醫(yī)院眼科日間手術(shù)實(shí)踐*

陳玢琳，覃勉，梁亮

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北省宜昌市 443003；2.三峽大學(xué)眼科及視覺(jué)科學(xué)研究所，湖北省宜昌市 443003)

近年來(lái)隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療需求不斷提高。日間手術(shù)作為一種新型醫(yī)療模式，在許多國(guó)家被推廣應(yīng)用。最早是20世紀(jì)初期由英國(guó)小兒外科醫(yī)師James Nicoll提出，日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日(24 h)內(nèi)完成的手術(shù)，不包括醫(yī)師在診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)[1]。在此基礎(chǔ)上，我國(guó)廣泛采取24 h內(nèi)留院觀察的日間手術(shù)模式。在我國(guó)，香港地區(qū)于20世紀(jì)90年代開(kāi)始開(kāi)展日間手術(shù)，大陸于2001年正式引進(jìn)日間手術(shù)，近20年來(lái)得到了蓬勃發(fā)展。目前可開(kāi)展日間手術(shù)的種類(lèi)覆蓋了將近60%的外科手術(shù)，包括普外科、兒科、眼科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科等[2]。由于眼科手術(shù)多采用局部麻醉，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小，且術(shù)后并發(fā)癥較易發(fā)現(xiàn)，非常適合開(kāi)展日間手術(shù)[3]。宜昌市中心人民醫(yī)院眼科自2018年4月開(kāi)展日間手術(shù)以來(lái)，手術(shù)量逐年增加。隨后成立了日間手術(shù)管理辦公室，集中管理。筆者將對(duì)近3年醫(yī)院眼科所有日間手術(shù)患者情況進(jìn)行分析，旨在總結(jié)醫(yī)院眼科日間手術(shù)的開(kāi)展情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析宜昌市中心人民醫(yī)院眼科2018年4月至2020年12月收治的日間手術(shù)患者信息，登記共3 150例，其中有249例退出。

1.2 管理方法

1.2.1 眼科日間手術(shù)流程及模式。除急診患者外，所有患者均掛號(hào)預(yù)約眼科門(mén)診就診，由門(mén)診醫(yī)生開(kāi)展眼科查體，并完善相關(guān)專(zhuān)科檢查后，初步確定患者病情評(píng)估手術(shù)指征。根據(jù)患者意愿及實(shí)際情況，選擇日間手術(shù)開(kāi)具入院證明，標(biāo)明日期、眼別、手術(shù)方式及術(shù)者，之后在預(yù)住院系統(tǒng)中開(kāi)具檢查醫(yī)囑單，完善血尿常規(guī)、生化、凝血及輸血前一套相關(guān)病毒檢查，另完善心電圖、胸片評(píng)估呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能，還有淚道沖洗等專(zhuān)科檢查，最后開(kāi)具左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染。患者到日間手術(shù)管理辦公室登記預(yù)約手術(shù)，并由專(zhuān)人宣教指引后，門(mén)診完成術(shù)前相關(guān)檢查，取眼藥水預(yù)防感染。若患者無(wú)手術(shù)禁忌，則進(jìn)入手術(shù)隊(duì)列。入院前一天日間手術(shù)辦公室電話聯(lián)系患者確認(rèn)，患者于手術(shù)前一天下午2：30入院，入院后由護(hù)士進(jìn)行登記、生命體征測(cè)量及健康宣教，包括術(shù)前飲食、術(shù)后活動(dòng)、用藥等，由醫(yī)生完成專(zhuān)科檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、術(shù)前溝通及術(shù)前準(zhǔn)備。第二天進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后24h內(nèi)醫(yī)護(hù)評(píng)估后準(zhǔn)許出院。分別于術(shù)后1周、2周及1月到門(mén)診復(fù)查。

1.2.2 眼科日間手術(shù)管理。日間手術(shù)周轉(zhuǎn)迅速，需要門(mén)診醫(yī)生、日間手術(shù)辦公室、眼科病區(qū)之間合理高效銜接。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)構(gòu)建一個(gè)預(yù)住院系統(tǒng)，門(mén)診醫(yī)生在預(yù)住院系統(tǒng)中開(kāi)立醫(yī)囑后，到日間手術(shù)辦公室登記預(yù)約并在門(mén)診完成所有檢查，待術(shù)前一天到日間手術(shù)辦公室報(bào)道后，轉(zhuǎn)為正式住院入住眼科病區(qū)。再由病區(qū)醫(yī)生及護(hù)士統(tǒng)一管理安排后續(xù)治療。

1.3 研究方法

由日間手術(shù)辦公室、HIS和嘉和系統(tǒng)登記的數(shù)據(jù)及病歷資料，統(tǒng)計(jì)了近3年來(lái)日間手術(shù)人數(shù)、疾病類(lèi)型、平均住院日反映日間手術(shù)的開(kāi)展情況。對(duì)主要診斷參照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10進(jìn)行分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)。

1.4 日間手術(shù)方式

結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)建議日間手術(shù)類(lèi)型、國(guó)內(nèi)外研究及我國(guó)實(shí)際國(guó)情，宜昌市中心人民醫(yī)院眼科納入日間手術(shù)的手術(shù)方式主要有：白內(nèi)障超聲乳化抽吸聯(lián)合人工晶體一期植入術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化抽吸聯(lián)合人工晶體一期植入聯(lián)合房角分離術(shù)、玻璃體腔藥物注射術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)、眼瞼病損切除術(shù)、結(jié)膜病損切除術(shù)、斜視矯正術(shù)、瞼內(nèi)翻及倒睫矯正術(shù)、瞼板腺囊腫刮除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 日間患者基本情況

開(kāi)展日間手術(shù)的3年內(nèi)，登記日間手術(shù)患者共3 150例，最終進(jìn)行日間手術(shù)共2 901例，其中2018年共362例，2019年1 289例，2020年1 250例(2020年2月和3月由于新冠肺炎疫情暫停收治日間手術(shù)患者)。其中，男性1 193例，約占41.12%；女性1 708例，約占58.88%，以老年人為主，其中年齡在60～69歲患者最多(見(jiàn)表1)。

表1 2018年4月至2020年12月日間患者年齡分布

2.2 主要病種構(gòu)成

宜昌市中心人民醫(yī)院眼科日間手術(shù)患者的疾病種類(lèi)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)健委推薦的病種。表2中，這3年前三位的疾病是白內(nèi)障(57.08%)，脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜疾病(24.44%)；翼狀胬肉(7.96%)。在脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病中，前三位的疾病依次是黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病視網(wǎng)膜病變。

表2 2018年4月至2020年12月日間患者疾病種類(lèi)構(gòu)成比

2.3 病區(qū)平均住院日

在傳統(tǒng)普通入院模式下，宜昌市中心人民醫(yī)院眼科病區(qū)2017年平均住院日為6.49d，而開(kāi)展日間手術(shù)以來(lái)，平均住院日為3.90d；日間患者的平均住院日為1.00d，普通患者的則高達(dá)5.98 d。這三年，眼科病區(qū)出院有9 525人，其中日間患者共2 901例，普通入院6 375例。開(kāi)展日間手術(shù)前、后各種疾病的平均住院日統(tǒng)計(jì)如表3所示，由此可見(jiàn)日間手術(shù)的開(kāi)展大大縮短了眼科的平均住院日。

表3 各疾病開(kāi)展日間手術(shù)前后平均住院日統(tǒng)計(jì)情況

2.4 退出日間手術(shù)人數(shù)

在登記擬行日間手術(shù)的3 150例患者中，共249例(占7.90%)患者退出了日間手術(shù)。其中151例放棄手術(shù)，98例轉(zhuǎn)為普通入院。退出日間手術(shù)前三位的原因分別是暫放棄手術(shù)(90例)、血糖異常(26例)、心血管及呼吸功能異常(25例)。放棄手術(shù)多為患方因素改變手術(shù)時(shí)間，血糖控制欠佳的患者先經(jīng)內(nèi)分泌科調(diào)整血糖，而心血管及呼吸功能異常則正常入院，進(jìn)一步完善檢查確定病因。還有少部分退出是由于尿蛋白異常、月經(jīng)來(lái)潮、服用華法林等。

3 討論

3.1 手術(shù)數(shù)量及時(shí)間

自從開(kāi)展日間手術(shù)以來(lái)，日間手術(shù)數(shù)量逐年上升。日間手術(shù)開(kāi)展的成熟度增加、流程更加優(yōu)化、患者對(duì)日間手術(shù)了解度增加都是每年數(shù)量呈上升趨勢(shì)的重要原因[4]。隨著日間手術(shù)量增加，風(fēng)險(xiǎn)也增加。術(shù)后病人的不良反應(yīng)不能得到醫(yī)生的及時(shí)處理，尤其是離院后出現(xiàn)的，醫(yī)生和患者都要承受巨大的風(fēng)險(xiǎn)[5]。考慮大多數(shù)患者為老年人，為降低這一風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院眼科對(duì)日間患者采取了普通患者的護(hù)理模式，術(shù)前、術(shù)后均由護(hù)士予以相關(guān)護(hù)理工作，術(shù)后在病區(qū)觀察約2～4 h，醫(yī)生評(píng)估后再出院。目前，日間手術(shù)患者來(lái)源于本地城區(qū)，可及時(shí)地完善檢查辦理手續(xù)。而對(duì)于非城區(qū)患者，考慮減少其住宿及交通成本，多推薦普通入院。

3.2 疾病構(gòu)成

在本研究中發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)的疾病最多的是白內(nèi)障，以老年性白內(nèi)障為主，這與白內(nèi)障是我國(guó)首位致盲性眼病情況相符合，而手術(shù)是白內(nèi)障唯一的復(fù)明手段[6]。第二位的是視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜疾病，以黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鳎挲g、高血壓和糖尿病是這三種疾病的重要病因。有研究表明我國(guó)55～64歲人群中高血壓患病率高達(dá)44.60%[7]，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，自2014年我國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界首位[8]，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)老年人口比例將超過(guò)30.00%，其中20.00%以上的老年人是糖尿病患者，45.00%以上的老年人處于糖尿病前期狀態(tài)[9]。這與我國(guó)人口老齡化、生活質(zhì)量提高和生活飲食方式改變的國(guó)情相符合。

3.3 病區(qū)平均住院日降低

日間手術(shù)的開(kāi)展極大地降低了該醫(yī)院眼科的平均住院日，這主要是由于日間手術(shù)具有“手術(shù)量大、頻率快、時(shí)間短”的特點(diǎn)[10]。首先，日間手術(shù)周轉(zhuǎn)快，縮短了患者的住院時(shí)間和治療時(shí)間，使更多的病人得到治療；其次，住院時(shí)間短很大程度上降低了醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)；而且住院時(shí)間減少和醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)降低實(shí)際上也是減少了患者的醫(yī)療支出；最后，日間手術(shù)患者在治療后能夠盡早地返回正常的生活環(huán)境，也有利于患者術(shù)后康復(fù)[11]。

3.4 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題

目前，我國(guó)有很多醫(yī)院均開(kāi)展了日間手術(shù)，但日間患者均需自費(fèi)在門(mén)診完成的術(shù)前檢查，這無(wú)疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為能解決好醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)這一難題，我院對(duì)日間手術(shù)患者開(kāi)設(shè)了預(yù)入院系統(tǒng)[12]。門(mén)診醫(yī)生在預(yù)入院系統(tǒng)中開(kāi)立檢查醫(yī)囑，患者先自行墊付術(shù)前檢查費(fèi)并保留好發(fā)票，待術(shù)前一天正式入院時(shí)將術(shù)前費(fèi)用轉(zhuǎn)入正式入院系統(tǒng)，到出院結(jié)賬時(shí)憑發(fā)票及入院系統(tǒng)中賬目可將術(shù)前檢查費(fèi)報(bào)銷(xiāo)(詳見(jiàn)圖1)。

圖1 日間手術(shù)流程圖

3.5 退出日間手術(shù)原因

本研究中退出日間手術(shù)的患者占7.90%，原因主要是基礎(chǔ)疾病未控制或突發(fā)其他急性疾病。

3.5.1 基礎(chǔ)疾病管理欠佳。在本研究中，不少患者因未能控制好血壓和血糖，暫緩手術(shù)。大部分高血壓或糖尿病患者，平時(shí)規(guī)律生活、按時(shí)服藥血糖血壓能穩(wěn)定控制。盡管眼科手術(shù)多采用局部麻醉，患者無(wú)需禁食水，術(shù)前可以定時(shí)服用降壓、降糖藥，但還是可能因術(shù)前休息欠佳、對(duì)手術(shù)過(guò)度擔(dān)憂等，產(chǎn)生過(guò)多緊張焦慮情緒，使血糖血壓升高[13]。出于安全考慮，只能暫緩手術(shù)。因此，在對(duì)患者疾病關(guān)注的同時(shí)，消除患者的緊張焦慮，也是控制基礎(chǔ)疾病減少退出率的重要措施[14]。

3.5.2 術(shù)前突發(fā)急性疾病或檢查結(jié)果異常。另外一部分患者是因急性呼吸道感染或術(shù)前常規(guī)檢查異常，需要急性處理感染疾病或其他疾病退出日間手術(shù)[15]。術(shù)前患者進(jìn)行常規(guī)檢查并上傳至HIS及嘉和系統(tǒng)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢查結(jié)果，及時(shí)評(píng)估排除手術(shù)禁忌癥，保證手術(shù)安全。同時(shí)，門(mén)診醫(yī)生也需要仔細(xì)詢問(wèn)患者既病史、月經(jīng)史等相關(guān)情況，更充分地做好術(shù)前評(píng)估，提高日間手術(shù)效率。

3.6 日間手術(shù)安全與質(zhì)量管理

日間手術(shù)需要門(mén)診、日間手術(shù)管理辦公室、住院部及手術(shù)室之間對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后充分評(píng)估，相互配合銜接提高安全質(zhì)量。

3.6.1 術(shù)前評(píng)估與宣教。首先由門(mén)診醫(yī)師對(duì)門(mén)診患者進(jìn)行初步診斷，評(píng)估專(zhuān)科情況，是否需要手術(shù)治療；患者及家屬同意接受日間手術(shù)治療后，患者則日間手術(shù)管理辦公室登記，進(jìn)入預(yù)入院系統(tǒng)，在門(mén)診完成術(shù)前全身情況檢查并將結(jié)果上傳至醫(yī)院的病歷系統(tǒng)，若出現(xiàn)危急值，病歷系統(tǒng)會(huì)特殊提醒。尤其是針對(duì)基礎(chǔ)疾病較多的老年患者，門(mén)診醫(yī)師會(huì)評(píng)估或詢問(wèn)是否口服抗凝藥，若有口服抗凝藥，要及時(shí)聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)師調(diào)整用藥。術(shù)前一天入院時(shí)，日間手術(shù)管理辦公室工作人員對(duì)患者的檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)檢查項(xiàng)目進(jìn)行核查，確認(rèn)無(wú)誤轉(zhuǎn)為正式入院。入院后，由病區(qū)護(hù)士測(cè)量生命體征，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，發(fā)放宣教手冊(cè)；住院部醫(yī)生再次對(duì)患者檢查專(zhuān)科情況，對(duì)患者全身情況、檢查結(jié)果進(jìn)行全面術(shù)前評(píng)估，排除禁忌癥，與患者溝通進(jìn)行術(shù)前談話，反復(fù)宣教。手術(shù)當(dāng)天，上級(jí)手術(shù)醫(yī)生再次查看患者，并由護(hù)士對(duì)患者當(dāng)天生命體征進(jìn)行檢查。

3.6.2 術(shù)后評(píng)估及隨訪。患者術(shù)后第一天由病區(qū)醫(yī)生檢查患者眼壓、視力、眼前節(jié)及眼底情況，眼部情況、全身情況恢復(fù)好后可出院，再次強(qiáng)調(diào)出院后注意事項(xiàng)及用藥情況。出院前病房護(hù)士將眼藥水交給患者及家屬，并反復(fù)告知標(biāo)明出院后用藥。患者分別于術(shù)后1 d、1周、2周和1月到眼科門(mén)診復(fù)查隨訪，以便于檢查術(shù)后恢復(fù)情況調(diào)整用藥。眼科住院部還安排了專(zhuān)人對(duì)患者在術(shù)后1周時(shí)，進(jìn)行電話回訪，及時(shí)了解患者術(shù)后情況。

日間手術(shù)具有高效、快捷等顯著優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)范圍局限的眼科手術(shù)，患者全身情況相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，適宜開(kāi)展日間手術(shù)。但日間手術(shù)由于住院時(shí)間短，患者往往幾小時(shí)就可離院，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，日間手術(shù)管理模式中對(duì)保障質(zhì)量與安全同質(zhì)化提出更高要求。需要通過(guò)建立統(tǒng)一的管理制度、工作流程、手術(shù)間統(tǒng)籌安排、統(tǒng)一評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步規(guī)范日間手術(shù)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行更全面的評(píng)估，減少患者退出日間手術(shù)，提高日間手術(shù)的開(kāi)展率。這也是提高患者的滿意度、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少術(shù)前等待時(shí)間的關(guān)鍵。