佛山市居民分級診療制度認知及支持的影響因素研究

彭桐，甘奇慧

(廣東醫科大學人文與管理學院，廣東省東莞市 523808)

分級診療制度是指根據患者患病程度及其病狀治療的難易度進行分級，由不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，促進就醫的科學性[1]。佛山市政府為積極響應《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》[2]，于2016年頒布《佛山市推進分級診療制度建設實施方案》，預計2020年全市建立起完善的分級診療保障體系。但此措施的實施現狀未達預期情況。基層首診是佛山市分級診療保障體系中最重要的一部分，可佛山市的基層首診意愿率僅為56.18%，低于我國居民基層首診意愿率61.40%[3]，同其他經濟發展水平相當的地區[4]相比也是偏低的。佛山市總人口數量約為950萬人，各區內(南海區、順德區、禪城區、三水區、高明區)都出現醫療資源分配不合理、居民不接受基層首診以及醫療機構建設不完善等情況，導致更深層次的矛盾相繼爆發[5]。我國已有較多相關報告對此類現象進行研究與討論，但關于佛山市的相關研究報告數甚少。因此，希望探討影響佛山市分級診療制度實施情況的因素，了解研究對象對于分級診療制度的認知情況，研究影響其支持率的因素，對重要的影響因素進行深層次分析，為促進分級診療的實施、推動居民科學就醫提供合理建議。

1 對象及方法

1.1 研究對象

采用多階段隨機抽樣的方法，利用合成的隨機數列表，在佛山市5個區隨機抽取2個街道，共10個街道，接著從這10個街道中利用合成的隨機數列表，隨機抽取1個居委會，共10個居委會，每個居委會隨機抽取40戶人口，每戶人口隨機抽取1人進行調查納入樣本。納入收集標準：具有識字與閱讀文字能力；思維邏輯清晰；非強制性，自愿接受調查。

1.2 研究方法

問卷內容基于第六次全國衛生服務調查表，并在查閱及比較大量的相關文獻后[6-8]，遵循調查問卷設計的原則，對問卷進行適當的修改。經過預調查后，最終確定定稿，進行數據調查。經檢驗信度系數值為0.919，可用于進一步分析。調查內容主要包括：調查對象基本信息資料(性別、年齡、婚姻狀態、月收入情況、文化程度等)；調查對象對分級診療制度相關內容的支持情況；基層醫療機構就醫行為(經歷、信任度及影響居民支持情況的原因)等問題。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.0建立數據庫，用雙錄入的方法進行數據錄入，確保數據的準確性，并應用SPSS 20.0軟件進行數據分析。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次共發放385份問卷，回收有效問卷數372份，有效回收率96.62%。居民基本情況具體見表1。

表1 佛山市居民基本信息資料情況(n=372)

2.2 佛山市居民對分級診療制度的認知及支持情況

372例居民中，84人(22.58%)表示知道分級診療制度，203人(54.57%)表示不知道分級診療制度，85人(22.85%)表示略有了解。根據表2卡方檢驗發現，是否支持分級診療制度對是否知曉分級診療制度差異具有顯著性(χ2=26.400,P<0.01)。

由表2可知，知道并選擇支持的比例(28.85%)大于知道并選擇不支持的比例(8.04%)，表明知道的居民更傾向于支持；不知道并選擇不支持的比例(73.21%)高于不知道并選擇支持的比例(46.54%)，表明不知道的居民偏向于不支持；略有了解并選擇支持的比例(24.62%)略高于略有了解并選擇不支持的比例(18.75%)，表明略有了解的居民更支持分級診療制度。

表2 佛山市居民對分級診療制度的認知及支持情況[人(%)]

2.3 對影響佛山市居民分級診療制度支持情況進行單因素分析

以對分級診療制度的支持情況為因變量Y，支持=1，不支持=0。以年齡、性別、婚姻狀態、工作類型、文化程度、個人月平均收入、自評健康狀況、基層醫療機構就醫經歷等因素設為自變量X，通過χ2檢驗進行單因素分析，分析結果如下：性別、工作類型、參加醫療保險類型、上一年醫療費用、最近的基層醫療機構距離等因素對分級診療制度的支持情況均無任何影響(P>0.05)；年齡、文化程度、月平均收入狀況、自評健康狀況和基層就醫經歷均具有統計學意義(P<0.05)。佛山市居民對分級診療制度支持情況的單因素分析詳細見表3。

表3 不同類別佛山市居民對分級診療制度所持態度的單因素分析[人(%)]

2.4 對影響佛山市居民的支持情況進行Logistics多因素分析

根據單因素分析所得出的結果，將年齡、文化程度、月平均收入狀況、自評健康狀況和基層醫療機構就醫經歷作為logistics回歸分析的自變量，將對分級診療制度的態度作為Y變量，按照α=0.05進行logistics回歸分析。結果顯示，文化程度和月平均收入狀況對分級診療制度支持情況產生正向影響關系；年齡、自評健康狀況和基層就醫經歷對分級診療制度支持情況產生反向影響關系。佛山市居民對分級診療制度支持情況的單因素分析詳細見表4。

表4 影響佛山市居民支持分級診療制度的多因素Logistics分析

3 討論

3.1 重視居民知曉程度，提高分級診療支持率

根據資料數據我國各地居民對分級診療制度的了解情況顯示，山東省居民的了解程度為47.20%[7]；河南省居民的知曉率為79.60%[8]；徐州市城市住宅居民知曉的情況為43.50%[9]；南寧市居民的了解程度為83.60%[10]。據此，可以得出：佛山市居民對分級診療制度的知曉率是偏低的。由表2中數據可得：居民對于基層首診的了解更是缺乏的。調查結果中，只有56.18%的人表示會到基層醫院接受診療。與國內其他研究結果[11-13]相比，佛山市城鄉居民的基層首診意愿也是較低的。這種了解的缺乏是導致佛山市城鄉居民基層首診意愿率低的主要原因，同時也對分級診療制度的支持產生了巨大的影響。因此，提升佛山市居民對分級診療制度的知曉是十分重要的。而提升知曉率則需要配套的措施配合：(1)擴寬宣傳渠道。與傳統傳媒方式相比，現代傳媒的傳播速度更具有時效性與快捷性[14]，可以運用微信公眾號推送、微博發送等方式，提升人們對分級診療制度的知曉情況。(2)在醫院門診、公交站、宣傳欄等地方放置宣傳板，吸引居民的關注。(3)政府部門做好宣傳的角色。安排宣講會，將分級診療普及到各社區。

3.2 優先發展基層醫院醫療水平，提高居民基層首診率

根據本次調查問卷結果顯示：54.84%的佛山市居民更愿意去二甲及以上醫院就醫，有53.49%的人不贊成實行強制基層首診制度。這表明仍有很大部分居民患常見病時并不愿意到基層醫院進行就醫診斷治療。根據資料庫數據調查顯示，江西省居民患普通疾病時愿意到基層醫院就醫的比例為38.55%[11]；山東省居民患一般常見病首選基層診療的比率為64.80%[12]；寧夏居民患常見病首選基層醫院診療的比率為53.06%[6]。從數據來看，患者在選擇醫院時更愿意去選擇高級別醫院進行就診，而理由則是由于基層醫院的基礎設施、硬件設施、藥品儲備等不夠完善，擔心用藥安全，認為醫師水平不高[15]。而正是由于這些因素，導致大部分人都不愿意直接到基層醫院進行就診。要想切實落實好分級診療制度，關鍵就是減少醫院之間醫療水平的差距。而如何才能打破這個僵局，這需要政府、醫院、患者多方面的共同努力。在政府方面，加大對基層醫院的財政扶持力度，完善醫院的基礎服務配套設施，完善住院設備、檢查設備等，優先對二級以下醫院進行醫師的分配，弱化醫院之間的醫師水平差距，解決好因地區發展的不平衡與差異性導致的醫療資源差異的問題。在醫院方面，提升基層醫院對患者的服務與接診能力，加強醫聯體內醫院之間的合作與交流，減少各大醫院之間的發展差距，逐步實現診療病癥無需出市的目標。患者方面，改變傳統的就醫觀念，對癥下藥才是治病的關鍵。只有基層醫院自身發展好了，人們也會相應對就醫醫院作出改變。在發展基層醫院這條路上，佛山市仍有很長的一段路要走。

3.3 個體因素仍為影響分級診療制度支持情況的關鍵因素

本研究發現，佛山市居民對于分級診療制度的支持情況是根據自身的文化水平和收入情況、對疾病的厭惡程度以及對基層衛生資源的信任度和認知情況決定的。根據單因素分析，可以得出：年齡、文化程度、月收入狀況、自評健康狀況以及基層就醫經歷是呈顯著性的。這與相關研究報告[11,16]得出的結果是一致的。而工作、醫療保險類型和距離基層醫療機構距離等因素是不具有相關性的，而這與國內其他研究報告結果[11,17]則是不一致的。這表明佛山市城鄉居民個人的自身需求變化是對支持情況產生影響的主要原因。在年齡上，18～50周歲的支持率較高。該年齡段的人正是當代推動社會發展的“主力軍”，相比其他的年齡段更容易接受并支持科學的分級診療制度；在文化程度上，學歷越高對應的支持率則越高。學歷越高，個人所接受的知識教育越多，這使得他們可以清楚判斷出這種制度是否具有科學性及可行性，從而促使他們選擇支持；在月收入狀況上，收入5 000元及以上的支持比率較高。較高的收入使他們的醫療費用承擔能力增強，減少了對治療價格等消費的關注，而基層首診自身的價格優勢使他們更加支持分級診療制度；在基層就醫經歷上，有過經歷的人群支持率明顯高于無經歷的人群。有過經歷的人群親身經歷了基層醫院的診療，對基層就診的滿意度及信任度提升了，意識到基層醫院的治療服務水平并非比不上二甲及以上醫院，這使他們支持分級診療制度的實施。而出現研究結果不一致是由于佛山市位于珠三角地區，經濟相對發達、居民的健康醫療保險更加完善、醫保政策的落實到位，這些因素使得佛山市城鄉居民每個人享受醫療保障的情況是平等的。同時佛山市政府也積極響應國家的醫改政策，增加了對醫療建設的財政力度，使得市內醫院數目增多，擴大了醫療體系的輻射面積，確保每個鄉村地區具備一個衛生所或者社區衛生機構，使得居民到醫院就診的距離縮短，所以出現不支持的情況。