冠狀動脈低開口患者行經導管主動脈瓣置換術的結果分析

牛冠男，王墨揚，趙慶豪，張倩，葉蘊青，宋光遠，張洪亮，羅彤，滕思勇，趙杰，安云強，呂濱，吳永健

經導管主動瓣置換術（TAVR）已成為外科手術中高危主動脈瓣狹窄患者的首選治療方案，也是所有高齡癥狀性重度主動脈瓣狹窄的首選治療方案[1-2]。近年來，TAVR 治療量的迅速增長，總體療效良好，但各種并發癥的出現仍影響患者的生活質量甚至導致患者死亡[3]。其中，冠狀動脈阻塞是致死率最高的并發癥，冠狀動脈低開口（≤10 mm）是TAVR 圍術期冠狀動脈阻塞的危險因素[4]。需要通過細致的術前評估及恰當的冠狀動脈保護，以預防TAVR 后冠狀動脈阻塞[5]。本研究通過回顧性分析單中心經術前影像學篩選后冠狀動脈低開口（≤10 mm）患者的手術效果，并與冠狀動脈開口高度＞10 mm 患者對比，分析出現冠狀動脈阻塞事件和術前評估為冠狀動脈阻塞高風險并進行冠狀動脈保護的患者CT影像學特征,總結避免TAVR 冠狀動脈阻塞的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2012 年12月至2021 年12 月我院接受TAVR 治療的患者。納入標準：（1）癥狀性重度主動脈瓣狹窄，平均跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或峰值跨瓣流速≥4 m/s 或主動脈瓣有效瓣口面積≤1.0 cm2；（2）NYHA 心功能分級≥Ⅱ級；（3）術前CT 評估自體瓣環面積及直徑符合器械的使用范圍。排除標準：（1）術前1 個月內存在急性心肌梗死；（2）妨礙導引鞘安全置入的髂股動脈血管特征；（3）近期腦卒中或短暫性腦缺血發作病史（距手術＜3 個月）；（4）存在抗凝及抗栓禁忌等；（5）外科生物瓣損毀患者；（6）無完整主動脈根部CT 影像。

術前通過增強CT 評估排除解剖結構不適宜行TAVR 的患者，本研究共篩選687 例患者，排除無主動脈根部CT 影像或影像治療較差者46 例，另有生物瓣術后患者19例（均使用具有瓣架的生物瓣膜，該類瓣膜對冠狀動脈開口有一定的保護作用，而外科手術往往會相對降低冠狀動脈開口高度，將對結果造成偏移，故排除該部分患者），最終共納入患者622 例，其中冠狀動脈開口高度＞10 mm 患者556例（89.40%，冠狀動脈開口高度＞10 mm 組）。經術前影像學篩選，排除冠狀動脈阻塞高風險后接受TAVR 治療的冠狀動脈開口高度≤10 mm 患者66例（10.60%，冠狀動脈開口高度≤10 mm 組）。

1.2 術前評估

術前通過超聲心動圖及臨床評估診斷為癥狀性重度主動脈瓣疾病，通過增強CT 對患者主動脈根部及入路進行解剖學評估。基礎評估參照通用評估方法[6]。冠狀動脈低開口定義為冠狀動脈開口下緣至瓣環平面的垂直距離≤10 mm。對瓣葉高度＞冠狀動脈開口水平高度的患者，測量同水平瓣葉厚度，竇部最遠端至冠狀動脈開口距離；如患者同水平瓣葉間存在融合，測量融合長度，并計算剩余竇部寬度，如為三葉式主動脈瓣（三葉瓣）、功能性二葉式主動脈瓣（二葉瓣）及1 型二葉瓣，剩余竇部寬度=冠狀動脈開口水平竇部最遠端至冠狀動脈開口距離-瓣葉間融合長度-瓣葉厚度（圖1A）；如為0型二葉瓣畸形，剩余竇部寬度=冠狀動脈開口水平兩側竇部之間最遠距離-瓣葉厚度1-瓣葉厚度2（圖1B）。比對剩余竇部寬度與擬置入瓣膜大小，同時觀察瓣葉形態。

圖1 CT 主動脈剩余竇部寬度、主動脈瓣瓣葉厚度及融合長度測量方法

1.3 手術方法及觀察指標

依據患者臨床基本情況，選擇適當的麻醉方式、手術入路并依照標準TAVR 流程完成手術[7]。術后觀察手術成功率、安全性終點并應用經胸超聲心動圖評價瓣膜血流動力學及心功能情況。手術成功標準參照瓣膜學術研究聯盟-3（VARC-3）標準[8]定義，手術成功的定義為單一生物瓣膜置入恰當的位置且血流動力學無明顯異常、術后30 d 內無死亡、無需再次介入或外科手術治療、無嚴重的心血管并發癥。

1.4 統計學方法

應用Prism 8 統計軟件進行分析，符合正態分布的連續型變量以表示，采用t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

患者基線臨床資料（表1）：622 例患者中男性352例（56.59%），平均年齡（75.15±7.29）歲，均有明顯的臨床癥狀，冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥等合并癥比例較高，心功能差，NYHA 心功能分級Ⅲ級以上患者共510例（81.99%）。冠狀動脈開口高度≤10 mm 組和冠狀動脈開口高度＞10 mm 組在性別、年齡、NYHA 心功能分級及合并癥的發生率等方面差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者基線臨床資料比較[例 (%)]

兩組患者術前增強CT 數據及超聲心動圖比較（表2）：全部患者術前增強CT 測量顯示收縮期主動脈瓣瓣環周長（77.35±8.67）mm，瓣環面積（423.60±70.37）mm2。與冠狀動脈開口高度＞10 mm組比較，冠狀動脈開口高度≤10 mm 組主動脈瓣瓣環長徑[（27.68±3.07）mm vs.（26.15±2.31）mm，P＜0.01]、收縮期瓣環周長[（77.74±8.77）mm vs.（74.02±6.99）mm，P＜0.01]及主動脈竇部直徑[（32.73±4.41）mm vs.（30.78±3.73）mm，P＜0.01]均較小，差異均有統計學意義。冠狀動脈開口高度≤10 mm 組患者左冠狀動脈開口高度為（8.63±1.08）mm。兩組患者術前及術后30 d 超聲心動圖結果差異均無統計學意義（P均＞0.05）。術后30 d 超聲心動圖提示，與同組術前比較，全部患者、冠狀動脈開口高度＞10 mm 組及冠狀動脈開口高度≤10 mm 組主動脈瓣平均跨瓣壓差均明顯減低（P均＜0.01），主動脈瓣瓣口面積均明顯增加（P均＜0.01）。

表2 兩組患者術前增強CT 數據及超聲心動圖比較（）

表2 兩組患者術前增強CT 數據及超聲心動圖比較（）

注：與同組術前比較*P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

冠狀動脈開口高度≤10 mm 組患者主動脈瓣瓣葉及竇部特征（表3）：冠狀動脈開口高度≤10 mm 組66 例患者中共有二葉瓣患者32例（48.48%），其中功能性二葉瓣21例（65.63%），1型二葉瓣9例（28.13%），0 型二葉瓣2例（6.25%）。66 例患者中剩余竇部寬度小于擬置入瓣膜型號患者19例（28.79%）；19 例患者中，二葉瓣畸形患者為14例（73.68%），其中1例（7.14%）為0 型二葉瓣，其余13例（92.86%）患者均可見冠狀動脈低開口對應瓣葉與毗鄰瓣葉間融合；其余5例（26.32%）為三葉瓣患者，這5 例患者剩余竇部寬度與擬置入瓣膜差值＜1 mm，且均置入自膨脹式瓣膜。

表3 冠狀動脈開口高度≤10 mm 組患者主動脈瓣瓣葉及竇部特征[例 (%)]

兩組患者手術成功率和早期安全性終點比較（表4）：全部患者早期手術成功518例（83.28%），術中使用第二枚瓣膜的患者77例（12.38%），術后早期植入起搏器的患者74例（11.90%）；這些指標在冠狀動脈開口高度＞10 mm 組和冠狀動脈開口高度≤10 mm 組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。早期全因死亡率、腦卒中、嚴重血管并發癥的發生率，兩組間差異均無統計學意義（P均＞0.05）。全部患者共4例（0.64%）發生了冠狀動脈阻塞，均發生于冠狀動脈開口高度＞10 mm 組，但與冠狀動脈開口高度≤10 mm 組比較差異無統計學意義（0.72% vs.0%，P=0.49）。術中共使用冠狀動脈保護技術12例（1.93%），其中冠狀動脈開口高度≤10 mm 組4例（6.06%），冠狀動脈開口高度＞10 mm組8例（1.44%），冠狀動脈開口高度≤10 mm 組需要進行冠狀動脈保護比例較高[6.06% vs.1.44%，P＜0.01]，差異有統計學意義。經冠狀動脈保護后無患者出現冠狀動脈阻塞或圍術期死亡、腦卒中等并發癥。

表4 兩組患者手術成功率和早期安全性終點比較[例(%)]

3 討論

冠狀動脈阻塞是一種罕見但致命的TAVR 并發癥，其發生率不足1%，但預后極差，在發生冠狀動脈阻塞且未能成功進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者中死亡率為100%[4]。盡管部分冠狀動脈阻塞患者成功進行了血運重建，但接受PCI 的冠狀動脈阻塞患者30 d死亡率仍高達22.2%，而接受CABG 的患者30 d死亡率為50%[4]。冠狀動脈阻塞的發生率在各種不同類型的瓣膜中發生率不盡相同，球囊擴張式瓣膜的發生率高于自膨脹式瓣膜的發生率（0.81% vs.0.34%，P=0.023），而外科生物瓣術后TAVR 圍術期冠狀動脈阻塞發生率高于原位TAVR（2.48% vs.0.62%，P=0.045）[4]。外科瓣膜術后TAVR 圍術期冠狀動脈阻塞主要見于免縫合瓣或無瓣架類型的外科生物瓣膜，該瓣膜在我國使用較少。而我國常使用的有瓣架的外科生物瓣膜，對冠狀動脈開口有一定的保護作用。

冠狀動脈阻塞的已知危險因素包括使用球囊擴張式瓣膜、冠狀動脈低開口（＜10 mm）及瓦氏竇狹小（＜30 mm）[4,9-12]。此外，對于外科生物瓣術后患者，虛擬瓣膜至冠狀動脈開口距離＜4 mm 也是冠狀動脈阻塞的危險因素。

本研究中發現，冠狀動脈開口高度≤10 mm 病例占全部接受TAVR 治療患者的10.6%，平均冠狀動脈開口高度為（8.63±1.08）mm，其術后早期臨床結局與冠狀動脈開口高度＞10 mm 的患者相似，并未增加冠狀動脈阻塞的發生率。但需要注意的是，我中心進行TAVR 治療前會對患者進行細致的影像學評估，已排除部分冠狀動脈阻塞高風險患者，在開展TAVR 早期，對冠狀動脈開口高度≤10 mm 患者的主動脈瓣瓣葉長度、瓣葉形態學特征、冠狀動脈開口水平瓣葉形態、竇部寬度等因素進行分析，排除了冠狀動脈阻塞高危患者5 例，從而降低了冠狀動脈開口高度≤10 mm患者冠狀動脈阻塞的發生率，也是導致冠狀動脈開口高度≤10 mm 患者術后早期臨床結局與冠狀動脈開口高度＞10 mm 患者相似的重要原因。而在學習了冠狀動脈保護技術后，對冠狀動脈阻塞高風險患者實施該技術，避免了患者術中出現冠狀動脈阻塞的情況，因此，患者發生冠狀動脈阻塞比例較低，且冠狀動脈開口高度≤10 mm組無冠狀動脈阻塞發生。

雖然冠狀動脈阻塞發生率不高，但其高致死率仍引起了極高關注。近年來，冠狀動脈保護技術已開始應用于冠狀動脈阻塞高風險患者當中。BASILICA 是將原生主動脈瓣或外科生物瓣膜進行切割，使瓣葉在TAVR 人工瓣膜置入時向兩側橫向分離，避免瓣葉向冠狀動脈開口方向移動，從而避免冠狀動脈阻塞[13]。前瞻性多中心研究顯示，在30 例冠狀動脈阻塞高危患者中，對37 個瓣葉（部分患者進行雙瓣葉切割）嘗試進行BASILICA 操作中，35 個瓣葉成功切割，全部患者均未出現冠狀動脈阻塞[14]。煙囪支架技術是在近冠狀動脈開口處置入支架并延伸至主動脈，用以避免冠狀動脈動脈阻塞進而引起心原性休克或死亡的方法。在近期的一項研究中，在12 800 例TAVR 治療中，有60 例 (0.5%)采用了煙囪支架技術，避免TAVR 期間冠狀動脈阻塞。在這60 例患者中，35例（58.33%）經術前評估考慮為冠狀動脈阻塞高危患者，預先進行了煙囪支架保護，其余25例（41.67%）患者在發生冠狀動脈阻塞后補救性進行了煙囪支架置入，全部患者中3 例 (5.0%)患者死亡，13 例 (21.6%)患者發生心肌梗死，均發生于補救性行煙囪支架置入組。14 例 (23.3%)患者發生心原性休克，其中13 例發生于補救性行煙囪支架置入組。而缺乏冠狀動脈保護是冠狀動脈阻塞高危患者30 d 死亡、心肌梗死和（或）心原性休克的獨立危險因素。

綜上所述，經過細致的術前影像學評估篩選的冠狀動脈開口高度≤10 mm 患者接受TAVR 治療安全、有效，與冠狀動脈開口高度＞10 mm 患者的早期臨床結局差異無統計學意義。但需要注意，本研究僅對實施TAVR 患者進行了分析，部分冠狀動脈開口高度較低，且冠狀動脈阻塞風險較高的患者已排除在外，而冠狀動脈阻塞高風險患者在接受TAVR 治療過程中進行了冠狀動脈保護，從而降低了并發癥的發生率。在TAVR 治療前應對患者實施細致的影像學評估，綜合患者冠狀動脈開口高度、主動脈竇部大小及冠狀動脈開口水平主動脈瓣瓣葉特征，預測患者TAVR 治療中冠狀動脈阻塞風險的發生風險，對冠狀動脈阻塞高風險患者在術中進行冠狀動脈保護或建議實施外科主動脈瓣置換術治療，可有效避免冠狀動脈阻塞的發生。

冠狀動脈阻塞風險評估注意事項：（1）測量冠狀動脈開口距離瓣環平面的垂直距離，若≤10 mm 應高度警惕；（2）測量主動脈瓣瓣葉長度，并與相應冠狀動脈開口高度對比，如瓣葉長度明顯大于冠狀動脈開口高度，應警惕冠狀動脈阻塞風險；（3）觀察冠狀動脈低開口瓣葉是否與毗鄰瓣葉間存在融合，如融合長度較長，則降低冠狀動脈阻塞風險；此外，如患者為0 型二葉瓣畸形，冠狀動脈阻塞風險降低；（4）如主動脈瓣瓣葉高度高于冠狀動脈開口高度，計算剩余竇部寬度，與擬置入瓣膜型號進行對比，如剩余竇部寬度＜瓣膜直徑，建議關注術中球囊與擴張時冠狀動脈血流非選擇性造影結果。（5）球囊預擴張并主動脈根部造影時注意冠狀動脈血流非選擇性造影結果，如冠狀動脈非選擇性造影血流消失，建議實施冠狀動脈保護或終止手術，評估外科主動脈瓣置換術的可行性；如冠狀動脈非選擇性造影見左主干部分受阻，建議實施冠狀動脈保護；如冠狀動脈非選擇性造影仍可見冠狀動脈血流通暢，但瓣葉結構貼近冠狀動脈開口，建議實施冠狀動脈保護。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突