公立醫院醫療服務項目定價策略研究*

周瑩，闞鷹，章燕靜，李明月，汪純，錢紅英

(無錫市第二人民醫院，江蘇省無錫市 214002)

公立醫院醫療服務價格水平不僅體現我國政府相關法律規范與原則，也關系到醫療單位自身的發展與收益。科學合理地制定公立醫院醫療服務價格，一方面，能夠讓百姓看得起病，充分體現社會主義的優越性；另一方面，也能讓公立醫院實現可持續向前發展，充分突現其優質、公益的價值。

我國從建國初期至1999年，公立醫院醫療服務價格實行了一種實際定價低于成本的社會福利價格；進入21世紀至2014年，藥品加成可以有效彌補醫療服務價格的不足；2015年后各地陸續推行了藥品零加成，醫院的補償轉換為醫療服務費用收費和政府補貼兩個途徑。從醫療服務價格調整歷程上來看，整個定價導向上逐步向體現服務價值轉變，但補償存在不足，公立醫院的運營及發展受到一定的制約及影響。

2016年，國家發改委等四部委聯合發文，要求至2020年逐步完善以成本為主的醫療服務價格動態調節的新型機制。因此，對于公立醫院醫療服務的價格制定應該在醫院項目服務成本補償為主的基礎上兼顧醫院發展。

1 公立醫院醫療服務定價存在的問題

1.1 價格與成本相背離

早期對公立醫院福利性的定位決定了公立醫院的醫療服務項目的定價往往低于成本，同時醫療服務供給者如外包服務人工、能源等隨經濟發展而上漲，醫療服務價格不變，執行時會偏離實際的成本價格較大[1]。

1.2 價格與價值相背離[2]

醫務人員的教育和培訓成本高，時間長，由于疾病的復雜性、多樣性，醫生在診斷及治療過程中，需運用大量的醫學知識及專業技能，需承擔一定的技術風險。而工資、獎金是公立醫院醫務人員的技術價值體現的唯一途徑，其真正的價值成本無法得到全面的補償。

1.3 相同省份不同城市物價水平差異

目前醫療服務定價主要考慮不同級別、類別醫院的差異，但相同省份其不同地區的物價水平及患者的經濟水準存在較大差異，部分地方經濟發展水平較高而服務定價未同步提高。

2 影響醫療服務定價的因素

影響醫療服務定價的因素有很多，從目前國內外醫療服務定價方式、制訂的途徑和手段來看，主要影響因素包括：成本因素、需求性因素和市場競爭性因素。

2.1 成本因素

醫療服務價格制定的主要基礎為真實、透明地進行醫療服務費用成本的測算。任意一項費用成本元素的費用價格變動，都會直接導致醫療服務費用成本的改變，而這種費用成本的改變必然也會給醫療服務費用成本帶來價格的改變。理論上，在對醫療服務項目價格進行制定的整個過程中，如果醫療服務項目的費用和成本相對較高，那么它們所需要的醫療服務的價格就可能會更加昂貴；反之也是。也就是說，醫療服務費用的成本與醫療服務的價格呈正相關，基本醫療服務定價受成本因素影響最大。

2.2 需求因素

我國社會經濟中人們對醫療服務的要求總體上比其他服務受價格和市場變動的影響要小，但不同的醫療服務類型和項目的市場需求彈性也存在一定的差異：基本的醫療服務缺乏彈性，價格的波動變化對市場需求量的影響很低[3]；特殊的醫療服務則具有較大彈性，價格變動對需要的影響很大。公立醫院為了有效緩解基本醫療服務的供給壓力，通過推廣和開展各類專業特需的醫療服務[4]，為那些具有較強的支付和接受治療能力的患者提供了個性化、更高層次的優質醫療服務，能夠在一定的程度上實現患者之間的資源分流，滿足各種多樣化和不同的層次。同時，特需醫療服務的價格使我國從根本上擺脫了醫療服務價格政策的束縛，能夠為公立醫院帶來經濟效益，彌補了公立醫院部分醫學服務的費用和成本開銷[4]。

2.3 競爭因素

醫療服務的準入成本較高，其競爭的激烈性不如一般商品。但另一方面，隨著政府鼓勵社會資本進入醫療服務市場后，醫療服務市場所面臨的競爭也越來越大，尤其是反映在相關投入低、產出高的?？泼駹I醫療服務。2015年以來，國家在公立醫院改革、藥品改革、醫保、財政及財務管理等方面出臺了一系列相關政策，使得非公立醫院醫療服務定價策略的制定更具有靈活性，所以對公立醫院的服務定價應酌情考量市場競爭因素。

3 公立醫院醫療服務項目定價策略

公立醫院的醫療服務從其性質上而言屬于公共服務產品，根據公共經濟學理論，公共服務定價的重要原則之一就是損益平衡原則。同時醫療服務又是社會服務，按照價格理論，也需要遵循供求關系與需求彈性理論。通過以上對國內不同階段公立醫院醫療服務價格定價情況及影響醫療服務定價因素的分析，我們初步提出公立醫院醫療服務項目定價策略。

3.1 確立合理的定價目標

公立醫院的定價目標是以滿足患者需要和實現公立醫院運行成本補償為基礎的，它是實現醫院運行總目標的保證和手段。在目前政府制定公立醫院醫療服務項目價格的政策下，對價格制定部門而言，醫院醫療服務項目的定價建議結合以下四個方面進行整體考慮(見表1)。

表1 公立醫院定價目標

3.2 提升信息化水平

提升公立醫院信息化程度，著力對醫療服務項目在作業設置、成本核算、信息公開等方面提供技術上的可及性；探索和構建全國各級公立醫院費用大數據信息平臺，為加快推進醫改在橫向縱深領域發展、醫療服務定價、醫保費用支付標準定價、醫院內部控制與決策等各個方面的工作者提供精準、可靠、多維度信息系統。

3.3 提升成本核算能力

架構規范和作業精細的醫院分攤式成本核算管理體系的完善和構建，能夠促使醫院從傳統分攤式的成本核算轉變到以較為精準的分攤式核算，產出詳實的項目成本、疾病診斷相關分組等分攤式成本資料，可以引導臨床科室進一步規范其診療行為，構建規范的臨床護理服務路徑，實現以合理的醫療資金投入服務于患者并產生應有的社會價值。醫療服務項目成本核算工作在今后的實踐中必將更為重要、精準、全面和成熟[5]。

3.4 注重培養醫院管理會計

隨著新醫改的深入發展，需要醫院的財務人員在掌握醫院財務管理的基礎上，了解醫療各環節的工作流程，以便能夠幫助醫院實現有效的資源配置。財務人員的職責工作不再僅僅單純地局限于成本核算與監督[6]，還必須從醫院正常運營的角度對臨床業務進行事前預測與事中控制，必須進一步加快將財務人員向管理會計的過渡轉型與培養，將目標成本管理、標準成本管理、變化成本管理、作業成本管理、生命周期性成本管理等管理會計工具，應用于醫療服務精準定價。

3.5 醫療服務項目定價類別劃分

當前醫療成本的補償主要依靠醫院提供醫療服務所獲得的收入，同時結合公立醫院公益性的特征，基本醫療服務價格的制定應以醫療服務成本的補償為基礎。因此根據現有的醫療服務項目的性質不同，可以把我國現有的基本醫療服務類項目主要分成四類: (1)以勞務成本為主的診察類、護理類、治療類、手術麻醉類[7]；(2)以設備+專業判定為主的檢查類；(3)以儀器+材料耗費為主的化驗類；(4)其他類。

3.6 分類項目的定價策略

3.6.1 以資源為基礎的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)方法運用于以人力勞務成本為主的項目定價。以勞務成本為主的項目主要包括診察、治療、護理、手術、麻醉等以醫務人員人工操作為主的醫療服務項目。

RBRVS是1992年用于美國基本醫療保險(Medicare/Medicaid)支付的價表[8]，其主要特征之一是直接區分醫師費和醫院費。 RBRVS體系中醫生的勞動價值構成相對價值數值主要是包含醫生在醫院內部提供該項服務的平均工作期、服務過程中所需的技能及其強度，因此讓醫務人員的實際勞務價值獲得更加客觀的體現。從而可以借鑒RBRVS中不同操作的醫生勞動價值的相對值，探索能夠體現醫務人員勞務與技術的服務項目定價方式。

在定價計算中，定價模型:P=C÷R×r×Ii×Ji。P為醫療服務項目的價格；C為提供醫療服務所需的全部成本和總額，包括醫師的人力成本、輔助工作者的薪酬、固定資產的折舊、住宅租金、低值易耗品、藥品試劑、管理費和其他成本等；R是提供的所有醫療服務項目總的RBRVS相對值；r 是某一項醫療服務項目RBRVS投入相對值；Ii是地區差異調整系數，i表示經濟發達地區、經濟中等地區、經濟欠發達地區；Ji是醫院等級調整系數[9]。

在對診察、護理、治療、手術等醫學服務類項目的價格定量過程中，將傳統經濟學理論和RBRVS有機結合，體現了不同的手術、操作類項目之間相對價值差別，同時結合不同的地區和醫院級別，使得其價格更加客觀化地體現出了醫務人員的勞動力與技能價值。

3.6.2 估時作業成本法運用于以設備+人員判定為主的醫療服務項目定價。設備+人員判定類的醫技類項目，其特點是在利用醫療設備進行相關檢查后，還需由醫務人員以職業經驗進行判斷并得出相應結果的診療過程，此類項目主要包括CT、MRI、B超、病理等檢查類醫療服務項目。該類服務項目定價，不僅僅單純體現設備等使用成本，同時還需結合必要勞動時間來體現醫務人員勞動價值。

在制定項目價格時，可按以下步驟實施:(1)對提供這種類型的醫學服務工程項目的門診費用進行歸集和計算。(2)歸集計算醫療服務項目成本與目標收益，結合時間因素計算產能成本目標率[10]。C=(c+p)÷T(C:產能成本目標率；c:成本；p:目標收益；T:項目耗時)。(3)計算項目收費單價。P=C×T+H+Y(H:不能收費的材料費，Y:醫療風險成本)。

在對以設備+人員判定為主的醫療服務項目定價策略中，運用估時作業成本法，通過計算產能成本目標率，在能夠實現目標收益的同時，也使醫療服務價格的制定充分體現了醫療服務價值由必要勞動時間決定的經濟規律。

3.6.3 成本保本定價法運用于設備+材料耗費為主的醫療服務項目定價。設備+材料耗費為主的醫療服務項目主要包括各種檢驗設備項目，此類項目一般具有小批量操作、對試劑等原料和儀器的依賴性較大、對人力勞務的依賴性較低、一份樣品的對象可以被用于多種不同的類型檢驗、不同的類型檢驗項目難以按照相似的標準進行成本核算和定價、不同實驗方法產生的差異提高了定價難度等特點。

同時根據目前定價部門對檢驗項目收費價格降低的趨勢，針對此類項目，可根據損益平衡的目標，采用成本保本定價法(損益平衡定價法)來實行定價[11]，即:盈虧平衡點(工作量)=固定成本/(項目收費價格-單項平均變動成本)[12]。其中:盈虧平衡點的工作量可參考歷史工作量，固定成本主要為設備折舊，變動成本主要為試劑耗材，不考慮人力成本間接體現公益性。

3.6.4 需求導向定價法運用于特需醫療服務項目的定價。特需醫療服務項目是除醫院基本醫療服務外為滿足人民群眾需求的補充服務[13]。因此，其特點主要為：具有一定價格彈性，對社會公益性、公平性影響不明顯，患者個性化、特殊化[14]。

應用市場需求導向法診斷服務定價的方法和步驟分別為：對醫療服務市場需求的調研和分析，細分市場；確定開展專門必須要的醫學衛生服務項目；制訂營銷戰略；根據營銷戰略，在綜合分析企業的成本、價格、市場競爭等各種影響因素基礎上，以成本增值和盈余相結合并且兼顧服務質量和滿足市場需求的情況對項目進行定價，可通過需求高峰時溢價或需求下降時折扣來調節價格。通過以需求為導向的市場競爭自主定價的方法，促進醫療機構間醫療技術、質量、服務競爭。

公立醫院醫療服務價格的制定既要讓百姓看得起病，也要調動公立醫院積極性，實現可持續向前發展。公立醫院醫療服務項目的定價要考慮醫院發展目標、服務目標、競爭目標、社會目標，提升信息化水平，探索和構建全國各級公立醫院費用大數據信息平臺，引導培養醫院管理會計，提升成本核算能力，以醫療服務成本的補償為基礎，根據現有的醫療服務項目的性質不同，運用RBRVS相對價值法、估時作業成本法、成本保本定價法、需求導向定價法對不同的項目進行分類定價。幫助公立醫院向成本要效益、向管理要效益，在競爭性的市場環境中立于不敗之地。