認知行為療法對卒中后疲勞干預效果的Meta分析

徐珂 張會敏 孫羽燕 高杰 馬君妍 張肖艷 王華 王宏茹

腦卒中是一種常見的慢性病，具有高發病率、高致死率、高致殘率、高復發率的特點，嚴重威脅人類健康和生命。《中國心血管健康與疾病報告（2019）》顯示［1］，腦血管病是導致中國人口死亡的主要疾病之一，死亡人數約占全球腦血管病死亡的1/3。我國腦卒中幸存者約有600～700萬，其中75%幸存者因存在不同程度的功能障礙而處于慢性帶病生存狀態［2］，嚴重影響患者的生活質量。腦卒中后疲勞（PSF）是一種病理性疲勞，在腦卒中早期和慢性腦卒中階段均可發生，是一種在精神、身體方面呈現的持續性疲倦、虛弱或疲憊的主觀體驗，與之前運動水平無關，且休息后癥狀不改善［3］，其發病率為25%～85%［4］。疲勞可能成為持續存在的后遺癥，限制疾病的康復，造成患者日常生活質量下降，并增加了腦卒中相關死亡率。有研究顯示［5］，急性缺血性腦卒中患者急性期疲勞狀況較嚴重，臨床護理人員需制訂相應的干預措施來緩解卒中后疲勞的癥狀。認知行為療法（CBT）是通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法［6］。目前CBT較多應用于腦卒中后焦慮、抑郁的患者中，取得很好的治療效果，但較少見應用于PSF患者。故本研究通過對使用CBT對PSF進行干預的國內外研究進行Meta分析，旨在為制訂改善PSF及卒中患者生活質量的措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：符合全國第4屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準［7］，無年齡限制；②干預措施：對照組采用常規護理干預或康復措施，試驗組采用認知行為療法干預措施；③結局指標：主要結局為疲勞，次要結局指標包括睡眠質量和抑郁；④研究類型：隨機對照試驗。

1.1.2 排除標準 ①研究對象有重度精神障礙、認知障礙；②研究對象伴嚴重構音困難、失語、視力和聽力障礙等；③未采用經過信效度檢驗的測量工具；④相關數據不完整；⑤無法獲取全文；⑥干預方法陳述不明。

1.2 文獻檢索策略

中文以“腦卒中/卒中/腦梗死/腦中風/腦血管意外/腦血管中風/腦梗塞/中風，腔隙性/血管意外,腦/認知行為療法/認知行為干預/認知功能訓練/認知療法/行為療法”為檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方、維普數據庫；英文以“Stroke/Cerebrovascular Disorders/Stroke,Lacunar/Brain Infarction/Cerebral Infarction/Cognitive Behavioral Therapy/Behavior Therapy/Mindfulness”為檢索詞，檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL。檢索時間從建庫開始至2020年9月。檢索方式為主題詞和自由詞相結合，并采用滾雪球法檢索文獻。本研究已在PROSPERO注冊(CRD42020154905)。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名課題組成員分別檢索并篩選文獻，如意見不一致，則請第三人共同討論直至結果一致。納入文獻的一般資料包括:作者、地區、起止時間、樣本量、干預方法、評價工具和結局變量。

1.4 文獻質量評價

由兩名研究者分別評價，如意見不一致，請第三人參與，直至意見一致。本研究依據Cochrane文獻質量評價工具進行評價［8］，從隨機序列的產生、是否分配隱藏、是否盲法、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果、發表偏倚、其他偏倚等內容，評價結果分為A、B、C三級，A級完全滿足上述標準，偏倚可能性最小；B級部分滿足，中度偏倚；C級均不滿足，偏倚風險最高。

1.5 統計學方法

使用Review Manager 5.4進行Meta分析。計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）、95%可信區間（confidence interval，CI）表示。采用χ2檢驗分析效應值的異質性。如無明顯統計學異質性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應模型分析；如存在統計學異質性(P≤0.1，I2≥50%)，選擇隨機效應模型或亞組分析。

2 結果

2.1 檢索結果

共檢索文獻3417篇，中文2685篇，英文731篇，韓文1篇。最終納入全文文獻5篇［7-11］。共納入腦卒中患者334例，觀察組169例，對照組165例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的特征及方法學質量評價

2.2.1 納入研究的基本特征 納入5項研究，4篇中文文獻［9-12］，1篇英文文獻［13］，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

續表

2.2.2 方法學質量評價 使用Review Manager 5.4中的偏倚風險評估工具對入選文獻進行質量評價，納入的5項RCT研究，4項質量等級為B級［9-11,13］，1項質量等級為C級［12］。納入研究的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 認知行為干預對卒中后疲勞的干預效果 5項研究［9-13］評價了CBT對PSF程度的影響，各研究間有中度異質性(P=0.11，I2=48%)，選擇隨機效應模型。結果發現，CBT措施可以緩解腦卒中后疲勞程度。效應量合并后有統計學意義［SMD=-0.95，95%CI(-1.29，-0.62)，P＜0.00001］。見圖2。

圖2 認知行為干預對卒中后患者疲勞的影響

2.3.2 認知行為干預對患者睡眠質量的干預效果 3項研究［10-11,13］報告了CBT對腦卒中后患者睡眠質量的影響，各研究間有明顯異質性(P=0.002，I2=84%)，選擇隨機效應模型進行分析，結果表明，CBT可以改善腦卒中患者的睡眠質量，合并效應量具有統計學意義［SMD=-0.90，95%CI(-1.72，-0.08)，P=0.03］。見圖3。

圖3 認知行為干預對腦卒中后患者睡眠質量的影響

2.3.3 認知行為干預對腦卒中后患者抑郁的干預效果 2項研究［11,13］評價了CBT對腦卒中后患者抑郁的影響。各研究間無明顯異質性(P=0.45，I2=0%)，選擇固定效應模型進行分析，研究結果表明，CBT可以明顯改善腦卒中后患者的抑郁情緒，合并效應量有統計學意義［SMD=-1.07，95%CI(-1.44，-0.71)，P＜0.00001］。見圖4。

圖4 認知行為干預對腦卒中后患者抑郁的影響

2.4 敏感性分析

本Meta分析由于納入的研究不到10項，故未做漏斗圖。把結局指標為疲勞、睡眠質量的研究逐個剔除后進行敏感性分析，合并結果無變化，表明Meta分析結果穩定。但由于結局指標為抑郁的研究僅有2篇，因此無法行敏感性分析。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量中等

本Meta分析共納入5項隨機對照試驗，共計納入腦卒中患者334例，缺血性腦卒中患者304例，出血性腦卒中患者30例。其中，觀察組169例，對照組165例。4篇文獻質量等級為B級［9-11,13］，1篇文獻質量等級為C級［13］。4項研究均報告了兩組的一般資料情況［9-11,13］，結果均表明基線可比(P＞0.05),有1項研究未對一般資料對比情況進行報告［12］。1項研究報告了分配隱藏方法［13］，4項研究未詳細報告分配隱藏方法［9-12］。3項研究對評價者實施盲法［9-10,13］，2 項研究未報告評價者盲法［11-12］。

3.2 認知行為干預可以緩解腦卒中患者的疲勞程度

本Meta分析結果顯示，各觀察組FSS評分均明顯低于對照組，證明CBT對PSF的改善效果明顯。疲勞是一種缺乏軀體和精神能量的主觀感受和多維結構，常表現為精疲力竭、失去原本能完成活動或工作的能力，與個體的身體情感和心理體驗有關［12］。腦卒中后疲勞屬于病理性疲勞，持續時間長、程度重，嚴重影響患者的康復及生活質量，因此，降低PSF發病率和疲勞程度是促進患者康復的關鍵所在。臨床護理人員可以制訂針對性的CBT干預措施，通過認知重建，來改變患者對疾病錯誤的認知，增強患者對治療和康復的信心，擺脫對疾病的消極觀念，從而增強患者對疾病的心理承受能力和精神狀態，進而緩解疲勞程度，提高生活質量。

在本Meta分析中，有兩項研究由于沒有對照組，未納入Meta分析。一項研究干預是比較小組認知療法(CO)，和COGRAT(認知療法與分級活動訓練(GRAT)相結合)的研究［3］，另一項研究干預是比較疲勞管理(FM)和腦卒中教育(GSE)的研究［14-15］。雖然這兩項RCT均報道通過干預措施大大降低了疲勞嚴重程度評分，但由于缺乏對照組，無法進行Meta分析。

在本Meta分析中，由于未單獨描述CBT對緩解疲勞的效果，1篇研究未納入Meta分析。該研究是比較常規康復和常規康復聯合心理康復對緩解腦卒中后疲勞的研究［16］，其結果顯示，與常規康復相比，常規康復聯合心理康復可以更好地緩解腦卒中后疲勞。由于該RCT采用聯合綜合心理康復，未單獨描述CBT對緩解疲勞的效果，因此無法判斷CBT在綜合心理康復中的作用，故未納入Meta分析。

3.3 認知行為干預可以改善腦卒中患者睡眠質量，提高生活質量

本研究結果顯示，各觀察組睡眠質量評分均明顯高于對照組，證明CBT能夠明顯改善腦卒中患者的睡眠質量，該結果與以往研究結果一致［17］。有證據表明，睡眠紊亂與心腦血管發病率增加和腦卒中預后降低有關［18］，而良好的睡眠可能具有神經保護作用，促進神經可塑性和中風后的功能恢復［19-20］。研究表明夜間睡眠質量與皮層病變、糖尿病和抑郁獨立相關，而白天嗜睡程度與皮層下病變、疲勞和夜間睡眠質量獨立相關［21］，睡眠質量不好促使疲勞的發生［22］。CBT能夠有效改善腦卒中患者睡眠質量，從而促進了腦卒中患者神經功能的恢復，能夠緩解卒中后疲勞的程度。臨床醫護人員可通過對患者進行個性化的CBT，來幫助患者建立規律的睡眠作息，防止睡前不良刺激，提高患者睡眠質量，促進神經功能恢復，幫助患者恢復體力，緩解疲勞。

3.4 認知行為干預可以改善腦卒中患者的抑郁情緒

研究結果顯示，觀察組抑郁評分均明顯低于對照組，證明CBT可以明顯改善患者的抑郁情緒。腦卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)是指腦卒中癥狀以外的興趣缺失、情緒低落等情感綜合征［23］，報道的患病率為29%～31%［24-25］，死亡風險是無抑郁癥狀患者的35倍［26］。由于腦卒中后語言肢體障礙和康復時間較長等，患者心理壓力較大，容易產生抑郁情緒，常表現為沮喪、悲哀、注意力不集中、易怒、食欲下降、睡眠障礙等［27］，嚴重影響患者日常生活。既往研究［28］表明，抑郁和焦慮是缺血性腦卒中患者PSF產生的主要因素，因此，改善腦卒中患者負性情緒也是康復治療的關鍵所在。有大量研究表明抑郁是PSF的獨立危險因素［29］，因此，改善腦卒中后抑郁情緒的干預措施可能有利于緩解腦卒中后疲勞。腦卒中后抑郁的非藥物治療已被證實可能會有顯著效果［30］，且CBT在腦卒中后抑郁患者的康復中顯示出明顯的效果［31］，因此，CBT可以通過改善患者抑郁等負性情緒，樹立患者對疾病的正確認識，擺脫消極觀念，從而對PSF產生緩解的作用。

3.5 局限性

本Meta分析共納入5篇文獻，其中4項質量為B級［9-11,13］，1項為C級［12］，且大部分未提及盲法與分配隱藏，可能會存在偏倚，有一定的局限性。其次，卒中后疲勞有復雜的生物學因素，而本Meta分析納入的研究樣本量較小，因而可能存在一定的臨床異質性。另外，CBT的內容及方式缺乏統一的標準，可能導致結局指標差異較大，存在一定的局限性。最后，有研究［32］顯示，PSF的發病率與腦卒中部位有密切關系：后循環缺血，尤其是基底核區腦卒中患者發生PSF的發生率較高，認為與基底核的非運動環路受累有關。本研究未限制腦卒中的部位，也可能導致臨床異質性。

4 展望

卒中后疲勞是腦卒中的常見臨床癥狀，不僅造成患者預后不良，還對其生活質量產生長期負面影響。現有的關于卒中后疲勞的治療研究較少，有研究探索使用抗抑郁藥物進行治療，效果不佳［33］。本研究顯示，CBT可以明顯緩解卒中后疲勞程度、改善腦卒中患者睡眠質量、改善腦卒中患者的抑郁情緒、從而提高患者生活質量，故可以采取CBT來對卒中后疲勞患者進行干預。但由于存在局限性，故仍需開展大樣本長期的臨床試點研究給予院外延續性護理干預，以探討CBT在我國腦卒中患者中的適用性及可行性，同時為實施CBT提供證據支持。