人口健康水平綜合測算和健康測量

喬曉春

(北京大學 人口研究所， 北京 100871)

一、問題的提出

實施健康中國戰略最重要的就是要測量和監測實施效果，通過監測可以檢驗健康水平是否隨著時間的推移而得到改善，了解為什么不同地區、不同人群的健康水平會存在差異，還可以隨時發現存在的問題，制定相應的政策并調整行動方案。可以說，監測不僅能反映健康中國建設的結果，也是推動健康中國建設的動力。

做好監測的第一步是找到一個測算人口群體健康水平的指標。2019年7月發布的《健康中國行動(2019—2030年)》把人口平均預期壽命作為評價人口健康水平的核心指標，(1)《“健康中國2030”規劃綱要》中給出的“健康水平”測量指標包括：人均預期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率和城鄉居民達到《國民體質測定標準》合格以上的人數比例。這5個指標中的前4個指標均為死亡率指標，最后一個指標也并不是一個反映人群一般健康水平的指標，該指標在《健康中國行動(2019—2030年)》中已經從“健康水平”指標中拿掉，放到了“全面健身行動”指標中。并給出了基期水平為76.7歲， 2022年的目標值為77.7歲，2030年的目標值為79.0歲。

在《健康中國行動(2019—2030年)》中除了給出人均預期壽命外，“健康水平”指標中還給出了一個人均健康預期壽命指標。在指標的基期水平一欄標出2016年人均健康預期壽命為68.7歲，在欄目說明里提到這一數據來自《世界衛生統計2018》；該指標目標值一欄2022年和2030年分別標注為“提高”和“顯著提高”，但并沒有給出具體數值。沒有給出具體數值的原因是，到目前為止中國政府并未計算和公布過中國人口的人均健康預期壽命，而目前給出的數據來自全球疾病負擔(GBD)項目，它是基于數百種疾病患病率，通過人為給定的、復雜的失能權數調整以后計算出的結果[1-2]，被稱為失能調整預期壽命(Disability-Adjusted Life Expectancy,簡稱為DALE)。由于使用主觀設置的加權方法和使用大量疾病分類數據，該指標很難被世界各國所采用，其公布的結果也很難被世界很多國家所接受[3-4]。盡管《健康中國行動(2019—2030年)》中列出了這一指標，但這一指標并不是中國自己計算的，所以不可能用該指標作為健康中國行動的監測指標。

長期以來中國各級政府(包括衛生部門)都是用人均預期壽命(2)人口平均預期壽命是人口學在測量人口死亡水平時所使用的一個人口群體指標，它反映的是“假定一批人按照某一年的分年齡死亡率活過一生(或全部死亡)，這批人一生的平均死亡年齡或平均壽命”。它是由當前的分年齡死亡率計算出的假定一批人的平均壽命，而不是現有人口的真實壽命，因此叫平均“預期”壽命。來反映人口群體健康水平。由于這一指標是利用某一特定時期分年齡死亡率計算的，所以它綜合地反映該時期內人口群體的死亡水平。在這里，“死亡水平”和“壽命”在詞義上等價，方向則相反。死亡水平越高，壽命越短；死亡水平越低，壽命越長。不同年齡死亡率的變化對平均預期壽命作用程度是不一樣的，一般來說年齡越低，該年齡死亡率變化對預期壽命變化的影響也越大，0歲死亡率對預期壽命的影響最大,老年人死亡率對預期壽命的影響最小[5]。當人口進入老齡化階段，嬰幼兒死亡率和中青年人死亡率幾乎不存在太大的下降空間，此時老年人死亡率下降對平均預期壽命的提升起主導性作用。遺憾的是，由于老年人死亡率下降對預期壽命影響程度非常小，從而很難繼續用平均預期壽命來展示死亡水平變化或人口健康水平的提升。

除此之外，盡管死亡水平或平均預期壽命與人口健康水平存在關聯，而且在早期(3)至少中國在40年前，發達國家在60年前。人的壽命與健康之間的關系確實也非常密切，但是隨著人類疾病譜從急性病向慢性病的轉變，特別是人類社會進入老齡化階段以后，死亡水平和健康水平開始分離，即死亡水平的降低或壽命的延長并不意味著健康水平在提升，甚至出現健康水平下降的情況，從而導致平均預期壽命并不能真正反映現有人群的健康水平。很多國家(也包括中國)都發現了人的壽命越長反而身體越不健康的情況[6-7]，即出現了壽命與健康的明顯分離。此時，再繼續用死亡水平或平均預期壽命來測量人口群體健康水平則是不合適的，甚至會出現對人口健康狀況的誤判。

為了測量人口健康水平，需要找到一個能夠將死亡水平和健康水平相結合來反映人口群體健康水平的綜合指標。針對人口群體健康水平測量，本文將回答以下三個問題：一是如何測算的問題；二是測量什么的問題；三是如何理解測算結果的問題。這里的“測算”指的是計算方法，“測量”指的是計算所用的指標。

二、人口健康水平測量方法

從年齡角度看健康的話，一個人一生大體可以分為兩個時期，年輕時處在健康期，年紀大了以后會經歷不健康期。盡管從個體上看，健康和不健康可以發生在任何年齡上，而且隨著年齡的變化，健康可以轉為不健康，不健康也可以轉為健康；但從人口群體上看，隨著年齡的增長，整體健康狀況基本上是不可逆的，所以我們可以認為健康期處在低年齡段，不健康期處于高年齡段，從而把人口群體按照健康狀況分為兩部分：健康期和不健康期。當然，我們也可以把健康期和不健康期只看作處于不同健康狀態時間長度的累計結果，既不考慮先后順序也不考慮是否連續發生或是否可逆的情況。

為了與死亡分析相結合，也為了排除死亡率對健康的影響，我們將分年齡人口健康狀況引入死亡率分析。圖1描述了10萬人出生后從健康期到不健康期再到死亡的全過程。假定有10萬個新出生的嬰兒，(4)這里無論假定有10萬人、1萬人、100人，還是1個人都不影響計算結果。每個嬰兒按照這個分年齡存活率活過一生，此時的lx反映的是x歲人口存活人數，如果把它看成連續函數，則可以寫成l(x)，此時l(0)=100000。圖1的橫軸為年齡，縱軸為人數。兩條曲線中的上方曲線反映的是存活向死亡轉移曲線，可以用l(x)表示，曲線的下方長度反映存活人口數量，上方長度反映死亡人口數量；兩條曲線中的下方曲線反映的是從健康向不健康轉移曲線，用h(x)來表示，曲線下方為健康人口數量，下方曲線到上方曲線的長度為不健康人口數量。下方曲線圍成的面積為健康區域，下方曲線與上方曲線之間的面積為不健康區域。兩個帶箭頭的橫線反映的是兩個人的生命歷程，其中一個人從出生開始一直處于健康狀態，從55歲開始進入不健康狀態，在68歲的時候死亡，換句話說這個人一生中有55年處于健康狀態，有13年處于不健康狀態，處于不健康狀態的時間占到生命長度的19.1%；另一個人從出生開始一直處于健康狀態，在78歲開始從健康狀態轉入不健康狀態，在84歲死亡，這個人的健康期是78年，不健康期是6年，不健康期占生命長度的比例為7.1%。很明顯，第二個人不僅比第一個人活得長，也比第一個人活得更健康。

圖1 一批人一生的健康曲線和生存曲線

根據這個圖形，將所有人的死亡年齡相加，再除以10萬人，就是每個人平均存活的年齡，即平均壽命(e0)，寫成數學公式：

我們可以計算出健康曲線圍成的面積，即平均健康預期壽命：

在這里h(x)為x歲人口中處于健康狀態人口數，H(x)為x歲處于健康狀態人口比例。由于h(x)是由x歲人口數l(x)乘以x歲健康人口比例H(x)所得到的，因此e0h由分年齡存活人口和分年齡健康人口比例所決定。由于這一計算是基于假定存在l(0)一批人按照現實各年齡死亡率“度過”一生，所以由此得到的l(x)和h(x)均與現實人口年齡結構無關，從而導致這一指標是一個不受年齡結構影響，且能夠既反映死亡人口死亡水平又反映存活人口健康水平的一項綜合健康指標。

同樣，我們也可以計算出不健康區域的面積，即平均不健康預期壽命：

這樣就得到了三個結果：出生時平均健康預期壽命e0h，出生時平均不健康預期壽命e0u和出生時平均預期壽命e0，而且e0h+e0u=e0。

此時，這里針對一個人口群體健康得出了兩個指標，一個是反映死亡人口死亡水平的指標——平均預期壽命，另一個是將反映死亡人口死亡水平和反映存活人口健康狀況整合在一起的指標——平均健康預期壽命，我們稱其為綜合健康指標，它反映人口群體綜合健康水平。

三、健康的概念化分類

前面討論的只是人口群體健康水平的綜合測量方法，它們是在給定了某一特定年代人口分年齡健康比例和分年齡死亡率的情況下將人口平均預期壽命分解為平均健康預期壽命和平均不健康預期壽命兩部分。但是，有一個最關鍵的問題并沒有回答，那就是這里的“健康”是如何界定的。

世界衛生組織1947年給出的健康定義是,“健康是身體、心理和社會完好狀態，而不僅僅是指沒有疾病或不虛弱”。這是一個概念性定義，而與此相對應的操作化界定要比概念性定義更復雜。

不健康可以涵蓋很多內容，包括患傳染性疾病、患非傳染性疾病、身體損傷、功能受限、失能等身體或生理方面問題，也可以是心理問題和社會交往障礙問題等，而且從健康到不健康本身就是一個逐步發展的過程，在這一過程中健康問題不僅涉及不同的程度或層級，甚至在同一層級上會涉及多項內容。早在20世紀60年代學者納吉就針對健康給出了包括四項相關內容的概念性框架[8]，這一框架比一般的健康定義更為具體。盡管它仍然屬于概念性界定，但可以說它是介于健康的一般化界定和操作化界定之間的一個更為清晰和直觀的邏輯遞進框架，它涵蓋病理(Pathology)、殘疾(Impairment)、功能受限(Funtional Limitation)和失能(Disability)。按照這樣一種分類，我們可以將人口群體的健康生命歷程依次分為下面六個階段：

這里我們把病理改成了疾病，主要是側重于慢性疾病，而不涵蓋傳染性疾病等急性病，因為這類疾病發病病程短且容易恢復，而不是不健康的一種持續狀態。這六種狀態可以簡化為圖1所展示的三種狀態：健康、不健康和死亡。人們在健康和不健康狀態上都會持續一段時間，而死亡則是一種吸收狀態。(6)用多狀態馬爾科夫鏈模型來表示的話，死亡被定義為“吸收狀態(absorbing state)”，健康或不健康被定義為“駐留狀態(transient state)”。這樣保持健康狀態的時期被稱為健康期，后面的四種狀態都可以稱為不健康狀態。圖2的健康曲線可以是四種不健康狀態中的任何一種，也可以是在圖1兩條曲線之間再插入三條健康曲線，這樣圖2中的五條曲線反映的是六種狀態依次遞進轉移概率曲線。如果承認人口群體健康狀態的演進過程合理的話，一個人口群體從出生到死亡的全生命過程中就會經歷五種連續狀態：健康、疾病、殘疾、功能受限和失能，最后到死亡。

圖2 一批人一生多個遞進健康狀態曲線和死亡曲線

根據納吉的解釋，殘疾主要指的是身體器官(解剖學和生理學)、精神或情感方面的不正常或缺失[9]。這個內容相當于中國殘疾人調查所進行的分類：視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、智力殘疾、精神殘疾和肢體殘疾。殘疾也跟功能有關，但功能受限比殘疾在程度上要更高一些。盡管有些人身體器官存在缺損，但并不影響身體各項功能的發揮，而功能受限指器官缺損已經影響了功能的發揮，而且這種影響已經被表現出來了。失能指的是社會功能的發揮，而不是身體功能的發揮，具體講就是在社會環境和自然環境下個人承擔社會角色和社會工作時存在能力不足或能力缺失。社會角色涵蓋家庭和人際關系，包括工作、就業、教育、娛樂、生活自理等。不是所有的殘疾或功能受限都屬于失能，但失能很大程度上源于殘疾或功能受限。失能與殘疾和功能受限的最大區別在于外在的自然和社會環境會影響人的能力發揮，比如樓房安裝了電梯可以讓原本行動不便的人上下樓，戴近視眼鏡可以讓視力受限的人看清想看的東西，佩戴助聽器可讓聽力受限的人能夠聽到別人的講話，計算機語音閱讀可以讓視力殘疾人通過計算機或手機來閱讀文章，等等。因此，改變生活環境成為解決失能問題的重要條件。有時失能也可以被看成是活動受限(Limitation of Activities)，活動可以包括家庭內部的活動也可以包括家庭以外的社會活動。

四、健康的操作化處理

前面提出了四個層面的健康定義：疾病、殘疾、功能受限和失能，它們仍然屬于概念性界定。為了進行實際測量，人們還需要給出操作化界定。

疾病(Disease)可以分很多種類，世界衛生組織(WHO)給出的國際疾病分類(ICD)對其有明確的劃分，而識別一個人是否患某種疾病，則是醫生的任務。遺憾的是，盡管醫生可以基于檢查結果給出客觀判斷，但人口群體健康水平測量覆蓋的是全人群，幾乎不可能通過醫學檢查了解全人群或大規模樣本人群的患病狀況，所以有時不得不通過主觀自評的方式來獲取結果。比如，中國老齡科研中心于1992年舉行的“老年人供養體系調查”直接詢問60歲及以上老年人的患病狀況，其中包括腦血管病、心血管病、呼吸系統疾病、消化系統疾病等多種疾病，由此可以計算出老年人各類疾病患病的比例。因為是老年人自己申報的結果，往往并不會很準確，原因是很多已經患病的人由于沒有去醫院檢查并不知道自己已經患病，所以會存在明顯的低估。

殘疾(Impairment)在國際疾病分類中也有明確的劃分。中國在1987年和2006年針對全人群分別開展過兩次大規模的全國殘疾人抽樣調查。調查中不僅把殘疾分為視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、智力殘疾、精神殘疾和肢體殘疾，而且還根據缺損或不正常的程度對每類殘疾劃分了等級，這是一種典型的從身體器官的不正常或缺損角度進行識別的一種調查。(7)盡管這次殘疾人調查中將“殘疾”翻譯成了“disability”，但它的準確含義應該是“impairment”，而不是“失能”。因為針對殘疾和殘疾等級的認定是通過專業醫生基于醫學檢驗標準甚至使用了專業設備進行的檢測，所以中國的殘疾人調查基本上屬于一種客觀調查，比一些社會調查通過主觀自評得到的判斷更嚴格。這樣與其他國家比，中國的殘疾發生率相對是比較低的。除此之外，中國一些針對老年人的抽樣調查也會涉及殘疾的內容，但絕大多數調查都屬于主觀自評，與全國殘疾人調查的結果不具可比性。

功能受限(Funtional Limitation)從操作性測量角度看主要是檢驗人們日常生活活動(Activities of Daily Living，簡稱ADL)的自理能力，更多是針對身體方面的能力，而不針對智力或精神方面存在的問題。最早使用的測量工具是Katz于1957年構造的量表，主要用于檢驗老年人慢性病治療效果。盡管日常生活活動可以列出100多項，但Katz量表只測量是否能獨立洗澡、穿衣、如廁、床椅間移動、大小便控制和吃飯這六項，每一項按照不需要幫助、部分需要幫助和完全需要幫助分為三個等級。另一個國際通用的ADL測量工具為巴氏量表(Barthel Index),它共分為十項內容，而且將每項內容用打分的方式分成了不同等級，整合后的分數取值范圍為0到100，分數越低意味著越需要幫助，越高意味著越能夠自理。因為Katz量表更為簡單，所以經常被用于社會調查，而Barthel量表更為復雜，通常被用于長期護理服務的評估。Lawton和Brody對Katz量表做了一些修訂，用梳洗代替了大小便控制，將室內床椅間移動改為室外移動，而且把等級分為了五組；與此同時Lawton和Brody還將ADL概念從家庭日常生活拓展到社區范圍內的活動，被稱為IADL(Instrumental Activities of Daily Living),內容包括使用電話、購物、備餐、打掃衛生、洗衣、乘車、就醫、理財共八項內容。Lawton和Brody將他們提出的ADL和IADL的合并測量稱為身體自我維護量表(Physical Self-Maintenance Scale，簡稱為PSMS)[10]。目前國內學者使用的絕大多數都是PSMS量表，而不是Katz量表。幾乎國內所有涉及老年人的抽樣調查，都對ADL進行了調查，有些還調查了IADL。這個量表的局限在于一是它通常只針對老年人，二是只針對居家生活的老年人，而不能用于居住在養老機構的老年人。

失能(Disability)強調的是在殘疾和功能受限情況下個人的社會活動和社會參與能力的不足。從活動參與層面看，IADL已經比ADL更進一步了，因為它從關注家庭環境內部走向了社區環境。但是，嚴格意義上說，盡管大家普遍使用失能這個詞，但更多關注的是失能的個人自理能力屬性，很少考慮個人的社會參與屬性，從而也很少調查或測量這方面的內容。國際上在這方面還有很多測量量表，比如社會支持問卷(Social Support Questionnaire)、Katz調整量表(Katz Adjustment Scale)、社會功能量表(Social Funtioning Schedule)和社會調整量表(Social Adjustment Scale)等[10]。這些量表一方面測量起來都比較復雜，另一方面絕大多數都不是針對老年人或者針對殘疾或功能受限人群，而是針對一般人群的，所以與功能受限人群的健康問題關系比較遠,這樣使用的也比較少。如何從社會活動和社會參與角度來測量失能仍然是擺在我們面前的一項難題。

五、自評健康測量工具

從人口群體健康水平測量的角度看，人們一直面臨一種兩難的境地。一方面，客觀測量比較準確，信度和效度都比較好，但測量起來會非常困難，對全人群(包括針對部分有代表性的人群)進行測量幾乎是不可能做到的；另一方面，主觀測量(自評健康)比較簡單，也很容易做到，但信度和效度往往會存在問題。因此，人們期望找到一種主觀測量且能夠更為貼近客觀的健康測量方法。實際上，ADL量表具有類似的屬性。早期一般是醫院的醫生或康復方面的專業人員使用ADL量表，目的是測量病人治療和康復后的效果[10]；后期才把它引入社會調查問卷，由調查員或非專業人員依據被調查人自己的判斷來進行測量。盡管通過社會調查問卷測量日常生活活動能力在調查信度上不如專業人員面對面進行測量，因為被調查者或調查員對問題的理解都會存在偏差，但該方法更簡單、實用和高效。

最簡單、最容易、最直觀的健康測量方法是直接針對被調查對象詢問是否健康，這被稱為自評健康(self-rated health,簡稱為SRH)。比如，第四次中國城鄉老年人生活抽樣調查針對年齡60歲及以上老人是這樣詢問的：您覺得自己的健康狀況如何？備選答案是：非常好、比較好、一般、比較差和非常差。這是自評健康國際通用的詢問和回答方式。中國第六次和第七次全國人口普查也詢問了類似的問題，即要求60歲及以上的人填報“身體健康狀況”，可選答案是：健康、基本健康、不健康但生活能自理和不健康且生活不能自理。與國際通用應答選項不同的是，我國人口普查給出的答案中同時出現了“健康”和“生活自理”兩個概念，好處是不僅可以得出健康狀況，同時還可以得出生活自理狀況，不好的是人們需要在一個問題中去理解兩個不同的概念，而且還要區分二者的差異。這類測量自評健康的方式也算是一種創新。

以往的很多研究都曾證明，主觀自評健康與死亡率之間存在密切關系[11-13],所以可以認為自評健康是對個人健康的一個好的估計。因為對這一指標的測量既沒有給出先決條件也未給出具體的健康界定，完全取決于被調查者個人的理解，所以它可以涵蓋上面提到的所有健康概念，包括疾病、殘疾、功能受限和失能。因此，我們可以把自評健康指標看成是涵蓋所有健康狀況的一項綜合測量指標。然而，該指標也存在缺點，因為有人可能把它理解為是否患病,也有人理解為是否殘疾或是否存在功能受限，甚至有人會理解為精神健康、心理健康或亞健康等。理解的不同自然會導致選項的不同。這種測量的另一個問題是個人對自己健康狀況好壞程度的判斷往往取決于自己對健康的期望，期望值比較高的人會給出較低的評價，而期望值較低的人會給出較高的評價。而且期望值本身又受個人社會經濟條件、生活環境和受教育水平的影響。除此之外，同一個人、同樣的健康狀況，在不同時間(由于受當時情緒和心情的影響)回答的結果也會有所不同。因此，自評健康的主觀性往往會比較強。

盡管說自評健康(SRH)可以從整體上反映一般人群的健康狀況，但是因為絕大多數人都把健康和未患疾病畫等號，即簡單理解為沒病就是健康，有病就是不健康，甚至一些身體有殘疾但沒有慢性病的人也會認為自己很健康。所以，自評健康會跟疾病的關系比較密切，而且也有研究確實證明了這一點，即自評健康主要測量的是身體疾病，而不是心理疾病[14]。

盡管自評健康指標簡單和易于操作，但這一指標含義太廣，很難明確它反映的是哪一方面的健康狀況。根據世界衛生組織發布的《功能、失能和健康國際分類》(International Classification of Funtioning, Disability and Health,簡稱為ICF)所提出的理念，健康應該跟更廣泛的社會經濟和環境政策聯系起來，包括保險、社會保障、勞動力、教育、經濟、社會政策和法規制定，以及環境改造等[15-16]。從社會整體發展的角度看，健康更應該定位在活動受限或失能層面。(8)將健康定義在活動受限或失能層面比定義在疾病層面更有意義，因為隨著人們壽命的延長，患慢性病人群的數量和比例都在增加，然而患慢性病并不影響人們的日常生活和參與社會活動，所以對社會的影響并不大，而活動受限或失能無論對個人、家庭和社會都會產生影響。這類健康問題已經不僅僅是醫學問題，而是社會問題。這樣，人們渴望能夠找到一個能夠反映活動受限或失能的自評健康指標，并用該指標來測量人口群體的健康水平。該指標應該能夠滿足以下條件：(1)單一指標，且問題簡單、易于理解和回答，能夠在非醫學專業調查，特別是在一般社會調查和人口普查中使用；(2)問題能夠相對客觀且受主觀干擾比較小；(3)能夠從活動受限或失能的角度反映健康水平；(4)有較好的信度和效度；(5)可以用于長期觀測；(6)在國際上具有可比性。

六、失能的自評測量

為了找到這樣一個指標，健康壽命和殘疾國際網絡組織(REVES)在1996年組織了一個“綜合失能指標”的論壇，專門討論設置測量失能的綜合指標。當時主要討論了設置這一指標的標準，并給出了一些初步的設想[17]。2002年聯合國成立了針對失能監測的工作組，被稱為失能統計的華盛頓城市小組，這一小組的目標就是指導失能綜合測量指標的構建，并將其用于各國人口普查、抽樣調查或其他統計調查，由此來獲取全球的失能數據。(9)詳見http:∥unstats.un.org/unsd/methods/citygroup/washington.htm

同樣，這一指標構建基礎來自世界衛生組織的ICF概念框架[15]。ICF將活動(Activities)定義為個人執行任務或行動；將活動受限(Activity Limitations)定義為個人參與活動存在困難。ICF還進一步明確，對受限的評價要相對于一般人所能接受的標準，要與沒有此類健康問題的人進行比較，從而要求這種綜合測量必須能夠反映個體的活動功能，還要能夠反映個體的社會參與功能。根據這樣一種思路，REVES給出了下面一些標準：(1)單一項目或最多提出3個問題；(2)涉及長期活動受限，比如至少要6個月的時間；(3)涉及一般性健康問題，涵蓋身體和心理兩個方面；(4)涉及人們的經常性活動；(5)至少要有3個水平的答案；(6)為了避免選擇性，問題之前不設置篩選項。隨后學者們提出了30多種備選方案，評估發現這些方案都無法滿足上面的全部或絕大多數標準的要求[18]。經過一段時間的討論，REVES最終給出了一個更為合適的指標，即綜合活動受限指標(Global Activity Limitation Indicator, 簡稱GALI)。它的問題是這樣的：在過去至少6個月的時間里，你在多大程度上感覺由于健康問題日常活動受限？答案是：你是否認為你已經是(1)嚴重受限，(2)受限但不嚴重，(3)完全沒有受限。(10)英文原文是：[Question]：For at least the past 6 months, to what extent have you been limited because of a health problem in activities people usually do? [Answer]：Would you say you have been 1) Severely limited; 2) limited, but not severely; 3) not limited at all.

綜合活動受限指標和基于這一測量所計算的健康生命年(Healthy Life Year，簡稱為HLY)首先在歐盟得到了應用。該指標從2005年開始被歐盟作為人口群體健康指標納入各項戰略目標的監測，比如納入2000年歐洲的里斯本戰略，以及積極和健康老齡化歐洲戰略。除此之外，歐洲的各項社會調查也引入了這一指標，比如歐盟收入和生活條件統計調查(EU-SILC)。2006年歐盟委員會還對用綜合活動受限指標計算的健康預期壽命指標在各成員國的使用情況進行了評估，目的是想了解自從列入里斯本戰略進程監測指標后，該指標在多大程度上為歐盟各成員國以及區域管理提供了支持。2018年歐盟再次對這一指標的使用做了評估，本次評估共向28個歐盟成員國發放了調查問卷，還向歐盟委員會發放了兩份問卷，其中22個成員國提交了問卷，主要詢問了綜合活動受限指標和健康生命年是怎樣被用于設置國家政策目標的，哪些調查使用了綜合活動受限指標，結果是如何展示的，以及使用綜合活動受限指標和健康生命年人員的能力狀況如何。評估發現：有15個國家將健康生命年用于國家健康政策，并將其設置為健康戰略或規劃目標；針對健康生命年的分析還導致了一些國家政策的調整；健康生命年成為一些國家健康測量的主要指標，而且擺在比平均預期壽命更重要的位置；綜合活動受限指標和健康生命年甚至開始在健康領域之外使用，比如養老金、退休年齡和可持續發展相關領域。歐盟總部在很多場合下使用綜合活動受限指標和健康生命年，包括積極和健康老齡化歐盟創新伙伴計劃，2017年歐盟委員會推出的歐盟社會權利支撐項目，65歲健康預期壽命被納入歐盟社會記分系統的核心指標。歐盟統計局在各類調查中收集綜合活動受限指標信息并將健康生命年作為公共衛生可持續發展指標和健康生活質量指標。歐盟就業局的2010—2020歐洲失能戰略框架文件中也收集了綜合活動受限指標信息，主要是為了監測失能人口的狀況，用于支撐歐盟實施聯合國失能人群權利公約(UNCRPD)。很多社會調查也使用了綜合活動受限指標，比如歐盟收入和生活條件統計調查(EU-SILC)，歐洲健康訪問調查(EHIS)，歐洲健康、老齡化和退休調查(SHARE)。歐盟收入和生活條件統計調查數據還被歐洲失能專家學術網絡(ANED)用來對歐洲2020年失能人群的就業和教育進行估計。歐洲很多國家統計部門公布的國家健康報告采用的也是健康生命年。歐盟國家還發起了健康壽命年聯合行動項目(EHLEIS)，目的是分析歐盟和歐洲國家健康生命年的趨勢、類型和差異，以及其他一些人口群體健康綜合測量指標；這一項目其中的一個任務就是通過對健康生命年的分析和解釋，培訓和指導歐洲國家官員和學者提高分析健康生命年的能力。評估發現每個國家都有至少3～4人在從事健康預期壽命分析方面的工作，這些人員基本分布在公共衛生部門、統計部門和大學[19]。除了歐洲，近年來亞洲的日本、菲律賓、新加坡等國家，以及我國臺灣地區也在收集和使用綜合活動受限指標，并依此來估計健康預期壽命。

因為歐盟和歐盟國家從2005年開始就將綜合活動受限指標作為測量人口群體健康水平的指標，從而積累了大量這方面的數據，所以很多學者都對這一指標的效度和信度做了研究。Oyen對這類研究做了專門的回顧[20]，并發現：對未來健康結果的估計中，無論從死亡角度還是從健康照護支出角度看，與綜合活動受限指標的估計結果都具有一致性；作為死亡的估計，自評健康和綜合活動受限兩個指標具有獨立性和互補性。最終結論是：作為單一問題測量工具，綜合活動受限指標滿足活動參與受限綜合測量的所有概念性特征，所有研究都未發現它存在效度問題；無論在效度還是信度方面，該指標都是一個好的和充分的測量指標。也有學者用實際數據檢驗發現，綜合活動受限指標比較好地測量了功能的缺失，而自評健康則比較好地測量了身體疾病[14]。除了使用歐洲數據外，也有學者利用我國臺灣地區數據、新加坡數據對綜合活動受限指標的效度進行了檢驗，同樣得出了綜合活動受限指標有效的結論[21-22]。

七、健康預期壽命計算方法

平均預期壽命是通過計算生命表得到的。與此思路一樣，計算平均健康預期壽命同樣要通過計算健康生命表來得到，而健康生命表又是以生命表為基礎的。因此，計算健康預期壽命需要具備兩類數據：一是某年的分年齡死亡率，測量的是一年內的死亡發生率(Incidence Rate)；二是該年分年齡健康人口比例，測量的是某一時點上處于健康狀態的頻率(Prevalence Rate)。前者主要是用來計算生命表，后者用來在生命表基礎上計算健康生命表。第一次采用這種方法計算健康預期壽命的是美國學者薩利文[23]，所以這種方法也被稱為薩利文方法。

假定我們已經根據分年齡人口死亡率計算出了簡略生命表。(11)簡略生命表的確切年齡排序是0、1、5、10……，并不是等距的，0到1間距是1歲，1到5間距是4歲，從5歲以后間距均為5歲。確切年齡指的是瞬時年齡，而不是整數年齡。確切年齡1歲指的是1.000歲，整數年齡就是日常記年齡的辦法，即確切年齡從1.000到1.999歲之間，或過了1歲生日還未過2歲生日的孩子都被稱為1周歲。生命表中的x為確切年齡，lx為生命表上確切年齡為x的存活人口(這里lx=100000為給定值)，Lx為x確切年齡人口活到下一個確切年齡時的存活人年數，Tx為x確切年齡人口未來存活人年總數，ex為x確切年齡人口平均預期壽命(=Tx/Lx)。以上這些指標都是已知的。除此之外各年齡人口中健康人口所占比例Hx也是已知的。需要注意的是，這里的“健康”，可以是無病、無殘疾、無活動障礙，也可以是自評健康中回答身體“非常好”和“比較好”，或者“健康”和“基本健康”的，還可以是綜合活動受限指標中回答“完全沒有受限”的任何一個有關人口健康的指標。使用哪個健康指標取決于手頭有什么數據，以及想測量的是哪一類“健康”。

如果這里的“健康”指的是非殘疾，健康生命表起始年齡可以從確切年齡0歲開始計算；如果指的是“生活自理能力”，即ADL，這個指標一般只涉及60歲及以上的老年人，那么計算健康生命表時起始年齡只能從60歲開始；如果指的是“整體活動受限指標”，通常只能從15歲開始測量，健康生命表的起始年齡可以從15歲開始。

八、健康預期壽命分析

從健康生命表的計算中可以發現，除了已知的分年齡死亡率和分年齡健康人口比例外，生命表上的很多變量都是中間或過程變量，比如存活人數、生存人年數、生存人年總數、健康生存人年數和健康生存人年總數，有三個變量屬于結果變量：預期壽命、健康預期壽命和健康預期壽命占預期壽命的比例。這意味著，我們對人口群體健康水平的分析將針對這三個結果變量，而且這些結果變量的含義是不同的。

預期壽命完全來自分年齡死亡率，跟現有存活人口健康狀況無關，而且x歲人口預期壽命或剩余壽命也只與大于x年齡人口的死亡率有關。預期壽命完全獨立于健康預期壽命和健康預期壽命占預期壽命的比例。健康預期壽命是在生命表基礎上引入分年齡健康人口比例后計算出的結果，這一結果涵蓋了死亡和健康兩類信息，或者說它是死亡和健康兩個因素共同作用的結果。如果人口的死亡率較低或存活率較高，生命表上分年齡存活人口數量就會多；與此同時如果健康人口比例高，健康生存人數就會比較多，健康預期壽命的值也會更高。所以健康預期壽命值反映了與死亡有關和與存活人口有關的兩個健康的“合計”或綜合測量，這樣不同地區的健康預期壽命是可以直接進行比較的。當然，這個用預期健康壽命反映的健康水平只控制了年齡結構而沒有控制其他的影響因素。如果要想控制或排除死亡因素作用來比較存活人口的健康水平，則可以用健康預期壽命占預期壽命的比例。

需要引起注意的是，存活人口的健康水平實際上在很大程度上受死亡水平的影響，特別是由于人口快速老齡化和人均預期壽命快速延長，導致預期壽命變化與健康預期壽命變化在方向和程度上出現不一致時，會出現很多不同的結果。因此，在分析健康預期壽命變化時，最好與預期壽命變化結合起來進行分析。如果利用以上給出的健康測量指標和計算健康預期壽命的方法對人口群體健康水平進行分析，可以依據以下幾種計算結果：

(1)用平均預期壽命e0來反映人口的死亡水平。盡管預期壽命本質上反映的是排除年齡結構干擾的死亡水平，但是因為該指標的名稱為平均預期壽命，從而會使人聯想或比照平均壽命進行分析，所以該指標還可以被看成是反映生命長度的指標。

(2)用健康預期壽命e0h來反映人口群體綜合健康水平。因為該指標不僅不受年齡結構影響，而且承載了一個人口群體中死亡人口的死亡水平和存活人口的健康比例兩類信息，所以屬于對現有人口健康狀況的綜合測量。

(3)用健康預期壽命占預期壽命比例e0h/e0來反映存活人口的健康水平。健康預期壽命是死亡水平和存活人口健康水平兩個因素的疊加，如果要想用這一指標測量現存人口的健康水平，則需要消除死亡水平或預期壽命的作用。換句話說，不同預期壽命情況下兩組人群健康水平是不能直接比較的。比如男性和女性預期壽命差異很大，從而不能直接用健康人口所占比例來比較男性人口和女性人口健康水平，因為男性健康狀況好于女性，很大程度上是死亡選擇性(12)這里指的是死亡在性別上的選擇性。由于同樣風險下男性死亡率高于女性，就意味著在男性和女性健康狀況同樣很差的情況下，男性很多會由于死亡而被淘汰掉；而存活下來的女性仍然處于健康狀況很差狀態，存活下來的男性健康狀況相對女性會更好一些。這是死亡水平的差異直接帶來的健康狀況的差異，而不是健康狀況的原本差異。導致的。因此，一個比較好的辦法就是控制死亡水平或平均預期壽命，即用健康預期壽命除以預期壽命，這相當于對預期壽命做了標準化處理，這樣得出的結果可以看成是控制了死亡水平后的存活人口群體的健康水平。

(4)用“生命質量指數”[24]反映一個人口群體的生命質量。生命質量指數是用平均預期壽命除以不健康預期壽命所占比例，即e0/(1-e0h/e0)×100。該指標的分子反映的是“是否活得長”，分母反映的是“是否活得健康”。分子越大說明“活得越長”，分母越小說明“活得越健康”，生命質量越高。在該指標的分子和分母同時出現積極作用時其值會迅速提升；若同時出現消極作用時，其值會迅速下降；如果二者一個出現積極作用、另一個出現消極作用，即分子過大(壽命很長)，而分母并不是很小(健康狀況并不是很好)，或者分子不是很大(壽命不夠長)而分母特別小(健康狀況非常好)的情況，此時生命質量指數值并不會出現太大變化。出現這類不一致的情況可以用下面的辦法進行分析。

(5)用預期壽命e0和健康預期壽命e0h進行組合分析，來反映是否“既活得長又活得健康”。反映死亡水平的指標平均預期壽命測量的是生命的長度或生命的“數量”，而健康預期壽命反映的是生命的“質量”，(13)嚴格來說，這里的“質量”是承載了人的健康和死亡兩類因素，而不單單是健康。那么用兩個指標的結合來判斷一個人口群體是否“既活得長又活得健康”，“活得長但活得不健康”，“活得不長但活得比較健康”，或者“既活得不長也活得不健康”。

利用健康預期壽命來分析人口群體健康水平主要有兩個角度：一是針對同一地區分析不同時間上人口健康預期壽命的變化；二是在同一時間上針對不同地區或不同特征人群分析健康預期壽命的差異。

如果將同一地區兩個或多個時間點上人口群體的健康預期壽命進行比較，會出現很多可能的情況：健康預期壽命提高的速度快于預期壽命提高的速度，從而導致不健康壽命被壓縮，這被稱為疾病(14)這里面的幾個假設原本針對的是疾病，這里我們將其拓展到健康，這里的健康可以是任何內容，包括疾病、殘疾、活動受限、失能等。可以把這里的“疾病”一詞理解為“不健康”。壓縮假設[25-28]；健康預期壽命提高的速度慢于預期壽命提高的速度，導致不健康壽命被拓展，這被稱為疾病拓展假設[29-31]；健康預期壽命和預期壽命同時都在提高，但二者的差值不變，這被稱為動態平衡假設[32]。除此之外，多次觀測后疾病壓縮和疾病拓展可能會交替出現，或者疾病與失能之間、失能和死亡之間出現不同方向和不同程度的變化，等等。

有人可能會認為，若結果顯示為疾病拓展就意味著人口健康狀況存在問題，若顯示疾病壓縮就說明人口健康狀況有明顯改善，這樣簡單地理解并不合適。因為無論是疾病拓展還是疾病壓縮，很可能預期壽命和健康預期壽命同時都在延長，或者死亡率下降和健康狀況改善同時發生，這是一種好現象，是預期壽命增長幅度與健康預期壽命增長幅度二者之間存在差異導致的結果。相反，疾病壓縮現象可能是因為健康預期壽命提高了但預期壽命并沒有提高，甚至還有可能是健康預期壽命沒有變化而預期壽命下降導致的，這才真正是出現了問題。

因此，在分析人口群體健康水平時，首先要單獨看健康預期壽命和預期壽命的變化，即現在與過去比健康預期壽命和預期壽命的絕對數是增加了還是減少了，如果二者同時增加，意味著壽命和健康同時都有所改善，是一種好現象；若二者有一個是下降的，則意味著人口健康存在問題。其次要看健康預期壽命和預期壽命絕對數增加或減少的程度，增加的幅度越大，意味著人口群體健康水平提高的幅度也越大。最后還要看健康預期壽命和預期壽命的相對變化，就是在預期壽命相同情況下，健康預期壽命是增加了還是減少了。這相當于在控制死亡因素影響下來看存活人口的健康狀況，這就是健康預期壽命占預期壽命的比例，即將人的期望生命長度標準化為1時，看健康生存時間的長度，此時的疾病壓縮意味著不健康期的相對比例在縮小，即人活得更健康。如果這一比例長期或快速下降，即使是健康預期壽命和預期壽命都在增加，無論是對個人、對家庭，還是對社會都不是一個好預兆。

分析的第二個視角是針對同一時間上不同地區或不同特征人群健康預期壽命差異的比較。這里首先要識別區域間和區域內的差異，其次是找到導致差異的原因，最后要識別和區分這些原因中哪些是客觀原因、哪些是主觀原因。這里的客觀原因指的是通過健康中國戰略不能直接改變的原因，比如人口結構、受教育狀況、經濟發展水平等；主觀原因是指那些可以通過健康中國戰略進行調整和改變的原因，比如健康教育、健康促進、衛生服務條件、服務可及性等。另外，還要識別不同特征人口群體健康狀況的差異，比如不同性別人群的健康差異、不同受教育狀況人群的健康差異、本地人和外地人的健康差異、不同職業人群的健康差異等，同樣需要找到引起差異的原因，以及區別客觀原因和主觀原因。

總之，針對人口群體健康水平變化和差異的測量、計算和分析，并不是僅僅為了描述狀況，更重要的是要找到引起變化和產生差異的影響因素，找到存在問題的原因，為有針對性地出臺應對政策或構建制度提供證據支持，使中國人口健康水平得到更快的提升。