醫(yī)院安全氛圍應(yīng)用研究進(jìn)展：概念、維度、影響因素及結(jié)果

趙國(guó)龍

(中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院，北京市 100872)

醫(yī)院作為一個(gè)特殊場(chǎng)所，經(jīng)常容易暴露在易受感染的環(huán)境中，影響了醫(yī)護(hù)人員和患者的身體健康。對(duì)于在醫(yī)院工作環(huán)境中廣泛存在的生物、物理和化學(xué)危害很早便有深入研究，美國(guó)疾控中心在1987年就頒布了醫(yī)院通用預(yù)防措施的指導(dǎo)方針[1]，醫(yī)護(hù)人員因工作壓力等因素造成的安全問(wèn)題也受到一定程度的重視和研究[2-3]。但目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理研究中關(guān)于“組織文化和氛圍”的問(wèn)題未受到太多的關(guān)注。組織文化是由存在于組織中并超越工作/任務(wù)級(jí)別的環(huán)境或情景因素(例如領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格和制度目標(biāo))所造成的，它提供了執(zhí)行日常任務(wù)的情景，對(duì)于員工關(guān)于工作特征和組織功能的認(rèn)知有很大影響[4]。而安全氛圍(safety climate)是組織文化中的一項(xiàng)很重要的內(nèi)容，它是指“員工對(duì)于環(huán)境安全問(wèn)題的整體感知”[5]，有助于診斷一個(gè)組織或工作單位潛在的安全問(wèn)題。相關(guān)元分析證據(jù)表明，安全氛圍與工作場(chǎng)所安全行為呈正相關(guān)，與安全事件負(fù)相關(guān)[6]。盡管安全氛圍的研究在近幾年有所增加，但其概念仍比較模糊，且安全氛圍的測(cè)量在各行業(yè)表現(xiàn)出不同的特征[7]。因此，本文總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院安全氛圍的相關(guān)研究，為進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)院安全管理水平提供參考指導(dǎo)。

1 醫(yī)院安全氛圍

從根本上說(shuō)，氛圍代表了對(duì)工作環(huán)境在社會(huì)建構(gòu)上的整體認(rèn)知，包括組織的實(shí)踐、政策、程序和慣例等[8]。安全氛圍是氛圍研究的重要領(lǐng)域，其概念最早由Zohar在1980年提出，它是員工對(duì)于工作安全環(huán)境的整體感知[5]。Zohar[9]后來(lái)將安全氛圍描述為員工對(duì)工作場(chǎng)所安全的重視程度的認(rèn)知，本質(zhì)上是一個(gè)多層級(jí)的結(jié)構(gòu)。在個(gè)體層面上，安全氛圍代表了個(gè)體對(duì)安全的工作場(chǎng)所重要性的理解。在總體層面上，安全氛圍反映了一個(gè)群體對(duì)安全重要性的共同認(rèn)知[7]。此外，根據(jù)元分析研究發(fā)現(xiàn)，在個(gè)體和群體水平上，安全氛圍與安全相關(guān)結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)存在差異[6]，說(shuō)明不同的過(guò)程可能在不同的組織層次上起作用。

安全氛圍在不同行業(yè)和領(lǐng)域存在一定差異性，Gershon等[4]在安全氛圍概念的基礎(chǔ)上提出醫(yī)院安全氛圍，即醫(yī)院內(nèi)員工(醫(yī)生、護(hù)士和其他工作人員)對(duì)于醫(yī)院內(nèi)工作安全環(huán)境的整體感知。他們比較早地開(kāi)發(fā)了醫(yī)院安全氛圍量表，并進(jìn)一步研究醫(yī)院安全氛圍與安全工作規(guī)范和工作場(chǎng)所危險(xiǎn)暴露事件之間的聯(lián)系。大部分研究者并未明確提出醫(yī)院安全氛圍的嚴(yán)格定義，但基本延續(xù)安全氛圍的定義進(jìn)行研究，主要面向的對(duì)象是醫(yī)院工作人員。此外，近幾年關(guān)于患者安全氛圍(Patient Safety Climate,PSC)的調(diào)查也引起不少關(guān)注[10]，但PSC主要通過(guò)醫(yī)院工作人員來(lái)反映，實(shí)際上調(diào)查的是醫(yī)院工作人員對(duì)于病人安全氛圍的感知[11-13]。國(guó)外研究已充分表明，心理因素在醫(yī)護(hù)人員安全工作中發(fā)揮重要的作用[14]，實(shí)證研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全氛圍與護(hù)士的感染控制行為呈正相關(guān)[15]。Singer等[16]調(diào)查研究了美國(guó)加州15家醫(yī)院的安全文化，發(fā)現(xiàn)安全氛圍在不同醫(yī)院之間存在差異，并且在醫(yī)院不同崗位、不同行政級(jí)別之間也有差異。

2 維度與測(cè)量

2.1 醫(yī)院安全氛圍維度

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域安全氛圍的測(cè)量是該領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)發(fā)量表可以進(jìn)行相關(guān)定量分析。DeJoy等開(kāi)發(fā)的安全氛圍量表共35題項(xiàng)，包括安全績(jī)效反饋、管理層安全承諾、自我保護(hù)行為等8個(gè)維度。Gershon等[4]首先提出46個(gè)安全氛圍調(diào)查題目，用以衡量醫(yī)院對(duì)血源性病原體風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目的承諾，包括6個(gè)維度：高級(jí)管理層的支持、防護(hù)設(shè)備的可用性、安全工作的阻礙、反饋/培訓(xùn)、清潔度/整潔度、最小沖突/良好溝通。Neal等[17]提出16個(gè)題項(xiàng)的醫(yī)院安全氛圍量表，包括管理層價(jià)值觀、溝通、培訓(xùn)和安全系統(tǒng)。Felknor等[18]根據(jù)對(duì)醫(yī)院相關(guān)調(diào)查研究設(shè)計(jì)了醫(yī)院安全氛圍量表，包括職業(yè)安全培訓(xùn)、工作環(huán)境、工作任務(wù)要求、防護(hù)設(shè)備、行政管理5個(gè)問(wèn)題。McCoy等[1]主要研究了醫(yī)院不同職業(yè)群體安全培訓(xùn)影響因素，發(fā)現(xiàn)針對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室人員等的培訓(xùn)存在差異。醫(yī)院安全氛圍不僅涉及醫(yī)院工作人員安全，同時(shí)涉及到患者安全，Pronovost等[19]研究了醫(yī)院安全氛圍對(duì)于病人安全影響，該量表共10個(gè)題項(xiàng)。除針對(duì)性的醫(yī)院安全氛圍量表外，Beus等[7]以氛圍理論為概念，綜合研究了所有安全氛圍測(cè)量方法，確定安全氛圍所涉及的七個(gè)核心維度：管理層安全承諾、安全溝通、安全培訓(xùn)、同事安全實(shí)踐、安全設(shè)備和維護(hù)、安全參與和安全獎(jiǎng)勵(lì)，共30個(gè)題項(xiàng)。

綜上，醫(yī)院安全氛圍量表主要依賴(lài)于工業(yè)部門(mén)的研究，主要維度包括管理層/監(jiān)管者的安全承諾、安全系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)感知、工作需求(工作壓力)、報(bào)告/建言、安全態(tài)度/行為、溝通/反饋、團(tuán)隊(duì)合作、個(gè)體資源、組織因素[20]。其中，對(duì)于管理層的安全承諾成為醫(yī)院安全氛圍最常衡量的維度，醫(yī)院安全體系的衡量也受到廣泛關(guān)注，包括防護(hù)設(shè)備可用性、培訓(xùn)和安全系統(tǒng)的滿(mǎn)意度等[21]。Zohar[9]認(rèn)為安全氛圍只有在團(tuán)隊(duì)層面或組織層面才能進(jìn)行有意義的解釋?zhuān)軌蚍从吵龈吖軐訉?duì)于安全的影響。

2.2 醫(yī)院安全氛圍測(cè)量

在大部分研究文獻(xiàn)中，醫(yī)院安全氛圍量表的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，如因子結(jié)構(gòu)、信度和效度等未被提及[22]。根據(jù)已有研究，醫(yī)院安全氛圍的測(cè)量主要依賴(lài)于自我報(bào)告方式，實(shí)際上是測(cè)量被調(diào)查者的主觀感知，問(wèn)卷測(cè)量一般針對(duì)一個(gè)或多個(gè)醫(yī)院，通常只對(duì)臨床工作人員進(jìn)行調(diào)查[22]，也包括患者安全氛圍(PSC)的成熟量表(Patient Safety Climate in Health Care Organizations,PSCHO)。問(wèn)卷設(shè)計(jì)通常基于可用性、熟悉程度、方便性等考慮，大部分問(wèn)卷缺少明確的理論支持和詳細(xì)的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[20]，并且有大約一半的醫(yī)院安全氛圍文獻(xiàn)缺少對(duì)安全結(jié)果變量的研究[22]。此外，醫(yī)院安全氛圍所預(yù)測(cè)的結(jié)果變量，例如醫(yī)護(hù)人員安全行為等也主要依賴(lài)于自我報(bào)告方式。比較理想的情況下，后者應(yīng)該采用與安全氛圍問(wèn)卷不同的來(lái)源，基于相對(duì)客觀的數(shù)據(jù)[21]。安全氛圍本質(zhì)上是一個(gè)多層次結(jié)構(gòu)，其測(cè)量應(yīng)該始終關(guān)注安全的優(yōu)先級(jí)[9]。因此，Beus等[10]通過(guò)跨層結(jié)構(gòu)驗(yàn)證等方法對(duì)7個(gè)維度30 個(gè)題項(xiàng)的有效性進(jìn)行了科學(xué)的評(píng)價(jià)。

3 影響因素及結(jié)果

3.1 醫(yī)院安全氛圍的前因

根據(jù)Gershon等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高級(jí)管理層的支持對(duì)于醫(yī)院安全氛圍建設(shè)具有重要意義。Neal等[17]提出組織氛圍是影響醫(yī)院安全氛圍的重要前因變量，兩者具有顯著正相關(guān)關(guān)系。由于醫(yī)院安全氛圍的量表基于醫(yī)護(hù)人員的自我報(bào)告調(diào)查獲得，實(shí)際上該研究解釋了組織氛圍對(duì)個(gè)體安全氛圍的影響。Felknor等[18]認(rèn)為影響醫(yī)院安全氛圍的前因包括醫(yī)院行政管理、醫(yī)護(hù)人員安全培訓(xùn)、工作環(huán)境以及年齡、性別、學(xué)歷等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素。盡管很多醫(yī)院對(duì)于血源性職業(yè)有嚴(yán)格的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)措施，但醫(yī)護(hù)人員可能沒(méi)有始終遵循，McCoy等[1]從對(duì)醫(yī)護(hù)人員安全培訓(xùn)的角度研究影響安全培訓(xùn)效果的因素，包括醫(yī)院安全氛圍、醫(yī)院管理層支持、培訓(xùn)方法及頻率等。Vredenburgh[23]研究了6項(xiàng)管理實(shí)踐(管理層承諾、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、溝通/反饋、選拔、員工培訓(xùn)和員工參與)對(duì)于醫(yī)院安全氛圍的影響程度，其中最有效的措施是前端招聘和培訓(xùn)，并且提高風(fēng)險(xiǎn)管理崗的行政級(jí)別。Pronovost等[19]認(rèn)為通過(guò)醫(yī)院的安全戰(zhàn)略規(guī)劃、構(gòu)建醫(yī)院安全文化可以加強(qiáng)患者安全。

此外，對(duì)于護(hù)士安全氛圍的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡、護(hù)齡、職稱(chēng)、科別等是醫(yī)院安全氛圍感知的影響因素[24-25]。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，影響醫(yī)院安全氛圍的因素可能在不同職業(yè)群體中有差異，醫(yī)院中醫(yī)生、護(hù)士和行政人員對(duì)于醫(yī)院安全可能持不同態(tài)度，例如，醫(yī)生并不總是認(rèn)可醫(yī)院中正式的管理層級(jí)，因此管理層安全承諾對(duì)醫(yī)生的行為影響有限[21]。

3.2 醫(yī)院安全氛圍的影響機(jī)制

根據(jù)安全氛圍的研究文獻(xiàn)，大部分從心理學(xué)視角分析安全氛圍感知對(duì)于個(gè)體動(dòng)機(jī)、態(tài)度的影響，進(jìn)而影響個(gè)體行為。Zohar[9]認(rèn)為安全氛圍通過(guò)以下三個(gè)步驟影響安全行為結(jié)果：(1)安全氛圍感知影響個(gè)體行為期望；(2)行為期望改變安全行為的趨勢(shì)；(3)安全行為影響一個(gè)組織的安全記錄。以往解釋安全氛圍和自我報(bào)告的安全活動(dòng)之間關(guān)系時(shí)多采用結(jié)構(gòu)方程模型，安全活動(dòng)的范圍很廣泛,包括員工對(duì)工作環(huán)境和工作場(chǎng)所危險(xiǎn)性的主觀評(píng)估、管理層安全承諾、安全評(píng)價(jià)和員工參與等[26]。由于以往研究中安全氛圍的因子結(jié)構(gòu)差異較大，實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)安全氛圍和安全活動(dòng)之間關(guān)系是間接的[27]。

安全氛圍可能通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)者信息傳遞風(fēng)格、工作環(huán)境和工作壓力等中介變量對(duì)安全行為產(chǎn)生影響[28]。例如，Ancarani等[29]運(yùn)用社會(huì)交換理論研究了醫(yī)院安全氛圍和安全行為之間的關(guān)系受領(lǐng)導(dǎo)成員交換和同事社會(huì)關(guān)系影響。此外，安全氛圍越能促進(jìn)個(gè)體的安全行為(包括安全遵從和安全參與)，從而越能減少事故、傷害等[17,30]。但醫(yī)院安全氛圍的研究很少涉及到研究模型或影響路徑，大部分文獻(xiàn)并未通過(guò)調(diào)節(jié)變量或中介變量來(lái)解釋安全氛圍與安全結(jié)果變量之間的影響機(jī)制[22]。Flin[21]基于醫(yī)療領(lǐng)域安全氛圍文獻(xiàn)的元分析提出安全氛圍和傷害結(jié)果的模型，安全氛圍通過(guò)間接影響醫(yī)護(hù)人員動(dòng)機(jī)影響其不安全行為，繼而造成患者或醫(yī)護(hù)工作者傷害的發(fā)生。

3.3 醫(yī)院安全氛圍的結(jié)果

根據(jù)醫(yī)療行業(yè)和其他行業(yè)的研究證據(jù)，安全氛圍的改善與員工安全績(jī)效改進(jìn)有密切聯(lián)系[30]。在醫(yī)院安全方面，安全氛圍在一定程度上可以預(yù)測(cè)患者和醫(yī)護(hù)工作人員職業(yè)傷害，可能的結(jié)果變量有病人傷害、醫(yī)護(hù)人員傷害、醫(yī)護(hù)人員安全行為或醫(yī)患糾紛、訴訟費(fèi)用等[21]。Neal等[17]構(gòu)建安全氛圍的研究模型，實(shí)證分析得出安全氛圍直接影響醫(yī)護(hù)人員的安全知識(shí)和安全動(dòng)機(jī)，并進(jìn)而影響到安全規(guī)范的遵守和參與。Felknor等[18]認(rèn)為醫(yī)院安全氛圍能夠預(yù)測(cè)醫(yī)護(hù)人員的安全行為，以及工作中傷害事故。Pronovost等[19]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士人員的安全感知要高于醫(yī)生，安全氛圍有助于醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)于不良事件原因的系統(tǒng)理解。Hansen等[31]發(fā)現(xiàn)較低的安全氛圍與較高的急性心肌梗死和心衰再入院率之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系，同時(shí)發(fā)現(xiàn)一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的安全氛圍感知與再入院率之間有相關(guān)關(guān)系，而并未發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院高級(jí)管理人員的相關(guān)關(guān)系，這也說(shuō)明醫(yī)院不同崗位人員的安全氛圍感知存在較大差異。例如高層管理人員與一線(xiàn)工作人員、醫(yī)生和護(hù)士等[32]，一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員更高的安全氛圍感知會(huì)帶來(lái)更低的患者安全指標(biāo)水平[33]。相反，Rosen等[8]基于客觀數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全氛圍與安全績(jī)效之間并不存在明顯關(guān)系，這可能與Beus等[7]提到關(guān)于安全氛圍的測(cè)量有關(guān)系，基于不同文化背景和研究側(cè)重點(diǎn)，醫(yī)院安全氛圍測(cè)量的維度和內(nèi)容有顯著差異[34]。

根據(jù)現(xiàn)有研究文獻(xiàn)，筆者總結(jié)了當(dāng)前醫(yī)院安全氛圍的研究成果，包括影響醫(yī)院安全氛圍的主要因素，醫(yī)院安全氛圍可能預(yù)測(cè)的結(jié)果變量和內(nèi)在機(jī)制(見(jiàn)圖1)。

圖1 醫(yī)院安全氛圍的前因及結(jié)果

4 我國(guó)研究現(xiàn)狀

4.1 我國(guó)醫(yī)院安全氛圍調(diào)查

目前，我國(guó)醫(yī)院安全氛圍相關(guān)研究文獻(xiàn)中主要以調(diào)查為主，所采用量表直接翻譯國(guó)外比較成熟的醫(yī)院安全氛圍量表，例如Gershon等[4]在2000年開(kāi)發(fā)的醫(yī)院安全氛圍量表，并未考慮到文化之間的差異。我國(guó)護(hù)士人員的醫(yī)院安全氛圍感知處于中等水平。黃冬枚等[35]基于該量表調(diào)查了長(zhǎng)沙市3家醫(yī)院697名護(hù)士得出，護(hù)士對(duì)于醫(yī)院安全氛圍感知處于中等水平，其中安全培訓(xùn)教育維度得分最高，而管理層態(tài)度維度得分最低。錢(qián)萍等[25]也采用了Gershon[4]的醫(yī)院安全氛圍量表調(diào)查了768 名臨床護(hù)士，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)醫(yī)院安全氛圍總體認(rèn)同感較好，得分由高到低依次為管理層支持、沖突和溝通、反饋和培訓(xùn)、清潔度和整潔度、安全工作阻礙。聶圣肖等[36]對(duì)北京8家三級(jí)綜合醫(yī)院1 012名護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)醫(yī)院安全氛圍感知總分處于中等水平。徐娜等[24]報(bào)告了對(duì)425名臨床護(hù)士的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作、同事支持得分較高，與國(guó)外相關(guān)研究不同的是，我國(guó)護(hù)士對(duì)于安全防護(hù)設(shè)備感知得分僅處于較低水平。

年齡、護(hù)齡、職稱(chēng)、科別、用工性質(zhì)等因素會(huì)影響我國(guó)護(hù)士人員的醫(yī)院安全氛圍感知。錢(qián)萍等[25]的調(diào)查報(bào)告顯示出醫(yī)院安全氛圍感知在護(hù)士年齡、護(hù)齡、職稱(chēng)、科別方面表現(xiàn)出的差異性。聶圣肖等[36]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)齡、職稱(chēng)、用工性質(zhì)是影響護(hù)士對(duì)醫(yī)院安全氛圍感知的因素。方萍萍等[37]調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)歷和聘用形式對(duì)急診科護(hù)士醫(yī)院安全氛圍得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。曾維艷等[38]報(bào)告了不同的學(xué)歷和職稱(chēng)結(jié)構(gòu)對(duì)于血透室護(hù)士的安全氛圍感知得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閻學(xué)艷和汪麗[39]對(duì)門(mén)診護(hù)士的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)了影響安全氛圍感知的因素有年齡、職稱(chēng)、護(hù)齡、是否愿意參加護(hù)理工作和是否愿意在現(xiàn)在科室工作、是否有安全培訓(xùn)對(duì)醫(yī)院安全氛圍認(rèn)知得分的影響。

4.2 我國(guó)醫(yī)院安全氛圍影響關(guān)系

根據(jù)我國(guó)醫(yī)院安全氛圍相關(guān)研究，較高的醫(yī)院安全氛圍具有積極的影響作用。李明等[40]對(duì)浦東新區(qū)7所區(qū)屬公立綜合性醫(yī)院的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，有良好病人安全氛圍的醫(yī)院，質(zhì)控管理較強(qiáng)，病人滿(mǎn)意度水平高。江邊蘆等[41]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作環(huán)境、安全氛圍感知與工作效果具有顯著相關(guān)性，工作環(huán)境可以通過(guò)安全氛圍感知的中介作用預(yù)測(cè)工作效果。蔡圓圓等[42]則發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士心理社會(huì)安全氛圍感和工作幸福感具有顯著正相關(guān)關(guān)系。翟明蕊和李玲[43]發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全氛圍是新護(hù)士安全態(tài)度的重要因素。童仙女等[44]報(bào)告了護(hù)士血源性安全氛圍與焦慮情緒具有正相關(guān)關(guān)系。

5 小結(jié)與展望

安全氛圍被證明在實(shí)踐中很重要，能夠比較好地預(yù)測(cè)員工安全績(jī)效[30]，但長(zhǎng)期以來(lái)概念和測(cè)量問(wèn)題未能讓研究者很好地理解這一概念[7]。因此，對(duì)于醫(yī)院安全氛圍的研究有助于提高醫(yī)院安全管理水平。醫(yī)院安全氛圍測(cè)量的主要維度包括管理層/監(jiān)管者的安全承諾、安全系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)感知、工作需求(工作壓力)、報(bào)告/建言、安全態(tài)度/行為、溝通/反饋、團(tuán)隊(duì)合作、個(gè)體資源、組織因素[20]。醫(yī)院安全氛圍的影響因素包括組織因素和個(gè)體因素，詳見(jiàn)圖1所示。醫(yī)院安全氛圍直接影響醫(yī)院工作人員的安全動(dòng)機(jī)和安全態(tài)度，再影響到實(shí)際工作中的安全行為，最終可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員或患者傷害事件。

針對(duì)中國(guó)醫(yī)院情境下醫(yī)院安全氛圍的量表開(kāi)發(fā)是未來(lái)研究重點(diǎn)。Gershon等[4]在2000年開(kāi)發(fā)的醫(yī)院安全氛圍量表在實(shí)踐中得到廣泛的應(yīng)用，但也有研究發(fā)現(xiàn)文化可能對(duì)安全氛圍量表產(chǎn)生重要影響[16]，因此，在借鑒醫(yī)院氛圍量表時(shí)需要注意文化之間的差異，并加強(qiáng)相關(guān)理論研究，提高量表的信度和效度水平。在醫(yī)院安全氛圍影響機(jī)制方面，通過(guò)實(shí)證研究影響醫(yī)院安全氛圍的調(diào)節(jié)變量和中介變量。此外，未來(lái)可以考慮采用儀器設(shè)備來(lái)代替自我報(bào)告等，對(duì)于影響結(jié)果的變量也盡可能采用客觀數(shù)據(jù)，例如再入院率、傷害事件等。