高危病人預警系統在醫療安全管理中的應用*

王躍勝，呂璐瑤，厲劍鋒，仰俊潔

(東陽市人民醫院，浙江省東陽市 322100)

提高醫療質量、防范醫療風險是安全管理醫療工作的重要議題。近年來，醫療風險防控的研究重點從被動地處置醫療損害和醫療糾紛等“滅火”行為，逐漸向建立前期預警系統及相對完善的醫療風險監控網絡等主動防范轉移[1-2]。理想的醫療風險防控是對于現有和潛在的風險進行有效的識別和干預，從而減少和消除醫療風險的發生[3]。高危病人的早期識別及干預能有效預防該類患者出現短期內病情惡化，減少嚴重不良事件的發生，如心臟驟停、非預期死亡等。

早期預警評分(MEWS)是國際上公認的有效判斷病情的預警評分方法，因其操作便利、結果客觀、預測性高等優點得到廣泛應用。從MEWS誕生之后，短時間內就被很多國內外學者應用到自己的臨床工作當中，這其中包括兒科、腦科、ICU等[4]。經長期臨床實踐發現，早期預警評估工具能夠較準確地鑒別急診科、普通病房中潛在危重病患者，但在突發惡化性疾病的實用性存在爭議[5-6]。目前，高危病人風險預警評估模式多集中在專科領域[7-9]，在實際研究中，預警評估指標的內涵不盡相同。

隨著現代醫學的快速發展，智慧醫療信息技術已成為實施健康中國戰略的重要手段。信息系統的實時數據處理和分析功能有助于醫護人員更精準地預測病情發展趨勢，輔助臨床決策，維護患者安全。在此背景下，高危病人風險預警評估與信息軟件的結合成了新的研究熱點。由于醫療風險數據的多源性、復雜性，預警信息智能化整合、分析尚處于研發階段，自動預警功能難以完全實現[10-11]。

為了研究高危病人早期識別對降低醫療風險，提高醫療安全管理的作用，研究組選擇本地某三甲醫院作為研究對象。該院于2018年成立了院、科兩級快速反應團隊。2019年，基于早期預警評分(MEWS)重新整合預測因素，篩選高風險病人預警指標，構建起適應臨床工作實際需求的預警評分系統及高危病人監管信息系統。本研究對該院高危病人預警信息系統在醫療安全管理中的應用效果及問題進行綜述，以期為其他醫療機構的醫療風險防控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 建立早期預警評分系統

MEWS通過對常用病人生理指標進行賦值，將病情數字化、形象化，幫助醫護人員有效地進行病情評估、監護及診治，具有不受儀器設備、人員和場地限制的優點。MEWS通過對病人的體溫、心率、收縮壓、呼吸和意識這5個常用的生理指標分配相應的分值來評估疾病的嚴重程度。

結合臨床實際，該院在MEWS基礎上進行調整，設立成人(指標：體溫、收縮壓、心率、呼吸、血氧飽和度、意識)、產科患者(指標：呼吸、血氧飽和度、心率、收縮壓、舒張壓、溫度、神經反應、蛋白尿、羊水氣味、惡露)、兒童(根據行為、循環系統、呼吸系統三方面進行評估)三類MEWS，每項評分0～3分，總分為合計分。在電子病歷系統中嵌入MEWS系統，合計總分3分及以上的患者自動進入預警病人列表，并對最新結果進行標記，由醫護人員分別在病程錄和護理記錄中記錄評分結果并根據預警處理措施標準進行處置、跟蹤。

1.2 建立高風險病人管理信息平臺

早期預警評分系統上線運行后，雖然有效提高了高危病人識別率，但單純監測生理指標有其局限性，仍需要結合其他指標進行進一步的綜合判斷。為了便利醫療管理部門對重點危重病人進行追蹤、監管，減少人工二次篩選工作量，該院在醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)中搭建了高風險病人管理信息平臺，根據手術、生命體征、感染、診療、流程等五大類別19個項目，自動篩選符合以下條件之一的病人進入平臺：(1)早期預警平臺中病人入院后評分與入院時評分(即第一次評分)之差≥3分；(2)早期預警平臺總評分≥7分；(3)昏迷(除外神經內外科、重癥監護病房病人)；(4)乳酸>5mmol/L；(5)急性心梗(非心內科病人)；(6)大面積腦梗(非神經內科病人)；(7)血培養陽性；(8)有特殊使用級抗菌藥物記錄患者；(9)有胸外心臟按壓患者；(10)有氣管插管患者；(11)使用過腎上腺素/去甲腎上腺素的患者；(12)使用過多巴胺、多巴酚丁胺的患者；(13)大量輸血(2 000 mL及以上)患者。此外，對非計劃再次手術病人、啟動全院大會診或快速反應小組(RRT)搶救、非預期轉ICU、投訴糾紛、跌倒導致臟器損傷等情況的病人，行政主管部門(醫務部、質管科、護理部)可按需添加至高危病人管理平臺。

醫患辦公室根據平臺中的信息，二次篩選數據后刪除無處置意義的高危病人，對重點風險預警病人進行記錄分析，并推送至行政主管部門及醫療總值班主任、護理總值班。行政主管部門根據工作職責對該類病人進行跟蹤；醫療值班主管在當日醫療夜查房時對該類病人的診治情況進行督查，并將查房結果列入科室質量安全考核內容之一。

1.3 成立院、科兩級快速反應團隊

病情惡化的早期識別是管理臨床危重癥患者或潛在危重患者的有效手段。由于臨床工作的復雜性和高風險性，危重病人的病情惡化無可避免。如果能在患者病情惡化之前識別征兆，給予早期干預，可有效阻止病情進一步惡化。因此，在院內建立一個含有高危病人預警信息系統和快速反應團隊非常重要。研究證實，MEWS和RRT的有效結合是確保患者安全的良好措施，提高患者搶救成功率，也可彌補臨床警示反應小組啟動前的院內急救空白[12-13]。該院于2018年先后成立院、科兩級快速反應團隊，并在臨床實踐中不斷優化流程科室成立臨床警示反應小組。所有14周歲及以上的住院患者由經管醫生、護士依據早期預警評估分值完成初次評估，并對照處理措施表進行處置。(1)0分:繼續觀察病情； (2)1～3分:每24 h進行MEWS評估1 次，若連續3次監測均為3分，護士通知經管醫師(值班醫師)做好評估，同時匯報上級醫師，尿量低于100 mL/4 h時同樣匯報上級醫師；(3)4分:在上述措施基礎上，每4 h進行MEWS評估；(4)5分:每2 h進行MEWS評估，經管醫師(值班醫師)通知上級醫師評估患者；(5)6分：每小時進行MEWS評估及生命體征(包括血氧飽和度)，通知上級醫師評估患者，如連續3次均為5分或由上級醫師判定所需，則啟動ICU會診；(6)7分：護士立即呼叫經管醫師(值班醫師)及啟動臨床警示反應小組(7分及以上的患者通常立即轉移至級別更高的護理單元，如ICU)，必要時啟動RRT。經管醫師判斷需進一步的病情評估及處理的患者，匯報上級醫師及診療組長，并由診療組長、護理組長負責持續評估，并協助患者的后續處理。根據評分及病情評估結果，對符合標準的患者，需立即啟動臨床警示反應小組，要求成員(科室主管、診療小組主管、經管醫護人員，非正常上班時間則由值班醫護人員及醫療值班主管負責)均需在10 min內到達患者身邊進行評估與處理。各科室每月匯總MEWS系統分值統計、啟動MEWS反應小組例數、心肺復蘇高級心臟生命支持(ACLS)系統啟動例數，由醫務部、護理部負責統計收集數據，追蹤分析患者所屬護理級別的比例，并進行原因分析及改善。

院級快速反應小組(RRT)的開展填補了普通病房之外的院前急救空白，進一步優化了病房內病情危重、復雜需多學科聯合處置的搶救流程。該院規定，出現以下情況時可以啟動RRT：(1)發現患者心跳呼吸驟停；(2)氣道緊急情況(如窒息)，呼吸窘迫、呼吸暫停、明顯紫紺，RR<8次/分鐘 或RR>30次/分鐘 ，SpO2<85%(供氧狀態下)；(3)突然語言障礙，突然意識改變，癲癇大發作(神經內科和兒科除外)；(4)突發不明原因收縮壓<90 mmHg或低于基礎值20%，HR>140次/min或<40次/min；(5)院外人員發現院內(包括醫療區域及其他公共區域)人員危急情況，如果患者存在神志不清情況或者無法確定是否危及生命時，由話務中心啟動RRT。搶救結束后，由搶救所在科室的經管醫師或值班醫師負責在辦公自動化系統審批中填寫RRT啟動登記表并報批至醫務部，由醫務部根據情況進行后續跟蹤及反饋。

1.4 方法

回顧性分析該院2018—2020年相關醫療安全指標，采用SPSS 23.0統計軟件包統計學軟件處理數據，用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 有效提高危重病人早期識別率

2018年該院因評估不足、漏診引發的投訴糾紛26例，占所有投訴糾紛(醫生責任主體)的30.95%；2019年該院因評估不足、漏診引發的投訴糾紛17例，占比17.71%，同期下降34.62%；2020年該院因評估不足、漏診引發的投訴糾紛16例，占比16.49%，同期下降5.88%，結果有統計學意義(見表1)。

表1 2018—2020年該院非計劃再次手術投訴糾紛情況

2.2 全院醫源性非計劃再次手術率、非預期死亡率

2018年全院醫源性非計劃再次手術率0.14%；2019年醫源性非計劃再次手術率0.09%，同期下降31.11%；2020年醫源性非計劃再次手術率0.08%，同期下降9.68%，結果有統計學意義(見表2)。由此可見，預警病人的早期介入管理有利于降低患者非計劃手術率。2018—2020年非預期死亡率分別為0.03%、0.02%、0.02%，由于非預期死亡事件是較為極端的惡性事件，臨床樣本量較少，數據指標改善情況尚無統計學意義，仍需要繼續追蹤。

表2 2018—2020年該院醫源性非計劃再次手術率情況

2.3 RRT搶救成功率

2019年全院RRT啟動94次，其中由于心臟、呼吸驟停引起的共20例，搶救成功率75%(15/20)；2020年全院RRT啟動121次，心臟、呼吸驟停28例，搶救成功率82.15%(23/28)，RRT搶救成功率有所提升。2020年該院快速反應團隊平均啟動時間為5.3 min，團隊成員豐富的危重癥搶救經驗提高了危重癥救治的及時率和有效率，降低了猝死等惡性事件的發生。

3 討論

3.1 高危病人特點

潛在危重病人表面上看無特定器官衰竭的明顯依據，但若不及時進行有效的干預處理，有可能在數小時或數天后病情急劇快速發展，演變為危重病，甚至危及生命，為醫療糾紛的發生埋下隱患[14]。因此提升臨床對高危病人的評估能力尤為重要。

3.2 高危病人預警系統的優勢

表1顯示高危病人預警系統強化了醫療風險防控的事前干預，有效控制和預防醫療事故、糾紛的發生。將預警信息系統與電子病歷系統、醫院信息系統相結合，全面應用于臨床，強化過程追蹤管理，為臨床工作提供了極大的便利性和規范性。不同于根據經驗進行病情判斷，早期病人評分系統、高風險病人管理信息平臺為臨床醫護交流患者病情提供了準確、客觀、科學的數字依據。通過明確評分標準和處置流程，有助于醫護人員快速識別危重及潛在危重患者，有效防止因醫護人員不足、主觀誤判引起的患者病情貽誤，有助于減少醫療糾紛投訴。

本研究表2中，醫源性非計劃再次手術率較前有所下降，這說明高危病人預警系統通過信息平臺的實時監測，提高了醫護人員對病人病情知曉率，有助于正確判斷術后病人病情，提升醫療工作質量。醫護人員在應對病情不穩定、生命體征改變等情況也有更充分的干預措施依據，有效縮短了處置時間和決策時間。此外也避免了危重患者過度治療，加快床位周轉，降低醫療費用，減少浪費醫療資源。

快速反應團隊是對醫療安全管理體系的補充。突發事件如患者病情惡化、心跳呼吸驟停等大多具有不可預見性，而快速反應團隊成員具備高度的現場應急能力和專業的急救水平，能有效預防不良結局的產生，提高救治率、恢復率。高危病人預警系統也有助于醫療管理部門更清楚地了解臨床工作情況，通過回溯分析，幫助醫療管理部門對運行中產生的問題及缺陷進行追蹤、改進，采取相應措施提升醫生個人、診療組、科室乃至醫院的危重病人管理和應急搶救能力水平。

綜上所述，高危病人預警系統能有效識別高危病人，是提升醫療安全管理效率的可靠工具，值得臨床推廣。隨著分科細化，各科所側重的生理指標及醫療程序有所不同，建立具有專科特色的早期預警工作流程是臨床應用的研究方向[15-16]。由于醫療安全管理內涵的豐富性和復雜性，相關數據如非計劃再次手術、非預期死亡、低風險死亡、投訴糾紛等，人工二次復核無可避免。因此，如何優化信息系統的整合，減少人工監管的主觀誤差也是高危病人預警系統未來重點改進方向之一。