超聲心動圖評價經心尖經導管主動脈瓣置換術治療主動脈瓣單純關閉不全的近中期療效

李昱茜，孟欣，王博，白煒，曹亮，孫艷丹，劉麗文，楊劍，李蘭蘭，周黨俠

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）從出現以來，在治療中-重度及重度主動脈瓣狹窄（AS）的可行性和安全性已在全球范圍內得到認可[1]。鑒于TAVR具有創傷小、術后恢復快等優勢，一直被臨床醫師嘗試應用到單純性主動脈瓣關閉不全（AI）的治療中。但受多種因素限制，嚴重的單純性AI 一度被認為是TAVR 的相對禁忌證之一[2-4]。蘇州杰成公司研發的一款豬心包自展瓣膜J-Valve，使用定位件和瓣膜支架共同夾持自體瓣葉，同時利用部分徑向支撐力使得支架固定在原主動脈瓣的位置，克服了AI 患者瓣葉鈣化程度較輕、缺乏錨定區固定的難點。此瓣膜輸送器由經心尖路徑置入，依靠夾持固定提供的軸向力，可減少對徑向支撐力的依賴，同時減少了三度房室傳導阻滯或瓣環撕裂的風險[2-3]。

前期有文獻報道，部分AI 患者也可從TAVR治療中獲益[4-6]。但對于AI 患者術后人工瓣膜流速、跨瓣壓差以及左心結構和功能變化等的研究報道較少。本研究應用超聲心動圖評估單純AI 患者TAVR術前及術后隨訪時人工瓣膜的流速、跨瓣壓差、左心室結構及功能變化等指標，并結合臨床癥狀改善情況來評價TAVR 治療AI 的近中期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇

選取2018 年1 月至2019 年6 月在空軍軍醫大學西京醫院行TAVR 治療的單純性AI 患者53 例，均使用經心尖途徑置換J-Valve 瓣膜。納入標準：（1）經胸超聲心動圖篩查符合中-重度或重度AI 診斷標準[7-8]；（2）具有AI 的癥狀，如心悸、胸痛、暈厥、心力衰竭，NYHA 心功能分級Ⅱ級及以上者；（3）完成12 個月隨訪且資料齊全的患者。排除標準：（1）0型二葉式主動脈瓣；（2）合并AS；（3）合并原發性二尖瓣關閉不全，或二尖瓣存在瓣器結構異常；（4）合并三尖瓣及肺動脈瓣中度以上關閉不全；（5）冠狀動脈狹窄重度以上者或因陳舊性心肌梗死導致心肌變薄或冠狀動脈旁路移植術后患者；（6）1 年內有惡性腫瘤化療病史；（7）有嚴重的肝、腎功能不全病史。

1.2 隨訪觀察指標

所有行TAVR 治療的AI 患者，留取術前7 d內、術后出院時（術后1 周內）、術后1 個月、術后6 個月、術后12 個月的超聲心動圖影像及臨床癥狀隨訪資料，超聲圖像均由本院兩位經驗豐富的超聲心動圖醫師在標準切面留取[7]，選擇最優的一幀進行測量，測量數據包括：主動脈瓣內及瓣周反流情況、主動脈瓣前向峰值流速（AV-Vmax）、主動脈瓣峰值跨瓣壓差（AV-PGmax）、主動脈瓣平均跨瓣壓差（AV-PGmean）、左心房收縮末期前后徑（LAESD）、左心室舒張末期后壁厚度(LVPWT)、左心室舒張末期前后徑（LVEDD）、左心室舒張末期長徑（LVEDL）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分數（LVEF）、二尖瓣反流程度、二尖瓣峰值流速（MV-Vmax）、二尖瓣峰值跨瓣壓差（MV-PGmax），進行記錄分析。記錄復查時的NYHA 心功能分級。

1.3 倫理審查與注冊

所有患者均在術前完善相關檢查，并簽署知情同意書。本研究經空軍軍醫大學西京醫院臨床實驗研究倫理委員會批準，并在ClinicalTrials.gov 注冊（NCT02917980）。

1.4 統計學方法

用 SPSS 23.0 統計軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，采用配對t檢驗；同一患者不同時間點（≥3 個時間點）計量資料的比較采用單因素重復測量資料的方差分析，有統計學意義的不同時間點兩組間比較采用LSD-t法；計數資料以例（%）表示，術前與術后比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線臨床資料

共53 例患者符合納入標準，其中男性37例（69.8%），女性16例（30.2%），平均年齡(67.7±7.4) 歲，身高（166.4±7.7）cm，體重（68.9±13.1）kg。術前 NYHA 心功能分級 Ⅱ 級 8例（15.1%），Ⅲ級40例（75.5%），Ⅳ級5例（9.4%）。合并高血壓21例（39.6%），肺通氣功能不全11例（20.8%），糖尿病3例（5.7%），腔隙性腦梗死3例（5.7%），心房顫動6例（11.3%）。1 型二葉式主動脈瓣6例（11.3%），合并二尖瓣中度以上繼發性關閉不全16例（30.2%，中量10 例，大量6 例）。

2.2 患者術中情況

53 例患者均成功置換J-Valve 瓣膜，3 例輸送系統進入左心室后至瓣膜釋放前，左心室腔內出現大量氣泡，其中1 例術中經食道超聲心動圖可見氣體進入右冠狀動脈內，并且右心室壁及左心室下壁出現運動幅度減低，給鹽酸腎上腺素治療后，心室壁收縮幅度逐漸恢復。術中所有患者未出現三度房室傳導阻滯、冠狀動脈開口阻塞、瓣環破裂或腦血管意外。TAVR 術中瓣膜置換后即刻經食道超聲心動圖顯示（圖1）：主動脈生物瓣內反流0 例；主動脈瓣周少量反流11例（20.8%），少-中量反流3例（5.7%）。

圖1 主動脈瓣關閉不全患者TAVR 術前及術后即刻經食道超聲心動圖所見

2.3 患者術后隨訪情況

術后1 個月發生三度房室傳導阻滯2 例。術后12 個月復查時，NYHA 心功能分級Ⅰ級6 例，Ⅱ 級36 例，Ⅲ 級9 例，Ⅳ 級2例（術前NYHA 心功能分級 Ⅱ 級 8 例，Ⅲ 級40 例，Ⅳ 級5 例）。NYHA 心功能 Ⅱ 級以下者由術前8例（15.1%）增加至42例（79.2%），P＜0.05。術后12 個月NYHA 心功能 Ⅲ 級以上的11 例患者中，有2 例仍存在二尖瓣大量反流，其余9 例術前LVEDD ＞70 mm（術前53 例患者中＞70 mm 共12 例），且LVEF 均＜40%。此9例患者LVEDD 術前vs.術后12 個月為（73.2±5.0）mm vs.（68.3±6.8）mm，P＞0.05；LVEF 術前vs.術后12 個月為（33.7±7.6）% vs.（35.7±9.8）%，P＞0.05。

53 例患者主動脈瓣術前、術后各項指標比較（表1）：AV-Vmax、AV-PGmax 及AV-PGmean 隨著隨訪時間的延長呈現緩慢增高的趨勢，術前與術后6 個月及12 個月比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），術后出院時與術后6 個月及12 個月比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 53 例患者主動脈瓣術前、術后各項指標比較（）

表1 53 例患者主動脈瓣術前、術后各項指標比較（）

注：AV-Vmax：主動脈瓣前向峰值流速；AV-PGmax：主動脈瓣峰值跨瓣壓差；AV-PGmean：主動脈瓣平均跨瓣壓差。與術前比較*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

術后12 個月 NYHA 心功能分級 Ⅱ 級以下的42例患者經胸超聲心動圖左心房、左心室相關指標及二尖瓣峰值流速變化（表2）：（1）LVEDD、LVEDV在術后出院時大幅度減小，術后6 個月及12 個月時仍然有減小趨勢，與術前比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），但與術后出院時比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；（2）LVESV 在術后6 個月出現大幅度減小、LVEF 大幅度升高，術后6 個月及12 個月與術前比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；（3）LVPWT 術后較術前小幅度增厚，術前與術后6個月比較差異有統計學意義（P＜0.05）；（4）MV-Vmax及MV-PGmax 術后1 個月較術前逐漸小幅度增加，但差異無統計學意義；與術后出院時比較，術后6 個月及12 個月差異均有統計學意義（P均＜0.05）；（5）LAESD 在術后出院時小幅度減小，但術后各時間點與術前比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 42 例患者經胸超聲心動圖左心房、左心室相關指標及二尖瓣峰值流速變化（）

表2 42 例患者經胸超聲心動圖左心房、左心室相關指標及二尖瓣峰值流速變化（）

注：LAESD：左心房收縮末期前后徑；LVEDD：左心室舒張末期前后徑；LVEDL：左心室舒張末期長徑；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分數；LVPWT：左心室下壁厚度；MV-Vmax：二尖瓣峰值流速；MV-PGmax：二尖瓣峰值跨瓣壓差。與術前比較*P＜0.05；與術后出院時（術后1 周）比較△P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

患者術前與術后二尖瓣反流情況比較：術后出院時復查，53 例患者中合并繼發性二尖瓣中量以上反流由術前16例（30.2%）減少至7例（13.2%），大量反流0 例；術后1 個月二尖瓣反流情況與術后出院時相同；術后6 個月二尖瓣中量反流5 例、大量反流1 例；術后12 個月二尖瓣中量反流4 例、大量反流2例（此2 例患者術前二尖瓣反流均為大量）。另有1 例術前二尖瓣反流為少量，但二尖瓣前葉瓣尖平瓣環水平，前葉瓣尖搭于后葉瓣體，存在輕度關閉點錯位現象，術后6 個月時二尖瓣反流增加為中量，考慮為左心室前后徑減小，前葉瓣尖位置較術前略高于瓣環水平加重關閉點錯位程度，導致二尖瓣反流量增加為中量。

3 討論

自2002 年報道第一例TAVR 以來，大量文獻報道TAVR 用于高危或中危的AS 患者具有良好的安全性和有效性[1,9]，已經有越來越多不能接受外科主動脈瓣置換術的患者從中獲益。然而，關于單純性AI 患者TAVR 術后近中期效果評價的研究相對較少。

本研究發現，患者TAVR 術后LVEDD 及LVEDV 大幅度減小發生在術后出院時，術后1 個月仍有所減小，但幅度較小，與術后6 個月及12個月比較差異無統計學意義。本研究剔除了1 例因術后6 個月時發生中量主動脈瓣周漏而行封堵治療的患者，該患者LVEDD 在6 個月時較術前未縮小，行封堵治療后3 個月復查時LVEDD 由術前的73 mm 減小至59 mm。因此，術后6 個月LVEDD是否較術前大幅度減小可作為一項評估指標，幫助判斷TAVR 術后仍存在瓣周反流的患者，是否需要積極干預（例如瓣周漏封堵術）。LVESV 顯著減小及LVEF 顯著升高發生在術后6 個月，說明心肌細胞收縮力的改善與左心室腔的減小相比需要更長的時間。

患者TAVR 術后左心室腔的總體趨勢是明顯縮小，并且LVEF 也明顯升高，呈現出左心室逆重構的現象。臨床癥狀明顯改善，NYHA 心功能分級由術前Ⅱ級以下8 例增加至12 個月復查時的42 例。術后12 個月心功能 Ⅲ 級以上的11 例患者中，9 例術前LVEDD＞70 mm 且LVEF 值均＜40%，術后12個月LVEDD 及LVEF 與術前比較有改善，但差異無統計學意義。由此可見，術前左心室橫徑＞70 mm，且LVEF＜40%的患者術后左心室腔縮小及收縮功能改善輕微，因此對于嚴重的主動脈瓣反流患者，盡早進行手術干預，將達到更好的手術效果。有研究指出，一部分TAVR 術后1年內死亡的患者左心室逆重構過程不明顯，提示左心室逆重構情況，可預測嚴重AS 患者TAVR 術后的預后情況[10-12]。本研究結果顯示，術后9 例左心室腔回縮及LVEF 改善不明顯的患者，術后NYHA心功能均為 Ⅲ 級及以上，臨床癥狀改善不顯著，可見左心室逆重構是否顯著同樣可以預測重度AI 患者的預后情況。

本研究中術前合并繼發性二尖瓣關閉不全者術后反流明顯減少發生在1 個月左右。術后12 個月，有2 例由中量增加至大量，此2 例患者術前二尖瓣反流均為大量，可見中、低危AI 且合并二尖瓣大量反流的患者選擇TAVR 應慎重，患者術后近中期因二尖瓣重度關閉不全接受二次手術的可能性較大。

患 者AV-Vmax、AV-PGmax 及AV-PGmean 隨時間延長呈現小幅度增加，在術后6 個月及12 個月與術前比較差異有統計學意義，但與術后出院時比較差異無統計學意義。然而，LVEF 在術后同樣呈現出逐漸增加的趨勢，考慮AV-Vmax、AVPGmax 及AV-PGmean 增高與LVEF 同時增加有關。當LVEF 不再繼續增加，主動脈人工瓣膜流速及跨瓣壓差是否持續增加，這需要進一步延長隨訪時間觀察，評價瓣膜的耐久性。國外多項隨機研究對瓣膜功能的評價一致顯示，TAVR 術后5 年瓣膜功能仍保留[13]。然而，主動脈生物瓣的結構性瓣膜衰敗（SVD）通常在術后5～10 年才出現[13]。一項英國研究指出，TAVR 術后長期人工瓣膜功能良好，中位隨訪5.8 年，無跨瓣壓差顯著增加或瓣內反流，最多隨訪10 年，不到0.5%（共241 例）的患者發生嚴重的SVD[14-15]。另一項經過6 年的北歐主動脈瓣介入治療試驗指出，外科主動脈瓣置換術后 SVD發生率明顯高于TAVR，而兩組的生物瓣膜衰竭發生率較低且相似[16]。以上國外研究數據均說明，TAVR 瓣膜有較好的長期耐久性。本研究中使用的J-Valve 瓣膜近中期耐久性良好，但長期耐久性需要更長時間的隨訪研究來證實。因為隨著TAVR 治療轉向預期壽命更長的年輕、低風險患者，經導管人工瓣膜的長期耐久性就變得越來越重要[13-18]。

本研究應用超聲心動圖及臨床心功能分級觀察、評估單純AI 患者TAVR 術后人工瓣膜及左心結構和功能變化情況。總體結果顯示，TAVR 可顯著改善患者的心功能，使擴大的左心室有不同程度的回縮；人工瓣膜術后近中期觀察瓣膜工作狀態良好。但本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量偏少、隨訪時間偏短的局限性，對數據分析存在一定的影響，需增加樣本量，延長隨訪時間，進一步總結AI 患者接受TAVR 治療的長期臨床預后、左心結構及功能等變化特點。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突