中國中重度主動脈瓣疾病患者的臨床特點及預后：來自China-VHD研究的分析

李喆，郭帥，葉蘊青，劉慶榮，趙振燕，趙慶豪，張斌，王瑋瑋，段振婭，呂俊興，于子凱，張海彤，王彬成，許海燕，吳永健，高潤霖

主動脈瓣疾病主要包括主動脈瓣狹窄（AS）和主動脈瓣反流（AR），其中發達國家主動脈瓣疾病以退行性病變為主，而發展中國家以風濕性病變為主[1-3]。隨著我國醫療衛生水平的改善和人口老齡化的進展，有單中心研究提示，我國目前主動脈瓣疾病譜正在向退行性病變演變[4]。近些年來我國經導管主動脈瓣置換術（TAVR）技術與器械迅猛發展，TAVR已成為治療主動脈瓣病變的主要手段。在這樣的背景下，了解整個中國人群主動脈瓣疾病的分布、特點、診治及預后等很有必要。鑒于此，本研究基于由中國醫學科學院阜外醫院牽頭開展的中國瓣膜性心臟病注冊登記研究（China-VHD），對中重度主動脈瓣疾病病例進行總結，為后續主動脈瓣疾病的臨床診治策略提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

China-VHD 研究選擇全國范圍內能獨立開展心臟瓣膜病外科手術且每年瓣膜病手術超過100 例的醫院。于2018 年4～6 月前瞻性注冊登記46 家醫院≥18 歲門診和住院瓣膜病患者13 917 例，男女比例1.2∶1，自身瓣膜病12 347例（88.7%），平均年齡（62.0±13.7）歲，瓣膜手術治療史1 563例（11.2%）。入選標準均滿足以下三項之一：（1）根據2014 年美國心臟協會與美國心臟病學會瓣膜病指南定義[5]結合我國超聲心動圖標準確診中重度瓣膜病；（2）既往有心臟瓣膜手術或介入干預治療史；（3）根據 Duke 標準診斷為感染性心內膜炎[6]。提取該隊列中診斷為中重度AS 或AR 的患者4 148 例用于本研究。研究經過國家心血管病中心倫理審查委員會批準，并獲得了所有入選患者的書面知情同意。

1.2 研究方法

分析China-VHD 隊列（按照18～44 歲、45～59歲、≥60 歲不同年齡分層）中單純AS、單純AR、AS+AR 以及主動脈瓣病變聯合其他瓣膜病（MVD）數量及比例、病變嚴重程度、病因構成，同時匯總基線特征及檢查情況并分析重度主動脈瓣疾病治療情況，比較全因死亡率及心原性死亡率。此外還分析了手術治療[包括TAVR、經皮主動脈瓣球囊擴張術或外科主動脈瓣置換術（SAVR）或外科主動脈瓣修復術]與單純藥物治療在2 年隨訪中的生存差異。

1.3 統計學方法

使用SAS 9.4 軟件進行統計學分析。以均值±標準差描述連續性變量，以例（%）描述分類變量。使用Cox 風險比例回歸模型進行組間死亡事件比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中重度主動脈瓣疾病病變類型分布（表1、圖1）

圖1 主動脈瓣病變聯合其他瓣膜病的類型分布

表1 中重度主動脈瓣疾病病變類型分布[例(%)]

在China-VHD 隊列中，中重度主動脈瓣疾病比例為29.8%（4 148/13 917），≥60 歲者占60.9%；各年齡段中單純AR 比例高于單純AS，MVD 中以AR 合并二尖瓣反流（MR）最為常見。

2.2 中重度主動脈瓣疾病病因分布

單純AS 患病率隨年齡升高而增加；單純AS主要病因在18～44 歲患者為先天性病變（73.5%），在45～59 歲患者還包括風濕性病變（20.9%）。AR病因隨年齡升高退行性病變增加而功能性病變減少。≥60 歲患者單純AS、單純AR 和AS+AR 中病因均以退行性病變為主（分別為66.1%、60.9%、53.3%），見圖2。

圖2 不同主動脈瓣疾病類型的病因分布

2.3 不同類型中重度主動脈瓣疾病患者的臨床資料比較（表2）

表2 不同類型中重度主動脈瓣疾病患者的臨床資料比較[例(%)]

單純AS 和MVD 患者年齡較大，男性比例高于女性。其中單純AS 和單純AR 患者合并冠心病

的比例分別為32.2%和35.6%；單純AS、單純AR、AS+AR 和MVD 合并心功能不全的比例分別為53.6%、25.9%、51.8%和52.4%。經食道超聲心動圖檢查比例為19.2%；MVD 合并肺動脈高壓比例高達51.4%。

2.4 治療情況（表2、圖3）

單純AS 的手術治療率為63.1%，單純AR 為43.3%，AS+AR 為70.7%，MVD 為41.3%。8.8%的單純AS 患者接受了TAVR 治療，余均為外科手術；單純AS 手術治療住院死亡率最高，為1.4%；主動脈瓣疾病患者的總體手術治療率為47.1%。重度主動脈瓣疾病手術治療率在≥60 歲患者、MVD 患者中最低；在癥狀性主動脈瓣疾病患者中，單純AS、單純AR、AS+AR 和MVD 的手術治療率分別為66.2%、63.8%、68.4%和46.6%。在左心室射血分數＜50%的主動脈瓣疾病患者中，單純AS、單純AR、AS+AR 和MVD的手術治療率分別為47.4%、58.9%、68.2%和30.4%。

2.5 主動脈瓣疾病患者住院治療結果及2 年隨訪結果（表2、圖4）

圖4 不同類型主動脈瓣疾病患者2 年隨訪結果

單純AS 患者的住院死亡率最高（1.2%），其次為MVD 患者（0.9%）和單純AR 患者（0.5%）。2 年隨訪結果顯示，手術治療與單純藥物治療相比明顯降低主動脈瓣疾病患者死亡率（2.5% vs.11.5%，P＜0.05）。

3 討論

本研究數據來源的China-VHD 研究幾乎覆蓋了中國各省級行政區，4 148 例中重度主動脈瓣疾病患者中AR 比例最高，其次為AS、AR+MR。我國另一項2012～2015 年全國橫斷面瓣膜病隨機抽樣調查研究納入≥35 歲人群34 994 例，1 309 例診斷瓣膜病，風濕性病變為主要病因，AR 最為常見，AR+MR 為最常見的MVD，這與本研究相符[3]。2017 年歐洲開展的EURO Ⅱ心臟瓣膜病研究中AS（41.2%）多于AR（5.3%），但其并未描述MVD 構成[7]。另一項關于AR 合并中重度MR 研究中，1 239 例患者[平均年齡（61±18）歲，80%男性]，86.0%為AR，13.5%為AR+MR（9.0%為功能性病變，5.0%為原發性病變），AR+MR+三尖瓣反流（TR）死亡風險更大，AR+功能性MR 增加晚期死亡風險[8]。我國關于MR 為功能性或原發性病變，尚需規范超聲心動圖檢查流程以獲得更準確的數據指導臨床研究[9]。不同人群瓣膜病流行病學特點不同，發達國家的瓣膜疾病主要與衰老有關，而發展中國家則以風濕性病變為主[10-11]。我國瓣膜病構成上處在以風濕性病變為主逐漸向退行性病變過渡階段。而先天性AS+AR和功能性AR 的患病群體在我國仍很龐大，也是未來開展治療的主要對象。研究發現AS 男女比例為1.5：1，AR 為2.9：1，MVD 為1.7：1，AR在男性中高發，這與以往研究中男性是AR 的主要發病人群一致[12]。重度AS 和中度AR 比例高，考慮與AS 早期癥狀隱匿、一旦出現癥狀死亡率明顯升高，導致就醫時機延遲有關[13]。AR 患者的心功能不全較少與病理生理相關，左心室充盈過度引起代償性擴張及肥厚維持有效心排血量，故可較長期支持正常體力活動。

在主動脈瓣疾病病變進展中左心室形態學變化往往早于臨床癥狀，一旦錯過合適的換瓣手術時機，死亡率明顯增加。本研究顯示AS+AR干預治療率最高，MVD 最低，這與MVD 年齡大、病變復雜、合并癥多等因素有關。既往研究中發現合并MR/TR 是高齡重度AS 患者1 年全因死亡的獨立危險因素[8,14]。我國約1/5 有癥狀嚴重老年AS 患者自我決定拒絕手術治療[15]。我國主動脈瓣疾病治療率仍明顯低于歐洲（2017 年為39%）和美國（2016 年為43%）[7,16]。我們需要有經驗的外科及內科介入心臟病專家組成團隊，對主動脈瓣膜病進行分期評估，有助于選擇合適的干預時間及手術策略提高治療效果[17]。

根據2 年隨訪結果，顯而易見手術治療可明顯降低死亡率。研究表明對于MVD 的治療更復雜，術后30 d 死亡率較單瓣膜疾病增加兩倍，AS+MR在TAVR 后25.0%～62.8%的MR 得到改善，MR 無變化或惡化的患者預后較差[18]。AR、AR+原發性MR 和AR+功能性MR 的8 年生存率為（78±2）%、（71±7）%和（39±6）%，AR+功能性MR 死亡率顯著升高（P＜0.0001）；考慮TR 因素，AR、AR+MR、AR+TR 和AR+MR+TR的死亡率逐步增加[8]。目前TAVR 以及二尖瓣、三尖瓣導管介入治療改變了此類患者的整體治療策略，因此需要更多的臨床研究數據來發現與預后相關的危險因素。

綜上，本研究詳細描述了中國主動脈瓣疾病類型分布、病因、臨床特征、診治情況及預后。AR是主要構成部分，臨床癥狀延遲，患者耐受期長。病因仍兼有先天性病變與風濕性病變，而退行性病變逐漸增加。AS 癥狀重，就醫時癥狀和病變均較重。MVD 以AR+MR 為主，具有老齡化、重、復雜特點，手術干預率低。但不論病變類型如何，手術干預均可改善長期預后。

研究局限性：本研究數據來源于China-VHD 橫斷面研究，并非流行病學調查研究數據。MVD 尚需進一步分析研究。

China-VHD 研究參與單位（各單位排名不分先后）：中國醫學科學院阜外醫院，首都醫科大學附屬北京安貞醫院，中國人民解放軍總醫院，復旦大學附屬中山醫院，上海長海醫院，天津醫科大學總醫院，天津市胸科醫院，陸軍軍醫大學附屬西南醫院，皖南醫學院弋磯山醫院，福建醫科大學附屬協和醫院，福建省泉州市第一醫院，蘭州大學附屬第一醫院，甘肅省人民醫院，廣東省人民醫院，廣西醫科大學第一附屬醫院，貴州省人民醫院，河北省人民醫院，唐山市工人醫院，河南省人民醫院，鄭州大學第一附屬醫院，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，武漢亞洲心臟病醫院，中南大學湘雅二醫院，吉林大學第二醫院，南京市第一醫院，南昌大學第一附屬醫院，內蒙古自治區人民醫院，內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，寧夏醫科大學總醫院，青海大學附屬醫院，青島阜外心血管病醫院，山西醫科大學第一醫院，山西省心血管病醫院，第四軍醫大學第一附屬醫院西京醫院，四川大學華西醫院，西南醫科大學附屬醫院，南充市中心醫院，西藏自治區人民醫院，新疆醫科大學第一附屬醫院，昆明醫科大學第一附屬醫院，浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，海南省人民醫院，山東大學齊魯醫院，遼寧醫學院附屬第一醫院

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