超聲所見，術中考慮左側腹股溝脂肪疝，在相當于內環口上方弧形切開腹膜，顯露內環口區域內容物，于子宮圓韌帶外側見約2.0 cm×3.5 cm×6.0 cm懸滴形脂肪疝塊，無包膜，與周圍非脂肪組織有明顯分界，與子宮圓韌帶間無明顯粘連。將其自腹股溝管內輕輕牽拽，放松后可見疝塊緩緩滑入腹股溝管內自行復位，牽拉其體部，沿邊緣分離疏松的纖維組織，將突向外環口一側的疝塊頭部及體部由腹股溝管內完整剝離，牽拉至內環口外側，在疝塊尾部將其與腹膜外脂肪組織連接部切斷，將脂肪疝塊完整切除，妥善止血。由于子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，遂將兩者一并游離。在臍內側襞與髂血管之間分離腹膜前間隙時，在子宮圓韌帶內側髂血管旁發現1.5 cm×2.0 cm大的孤立形脂肪瘤樣團塊，一并切除。應用10 cm×15 cm輕量聚丙烯疝補片，修剪后植入創面，繞過子宮圓韌帶覆蓋肌恥骨孔區域，噴灑康派特醫用膠固定后縫合關閉腹膜。見圖1～圖6。術后診斷：左側腹股溝脂肪斜疝。病理診斷：纖維脂肪組織。術后患者恢復良好，次日下床活動，查體左側腹股溝腫物消失;術后1周復查超聲,左側腹股溝區未見異常。

圖1 腹腔鏡探查斜疝區未見疝囊 圖2 子宮圓韌帶外側內環口區域見懸滴形脂肪疝塊(綠色箭頭) 圖3 已將脂肪疝塊自腹股溝管內完整切除(綠色箭頭)

圖4 切除孤立形脂肪瘤樣團塊(紫色箭頭) 圖5 應用聚丙烯補片覆蓋肌恥骨孔區域 圖6 縫合關閉腹膜

討 論 過去由于對腹股溝脂肪疝缺乏認識，常在開放手術中認為是疝被蓋的腹膜外脂肪，未重視而未切除者可能是術后“復發”的原因之一。近年隨著腹腔鏡技術的發展，在經腹腹膜前疝修補術視角下發現的腹股溝脂肪疝病例逐漸增多，初期人們對伴隨精索或子宮圓韌帶疝出的脂肪組織稱為“精索脂肪瘤”或“子宮圓韌帶脂肪瘤”[3-5]。其實此類“脂肪瘤”可分為兩種形態：一種是具有完整包膜的孤立形脂肪瘤，可謂真性脂肪瘤，術中可直接沿包膜完整切除；而另一種是無包膜的懸滴形瘤樣增生的脂肪組織，經內環口與腹膜外脂肪相連，與前者病因、病理形態均有不同，因而稱為脂肪疝，兩者均可并發斜疝、直疝或股疝。與腹股溝疝相對應的腹股溝脂肪疝則可命名為腹股溝脂肪斜疝、脂肪直疝或脂肪股疝。

腹股溝脂肪疝按病理形態可分為兩種：(1)單純性腹股溝脂肪疝：有明確的腹股溝區可復性腫物，但腹腔鏡下斜疝區、直疝區及股疝區平整，內外側陷窩區域均無明顯的疝囊。切開腹膜后，于肌恥骨孔區域依次探查斜疝區、直疝區，顯露腹膜外脂肪團塊，如其伴隨精索或子宮圓韌帶進入腹股溝管，則可診斷為單純性腹股溝脂肪斜疝，如在直疝三角區發現腹膜外脂肪團塊，則可診斷為單純性腹股溝脂肪直疝。(2)復合性腹股溝脂肪疝：術中可見明確的腹股溝疝疝囊，疝囊外有明確的腹膜外脂肪團疝入腹股溝管、直疝三角或股管，由于腹股溝疝與腹股溝脂肪疝同時并存，因而稱為復合性腹股溝脂肪疝。此類患者手術時如僅處理腹股溝疝，可能引起術后復發的假象，因而必須將兩者同時切除、修補[6-7]。

腹股溝脂肪疝多為單側發病，也可雙側同時發病[6,8]。利用超聲、CT、MRI等輔助檢查有助于協助診斷或鑒別脂肪疝與脂肪瘤[9-11]。本例患者術前查體左腹股溝區可見明確的可復性腫物，超聲檢查考慮疝內容物為網膜組織，因而誤診為“左側腹股溝斜疝”，直至術中未見內環口疝囊，才考慮為單純性腹股溝脂肪斜疝，經腹腹膜前疝修補術得以確診。術中妥善、完整地切除腹股溝管內的脂肪疝組織，于內環口外側將與腹膜外相連的脂肪組織切斷，殘端還納于腹膜外。更值一提的是，分離腹膜前間隙時，在子宮圓韌帶內側發現另一孤立的脂肪瘤樣團塊，雖然在當時的麻醉手術體位下該團塊并不在直疝區及股疝區，但為避免術后“疝復發”，遂將之一并切除，以免后患。

慢性咳嗽、便秘、重體力活動等因素使腹腔內壓力增高，或腹壁疝區對腹壓的抵抗力減弱，可將腹膜外脂肪擠入腹股溝管等腹壁薄弱區，墜積或增生的脂肪達到一定體量時形成瘤狀物便可突出形成腹股溝脂肪疝。有學者認為肥胖患者BMI指數增高可能是腹股溝脂肪疝的易發因素[4,6]，但本例患者為年輕女性，并無肥胖，病史也否認引起腹壓增高的各種誘因，因而，腹股溝脂肪疝的病因仍有不明之處，尤其復合性腹股溝脂肪疝，是先有腹腔內臟器向外突出形成腹股溝疝，才有腹膜外脂肪墜積增生形成脂肪疝抑或反之，尚待進一步探索。此外，在復合性腹股溝脂肪疝病例中，顯性腹股溝疝可能伴發顯性脂肪疝，更可伴發隱性脂肪疝；反之，顯性腹股溝脂肪疝可能伴發顯性腹股溝疝，也可伴發隱性腹股溝疝。在單純性腹股溝脂肪疝病例中，出現癥狀體征時可采取手術治療，體檢偶然發現的局限于腹股溝管內、無任何癥狀體征的隱性腹股溝脂肪疝，多宜隨訪觀察，以免誤診誤治。