加速康復外科理念在胰十二指腸切除術中的應用現(xiàn)狀

黃 浩，綜述 王 妍，魏志剛，審校

(1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西 太原，030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院普通外科、肝膽胰外科)

在過去的幾十年里，胰腺癌患者接受胰十二指腸切除術的數(shù)量逐漸增加[1]，此手術可有效改善患者結(jié)局，并且術后死亡率已由20世紀80年代的近20%[2]降至3%～4%，這歸功于患者的集中化管理[3]、外科技術的進步、圍手術期護理及并發(fā)癥的多學科管理[4]。然而接受胰十二指腸切除術的患者多需6個月的時間才能恢復到術前的生活質(zhì)量[5]，恢復期較長。目前已有研究表明[6-8]，不論是行腹腔鏡全胃切除術的老年胃癌患者、腹腔鏡肝切除術的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移或接受肝移植的患者，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)措施可有效減少手術后應激反應及并發(fā)癥，促進術后康復，從而達到改善患者生活質(zhì)量的目的。但胰十二指腸切除術操作復雜，導致各地區(qū)的ERAS路徑并未很好地達成共識，ERAS理念應用于胰十二指腸切除術明顯滯后于其他手術。因此，本文現(xiàn)就ERAS理念在國內(nèi)外胰十二指腸切除術中的發(fā)展、安全性、可行性及相關問題作一總結(jié)，以期為胰十二指腸手術應用ERAS理念能否縮短患者術后恢復時間提供理論依據(jù)。

1 ERAS理念的發(fā)展

1995年Bardram等報道了9例結(jié)腸手術，患者接受了多模式干預計劃，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、早期口服營養(yǎng)與動員[9]。后來演變?yōu)槟壳八脑鰪娀謴吐窂健ｋS后Kehlet等于1997年提出ERAS概念[10]，指在多學科協(xié)作的模式下，通過一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化處理措施，減少手術造成的創(chuàng)傷應激反應及相關并發(fā)癥，達到促進患者康復、縮短住院時間、降低住院費用的目的。如今，ERAS措施已在許多外科亞專科(乳腺、整形、心臟、結(jié)直腸、食管、頭頸、肝臟、婦科、神經(jīng)外科、骨科、胰腺、胸外科、泌尿外科)中實施并取得了良好效果[11]。

由于胰十二指腸切除術的手術切除范圍廣，對患者身體創(chuàng)傷大，術中涉及消化道的重建，術后并發(fā)癥多，手術難度大，從而導致不同胰腺中心的ERAS實施未達成共識，ERAS理念在胰十二指腸切除術中的實施進展滯后。國內(nèi)中華醫(yī)學會外科學分會和麻醉學分會于2018年共同制訂《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[12]，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會和國際外科代謝與營養(yǎng)協(xié)會于2019年重新制訂胰十二指腸切除術ERAS圍手術期護理指南[13]，其中對胰十二指腸切除術領域的ERAS措施進行了詳細的推薦，為ERAS的實施制定了標準，目的是通過外科醫(yī)生、麻醉師、重癥監(jiān)護工作者及護士之間的密切合作來減少患者的應激反應、縮短恢復時間[14]。

2 ERAS理念在胰十二指腸切除術中應用的安全性及可行性

目前，ERAS理念在胰十二指腸切除術中的應用逐漸普及。ERAS理念在國外率先開展，積累了一定經(jīng)驗；但大部分仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，無確切的數(shù)據(jù)指導。國內(nèi)對于ERAS的應用缺乏多中心、隨機前瞻性研究，不能提供有力的證據(jù)，因此對其持保守態(tài)度。但目前的文獻資料顯示，ERAS理念對于減少手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥具有很大優(yōu)勢。

2019年Cao等[15]納入了19項病例對照研究中行胰十二指腸切除術的3 387例患者(其中ERAS組1 766例，對照組1 621例)的Meta分析,結(jié)果顯示，與對照組相比，ERAS組術后胰瘺、感染、切口感染、肺部感染明顯減少，住院時間、住院費用顯著降低；死亡率、再入院、再手術或胃排空延遲未顯著增加。Hwang等[16]將276例接受開放胰十二指腸切除術的成年患者隨機分為ERAS組(n=138)與常規(guī)組(n=138)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于PD患者改良的ERAS方案在術后發(fā)病率、死亡率、術后住院時間、住院費用方面不遜于傳統(tǒng)方案，同時減輕了治療負擔。同年，Kaman等[17]對ERAS模式下年齡>60歲(n=47)與<60歲(n=56)的103例行胰十二指腸切除術的患者進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩組術后并發(fā)癥(胃癱、胰瘺、術后出血)發(fā)生率、術后病死率及術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義，證實ERAS也可應用于高齡胰十二指腸切除術患者，并可進一步改善患者預后。總而言之，ERAS理念應用于胰十二指腸切除術中的可行性、安全性是值得肯定的。

國內(nèi)也有相似研究[18-19]，胰十二指腸切除術采用ERAS措施是安全、有效的，可加速患者康復，且不增加并發(fā)癥、病死率及再入院的發(fā)生風險。盡管胰十二指腸切除術中應用ERAS理念的基本措施與安全性已獲得一定程度的認可，但目前不同研究中的術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間、患者依從性、ERAS措施等均存在差異，具體實施過程中諸多操作銜接環(huán)節(jié)尚存有難點，仍缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗的臨床證據(jù)。總體而言，應在當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療及技術水平整體實力允許的條件下，實施個性化的圍手術期護理，以減少術后并發(fā)癥，從而確保患者從ERAS措施中實現(xiàn)最大獲益。

3 ERAS理念在胰十二指腸切除術圍手術期中的應用

3.1 術前宣教 胰十二指腸切除術操作復雜，創(chuàng)傷大，患者及家屬術前多有恐懼、焦慮的情緒。針對不同患者，術前由醫(yī)護人員進行術前宣教，介紹圍手術期處理的相關事宜及利于術后康復的建議，充分緩解患者的壓力與焦慮情緒，使患者知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得患者及其家屬的理解、配合。包括術后早期進食、早期下床活動等。

3.2 術前準備 傳統(tǒng)的術前機械性腸道準備可致患者脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其老年患者。Lassen等[20]建議，ERAS模式下不推薦常規(guī)機械性腸道準備。術前病房留置胃管，無消化道梗阻患者術前禁食6 h、禁飲2 h，術前2 h服用碳水化合物飲料有助于術后康復，但胃腸道動力不足或消化道梗阻者應慎用。胰十二指腸切除術患者常合并體重下降、十二指腸梗阻、膽道梗阻及胰腺內(nèi)外分泌功能不全等情況。目前有研究顯示，嚴重營養(yǎng)不良會增加腹部復雜手術后并發(fā)癥發(fā)生率[21]，因此術前應采用營養(yǎng)風險評分進行全面的營養(yǎng)風險評估；術前營養(yǎng)風險評分≥3分的患者，予以營養(yǎng)支持，盡快糾正營養(yǎng)不良的狀態(tài)[22]。嚴重梗阻性黃疸患者(血膽紅素>250 μmol/L)術前行膽道引流改善黃疸，改善患者消化功能。充分的術前準備可增加術中安全性，有助于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者恢復。

3.3 術中液體管理 胰腺手術常規(guī)應用全身麻醉，對于開放手術可聯(lián)合硬膜外麻醉或周圍神經(jīng)阻滯。術中加強血流動力學監(jiān)測及體溫監(jiān)測，維持患者術中體溫不低于36℃，避免肢體不必要的暴露。術中提倡以目標為導向液體治療的理念及措施，目的在于維持血流動力學穩(wěn)定，以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡及異常分布等，盡量減少機體體液量的改變，從而避免容量不足導致的組織低灌注及容量過負荷產(chǎn)生的不良反應。補充生理需要量或糾正組織間液脫水首選平衡鹽溶液。有研究顯示，與生理鹽水相比，平衡鹽溶液有助于減少危重患者腎臟不良事件的發(fā)生[23]。因此，術中應用平衡液維持出入量平衡，輔助應用血管收縮藥物以防止術中低血壓，避免腸道低灌注對吻合口漏的潛在影響，降低低血壓相關急性心肌損傷、急性腎損傷及術后腸梗阻的發(fā)生率。對于胰十二指腸切除術患者，可于術中以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。目標導向液體治療應貫穿整個圍手術期，根據(jù)患者具體情況予以個體化的腸外聯(lián)合腸內(nèi)液體治療方案。

3.4 圍手術期疼痛管理 目前應用多模式鎮(zhèn)痛管理方案，即聯(lián)合應用不同的鎮(zhèn)痛方法、不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，以獲得完善的鎮(zhèn)痛效果，促使患者早期下床活動，提高生活質(zhì)量。術后主要鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘阻滯、腹橫筋膜平面阻滯等，非甾體類藥物通過降低外周及中樞的前列腺素水平而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。國內(nèi)ERAS指南[12]建議，對于開放手術，推薦硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體類抗炎藥。實施硬膜外鎮(zhèn)痛具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥的風險，應密切監(jiān)測并加以預防。胸椎旁神經(jīng)阻滯、持續(xù)切口浸潤麻醉或腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛可作為硬膜外鎮(zhèn)痛的替代方案，能降低患者圍手術期應激反應發(fā)生率，減少血管活性藥物、阿片類藥物的用量。對于腹腔鏡手術，推薦使用局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛及低劑量阿片類藥物聯(lián)合非甾體類抗炎藥方案。以激動κ受體為主的阿片類藥物較激動μ受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術后惡心、嘔吐等并發(fā)癥相對較少，同時可有效減輕手術導致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的患者，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進術后腸功能的快速康復、早期經(jīng)口進食與下地活動。圍手術期疼痛管理需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護理人員共同參與，從而在不增加鎮(zhèn)痛藥物副作用的前提下，促進患者術后早期活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復。

3.5 術后管理 術后惡心、嘔吐的風險因素包括年齡(<50歲)、女性、無吸煙史、暈動病或惡心、嘔吐病史及術后予以阿片類藥物。5-羥色胺亞型3受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是預防術后惡心、嘔吐有效且副反應小的藥物[24]。對于高危患者(>3個危險因素),可復合應用2～3種藥物，以預防術后惡心、嘔吐。術后第1天，可拔除胃管及尿管，同時鼓勵患者下地活動，予以清淡流食或根據(jù)患者意愿進食，逐步過渡至半流食，對因并發(fā)癥不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求的患者，可結(jié)合腸外營養(yǎng)。早期進食有助于術后腸道功能的恢復，減少胰瘺等腹部并發(fā)癥，并利于降低繼發(fā)性胃排空延遲的發(fā)生率。如果術后患者發(fā)生胃排空延遲，應再次置入胃管。在不影響患者安全的情況下，血糖應盡可能保持在正常水平[12]。胰十二指腸切除術是術后深靜脈血栓形成、肺栓塞的獨立危險因素，大多數(shù)老年癌癥患者都有靜脈血栓栓塞的高風險與并發(fā)癥，低分子量肝素治療應于術前2～12 h開始[25]。胰腸吻合口引流管可視引流物性狀、流量及淀粉酶濃度早期拔除；視患者恢復情況安排出院，并于出院后一周返院復查。

4 ERAS理念在胰十二指腸切除術中實施的挑戰(zhàn)

4.1 ERAS實施措施在指南中循證醫(yī)學證據(jù)不足 2019年國外出臺的最新胰十二指腸切除術ERAS圍手術期護理指南中，5項證據(jù)水平最高：避免體溫過低、使用傷口導管替代硬膜外鎮(zhèn)痛、抗菌、血栓預防方案及對嚴重減肥的患者進行術前營養(yǎng)干預[13]。然而指南中其他ERAS措施循證級別普遍不高，如微創(chuàng)手術的應用、系統(tǒng)地使用生長抑素類似物、無針對胰十二指腸切除術早期活動的特定方案的證據(jù)、術后胃排空延遲等，目前尚缺乏大量的數(shù)據(jù)支持，循證醫(yī)學證據(jù)不足。

4.2 ERAS理念對胰十二指腸切除術后放置腹腔引流管及拔除腹腔引流管的爭議 胰十二指腸切除術難度大，操作復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，術后在胰腸及膽腸吻合口放置2～3根腹腔引流管可監(jiān)測胰瘺或膽漏情況。然而，隨著ERAS理念的發(fā)展，許多臨床研究結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術后患者無需放置腹腔引流管，且術后并發(fā)癥發(fā)生率不會增加[26-27]。但此類臨床研究存在局限性，且關于胰十二指腸切除術后是否放置腹腔引流管仍存在爭議。Conlon等[27]早期開展了胰腺切除術后是否放置腹腔引流管的前瞻性研究，胰十二指腸切除術139例、遠端胰腺切除術40例共179例患者，其中88例隨機放置引流管，91例未放置引流管，結(jié)果顯示，107例患者在首次入院時發(fā)生了術后并發(fā)癥，而兩組間并發(fā)癥數(shù)量、類型無顯著差異。引流組11例發(fā)生胰瘺，表明有引流管的患者更有可能發(fā)生明顯的腹腔內(nèi)膿腫、積液或瘺管，進一步證實了胰腺切除術后無需常規(guī)引流。2016年Witzigmann等[26]開展了雙中心、隨機對照實驗，發(fā)現(xiàn)行胰十二指腸術后未放置引流管的患者并不遜于腹腔內(nèi)引流，且在臨床相關胰瘺發(fā)生率、瘺管相關并發(fā)癥方面優(yōu)于腹腔內(nèi)引流。

然而，Van Buren等[28]進行了無常規(guī)腹腔引流情況下評估胰十二指腸切除術預后的隨機前瞻性多中心試驗，結(jié)果表明胰十二指腸切除術中取消腹腔內(nèi)引流會增加并發(fā)癥的嚴重程度與頻率，并導致死亡率增高。然而由于過高的死亡率，該項研究被終止。但這項研究表明，在所有胰十二指腸切除術中放棄常規(guī)腹腔引流是不安全的。van der Wilt等[29]認為，得出胰腺切除術后不引流會降低并發(fā)癥發(fā)生風險的結(jié)論尚為時過早。胰十二指腸切除術的手術難度大，對術者的吻合技術及手法要求高，且術后局部并發(fā)癥嚴重，放置有效的腹腔引流管可在一定程度上避免術后胰瘺、膽漏導致的嚴重后果，減少術后再穿刺引流。即使在ERAS理念指導下，我們?nèi)詰匾曅g后放置腹腔引流管的作用。

目前，一些外科醫(yī)生在ERAS理念影響下采取了折中的立場，切除時放置引流管，術后早期根據(jù)引流管淀粉酶濃度拔除。維羅納大學的研究[30]提出，腹腔引流管中淀粉酶濃度在術后第1天時>5 000 U/L可用來預測發(fā)生臨床顯著胰瘺的風險，并允許低風險患者及早拔除引流管，同時將114例符合標準胰腺切除術且術后胰瘺風險較低的患者隨機分為早期拔管組(術后第3天)與標準引流組(術后第5天或以上)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在胰瘺風險較低的患者中，標準胰腺切除后術后第3天安全地拔除引流管，可減少胰瘺、腹部并發(fā)癥與肺部并發(fā)癥的發(fā)生，且患者置管時間越長，術后并發(fā)癥發(fā)生率越高，住院時間越長，費用越高。但這一方法是建立在引流淀粉酶濃度可準確預測患者有瘺管風險的假設基礎上的。其他研究得出，術后早期引流量、淀粉酶濃度的動態(tài)變化與術后臨床上有意義的胰瘺無明顯相關性[31-32]。

國外最新胰十二指腸切除術ERAS圍手術期護理指南[13]建議，對于術后第1天腹腔引流管中淀粉酶含量為5 000 U/L的患者，建議及早(72 h)拔除腹腔引流管。Hwang等[16]對ERAS圍手術期護理指南作出調(diào)整，納入2015～2017年接受胰十二指腸切除術的患者(改良ERAS組,n=123與常規(guī)組,n=124)，改良ERAS組于術后第5天拔管，常規(guī)組于術后第7天拔管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、術后住院時間、營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學意義，且改良ERAS組住院費用減少，減輕了患者的治療負擔。

而筆者認為，在ERAS理念指導下，是否早期拔除腹腔引流管應根據(jù)患者術前、術中及術后綜合情況進行評估。術后第1天腹腔引流管中淀粉酶含量無法反映胰腸吻合口情況，應于術后第3天檢測腹腔引流管中淀粉酶含量，若淀粉酶<5 000 U/L、腹腔引流液量<300 mL、為非清亮液體且排除腹腔感染等并發(fā)癥時可逐漸退管，至第5天拔除引流管。即使如此，術后根據(jù)引流液淀粉酶濃度拔除引流管還有待商議，需找出更確定且具有明顯相關性的指標明確拔管，以指導臨床工作，達到ERAS理念快速康復的目的。

4.3 ERAS理念應用于微創(chuàng)胰十二指切除術的爭議 ERAS理念主要目的是減少患者的應激反應、縮短恢復時間，使患者獲得更好的預后。目前將微創(chuàng)與ERAS理念結(jié)合應用具有遠大前景。Takagi等[33]進行的隨機對照試驗、Ji等[34]的Meta分析探討了ERAS在胰腺手術中的作用，但這些研究并未區(qū)分微創(chuàng)手術的結(jié)果。Poves等[35]納入66例患者(34例行腹腔鏡胰十二指腸切除術，32例行開腹胰十二指腸切除術)的單中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胰十二指腸切除術顯著縮短了術后住院時間、降低了總體并發(fā)癥發(fā)生率，但對于術后并發(fā)癥的影響未得出明確結(jié)論。Kowalsky等[36]對ERAS前、ERAS期間機器人輔助下胰十二指腸切除術與開腹胰十二指腸切除術進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)ERAS的實施縮短了術后住院時間，節(jié)約了成本，并且不影響并發(fā)癥發(fā)生率。然而，一項歐洲多中心回顧性研究回顧了來自7個國家、14個中心的1 458例患者，得出結(jié)論，腹腔鏡胰十二指腸切除術、機器人輔助胰十二指腸切除術、開腹胰十二指腸切除術在主要發(fā)病率、死亡率、住院時間方面并無差異[37]。

微創(chuàng)手術的安全與醫(yī)院手術量密切相關。來自美國的一項研究回顧了865例接受微創(chuàng)胰十二指腸切除術的患者，其中83%的患者在小型醫(yī)院接受手術(每年手術<22例)，醫(yī)院手術量的增加與術后并發(fā)癥發(fā)生率降低顯著相關[38]。另一項來自美國的研究回顧了來自國家癌癥數(shù)據(jù)庫的4 739例患者，發(fā)現(xiàn)在病例數(shù)量最少的醫(yī)院(1～5例總胰十二指腸切除術/年)接受腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者30 d的死亡風險是病例數(shù)最多的醫(yī)院(25例胰十二指腸切除術/年)]的3.7倍，且只有在大型醫(yī)院，腹腔鏡胰十二指腸切除術的住院時間顯著縮短，再住院率降低[39]。我們可以發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)胰十二指腸切除術需經(jīng)歷一定例數(shù)的學習曲線，隨著手術經(jīng)驗的積累，外科醫(yī)生技術水平的提高，精細的術中解剖、高質(zhì)量的手術操作與ERAS理念相結(jié)合后會減少術后并發(fā)癥，達到快速康復目的。對于一些手術量小的醫(yī)院，更應評估微創(chuàng)手術的安全性，不能單純?yōu)樽非笪?chuàng)手術而忽視了患者的安全與預后。我們應在ERAS方案內(nèi)評估接受微創(chuàng)胰十二指腸切除術的患者，盡可能減少患者創(chuàng)傷應激及術后并發(fā)癥，從而真正做到減少手術造成的創(chuàng)傷應激反應及相關并發(fā)癥，加速術后康復。在保證手術技術的前提下，微創(chuàng)與ERAS相結(jié)合可能是目前改善胰十二指腸切除患者預后的最佳組合。

5 ERAS理念在胰十二指腸切除術中的展望

ERAS理念在胰十二指腸切除術中的價值是毋庸置疑的。隨著ERAS理念在更大范圍內(nèi)的實施，將改善患者的預后，顯著縮短臥床時間，并提高國家衛(wèi)生服務的生產(chǎn)率。由于胰十二指腸切除術的手術難度大，術中吻合口多，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，雖然國際國內(nèi)相關專業(yè)組織早已有指南，但ERAS理念在國內(nèi)胰十二指腸切除術中的應用仍處于初始階段，片面追求快速康復違背了ERAS的基本理念，可能導致較大醫(yī)療風險的發(fā)生，需要與患者個體實際情況結(jié)合，制定個體化的ERAS管理方案，推進“以患者為中心”的多學科合作，積極開展符合我國國情的多中心、前瞻性隨機臨床試驗，得出具有循證醫(yī)學證據(jù)的結(jié)論，從而制定符合我國國情的ERAS措施，造福于患者。