紅外皮紋測量在糖尿病神經性足潰瘍治療中的價值評估

張箐鴻，路璐，馮濤，李德功，邵晶

河南省安陽市中西醫結合醫院（安陽市脈管炎醫院） 河南安陽 456150

周圍神經病變是糖尿病常見并發癥，61.8%的T2DM會出現不同程度的周圍神經病變[1]，該病變既是糖尿病足部潰瘍發生的獨立危險因素[2]，也是導致下肢潰瘍愈合延遲，甚至缺血壞死形成壞疽的重要因素[3]。炎癥在糖尿病神經性足潰瘍的發病機制中起著核心作用，由于糖尿病足患者下肢神經出現病變，其敏感性下降，容易受到外傷引起局部炎癥，最終發展為潰瘍[4]。研究表明，炎癥、組織破壞和局部皮膚溫度升高之間存在正相關，因此皮膚溫度的測量可以作為糖尿病足感染、炎癥和損傷十分有效的參數。紅外真皮溫度計是一種高靈敏度的非接觸式工具，它可以測定身體表面某一點的溫度，并檢測和量化皮膚溫度的變化[5]。然而，目前很少有研究評估紅外線測溫在神經性糖尿病足潰瘍治療中的作用的研究[6]。本研究旨在確定紅外皮溫在治療神經性糖尿病足潰瘍中的作用。它的目的是評估糖尿病神經性足潰瘍患者患足和健足之間的溫度梯度，并監測潰瘍是否愈合完全和隨訪期間溫度梯度的趨勢，并評估將肢體間溫差作為判斷糖尿病足潰瘍預后的臨床參數的有效性。

資料與方法

1 研究對象

選取2018年1月至2020年1月之間在我院糖尿病科門診和住院治療的糖尿病神經性足潰瘍患者30例。

2 樣本量估計

我們參考Armstrong等人之前的研究[7]，采用配對樣本的t檢驗，使用PS Power and Sample Size Program軟件估計所需的最小樣本量為12對（即患足和健足）。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 符合《中國糖尿病足防治指南（2019版）》中糖尿病足診斷的患者，臨床上排除了其他活動性感染[8]。周圍神經病變的診斷依據是用10g尼龍絲測試時失去保護性感覺，并伴有下列情況之一：使用128 Hz音叉測試其振動覺受損或振動感知閾值升高；40克大頭針測試其痛覺減弱或消失；跟腱反射異常[9]。踝肱指數（ABI）使用便攜式多普勒設備（Hadeco多普勒Bidop ES-100V3）測定。潰瘍面積的計算方法：采取將透明的薄片放在傷口上，在薄片上畫出傷口的輪廓，然后計算潰瘍面積（傷口面積=傷口長度×寬度×0.785）[10]。根據德克薩斯大學（UT）潰瘍分類系統對潰瘍進行分類[11]，選取符合UT 1級和2級（A期）潰瘍的患者。

3.2 排除標準 排除UT 3級或B/C/D期潰瘍、雙側潰瘍、急性夏科氏神經關節病相關性潰瘍和其他原因的神經病變相關性潰瘍。

4 測量方法

4.1 皮溫測量方法 所有受試者休息15min后開始測量雙足皮溫，環境溫度基本控制在25℃左右，使用紅外真皮溫度計（FORA IR10 Multi-Temp溫度計）進行溫度測量。測量時保持在距皮膚表面約0.5 cm處。記錄雙足相應部位的溫度讀數（第一、三、五指足底、第一、三、五跖骨頭、足中內側、足中外側、足中背側、潰瘍中心），將另一只腳上對應部位的溫度作為對照。

4.2 潰瘍評估 潰瘍治療主要采用柔性清創術治療[12]，包括定期用生理鹽水清洗創面后，使用無菌敷料包扎。對參與者每月進行隨訪，為期1年。如果潰瘍愈合或有任何惡化，及時終止觀察。每次隨訪時，都會評估雙足的狀況，并測量足底皮膚溫度。潰瘍愈合指潰瘍部位的皮膚完全閉合;潰瘍愈合時間從第一次就診開始計算。

5 統計學處理

使用SPSS 19.0對收集的數據進行分析。主要采用兩個溫度參數：①平均溫度，指每只腳上所測量的每個點的皮膚溫度的平均值；②潰瘍內的溫度。測量后將患足的溫度測量值與對側足的相應部位的測量值進行比較。“平均溫度梯度”是指兩足的平均溫度之差，“潰瘍溫度梯度”是指潰瘍內溫度與對側足部相應部位的溫度之差，連續變量用和中位數表示，分類變量用百分數（%）表示。兩個樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗（相關樣本）。使用Cox比例風險模型來確定各種參數對潰瘍愈合的影響。把潰瘍愈合作為因變量，愈合時間作為時間變量。自變量為平均溫度梯度、潰瘍溫度梯度、BMI、HbA1c、吸煙、高血壓、潰瘍年齡、潰瘍面積和潰瘍分級，創建多變量模型。另一個Cox回歸模型將潰瘍愈合作為狀態變量，潰瘍愈合時間作為時間變量，溫度（平均溫度梯度/潰瘍溫度梯度）作為時間依賴的自變量。α水平為5%，即P＜0.05，被認為具有統計學意義。

結 果

1 基線特征

30名參與者，每人都有一個單側潰瘍。參與者和潰瘍的基線特征見表1。通過治療，27個（90%）潰瘍愈合，而3個（10%）潰瘍在研究結束時仍未愈合，潰瘍中位愈合時間為5.0周。

表1 受試者的基線特征 （n = 30）

2 對比雙足平均溫度、濕度及潰瘍溫度

不同時間患足和健足的平均溫度和溫度梯度，見表2。

表2 不同時間點患足與健足體溫的比較（℃）

對比發現，第一次就診時，患足的平均溫度明顯高于健足（P＜0.001），平均溫度梯度為1.2℃。而潰瘍內的平均溫度梯度為3.1℃。在愈合過程中，患足大約30%（9/30）的潰瘍平均溫度梯度進一步升高。37%（11/30）的患者潰瘍溫度梯度進一步增加。愈合時患足平均溫度梯度顯著低于基線平均溫度梯度（Z=-3.178；P=0.001），潰瘍溫度梯度明顯低于初始潰瘍溫度梯度（Z=-2.541；P=0.011），愈合時雙足平均溫度無明顯差異（P=0.121）。愈合時的平均溫度梯度為0.2℃。但患足潰瘍溫度仍顯著高于健足相應部位（P＜0.001）。潰瘍愈合時的平均溫度梯度為2.1℃）。潰瘍愈合后1個月，患足的潰瘍溫度仍明顯高于健足的相應部位，差異有統計學意義（P=0.047）。

3 潰瘍愈合的影響因素

用Cox比例風險模型來確定初診時各種參數對潰瘍愈合的影響。使用多變量模型，發現初診時≥1℃的平均溫度梯度是潰瘍愈合的獨立預測因子。初始平均溫度梯度≥1℃的潰瘍與初始平均溫度梯度＜1℃的潰瘍相比，更難愈合（表3）。體重指數也是潰瘍愈合受損的獨立預測因素（表3）。其他的一些臨床指標（如HbA1c、吸煙、高血壓、潰瘍年齡、潰瘍面積或潰瘍分級）尚沒有顯示出能夠預測潰瘍愈合風險的能力。另一個Cox回歸模型充分考慮了潰瘍完全愈合（或研究結束時潰瘍未愈合）的所有情況。在該模型中，與＜1℃的平均溫度梯度相比，在任何時間點≥1℃的平均溫度梯度與愈合風險顯著降低相關（表4）。

表3 多變量模型描述了最初出現的各種參數對潰瘍愈合的影響

表4 平均溫度梯度和潰瘍溫度梯度與潰瘍愈合的關系

4 復發性潰瘍

有10只腳（33%）出現了潰瘍復發。所有復發潰瘍均為UT1級，其中4例發生在與初始潰瘍相同的部位（復發率為15%）。相同部位復發的中位時間為12.5周（范圍1～38周）。

復發潰瘍前最后一次就診的平均溫度梯度與其相鄰前面一次平均溫度梯度無顯著性差異（Z=-1.753；P=0.080），然而復發潰瘍前最后一次就診的潰瘍內溫度梯度顯著高于其相鄰前面一次的潰瘍內溫度梯度（Z=-2.023；P=0.043）。兩次就診的潰瘍溫度梯度的中位數相差2.2℃（范圍0.1～6.3）。

討 論

本研究測量了糖尿病神經性足潰瘍患者患足的平均溫度和潰瘍內的溫度，并將其與健足進行了比較，強調了監測雙足平均溫度和潰瘍內溫度在糖尿病神經性足潰瘍治療中的重要性。先前一些研究糖尿病神經性足潰瘍患者的紅外線真皮測溫主要集中在潰瘍溫度上，但并沒有討論平均溫度[4-5]。

在潰瘍剛發生時，患足的潰瘍溫度明顯高于健足相應部位的溫度，但之后潰瘍溫度有下降的趨勢，盡管潰瘍溫度梯度在愈合時已明顯降低，但患足的潰瘍溫度仍明顯高于健足相應部位的溫度。這種差別即使在潰瘍愈合后，仍可持續存在1個月，這一特點重要的臨床意義，但先前的研究中并沒有觀察這一特點[6]。

皮膚傷口的愈合分為皮膚早期病變、炎癥侵襲、組織遷移-增殖和重塑等幾個階段[11]。而傷口部位的炎癥可能是引起患足與健足之間初始溫差的原因。隨著傷口愈合的進行，炎癥反應減弱，導致體溫逐漸降低。然而，糖尿病所致的潰瘍并不總是按這幾個階段有序發展。不同的創面可能在同一時間處于不同的階段[13]，有時潰瘍部位即使被上皮組織完全覆蓋后后溫度也高于對側，這可能與持續潛在的炎癥有關，提示潰瘍可能尚未真正完全愈合，需要繼續鞏固治療以防止復發。因此，足溫測量可能在潰瘍是否需要繼續治療方面重要的臨床意義。基于這一特點，我們建議即使在潰瘍完全上皮化后仍應繼續鞏固治療一定時間，并繼續監測足溫，直到潰瘍溫度梯度恢復正常。平均溫度也顯示出類似的趨勢，盡管平均溫度梯度的變化幅度小于潰瘍溫度梯度的變化。然而，與潰瘍溫度相比，愈合時雙足的平均溫度并沒有明顯差異。

有33%的患足最高絕對溫度和63%的最高溫度梯度都位于潰瘍部位[14]，這表明還存在其他導致足部溫度升高的因素，比如病變部位壓力過大造成的摩擦力。此外，患足平均溫度升高也可能部分是由引起潰瘍的潛在炎癥和某些酶自溶引起的，而不是潰瘍本身引起的[15]。這突出了監測平均溫度（除潰瘍溫度外）在治療糖尿病神經性足潰瘍中的重要性。

以前我們常用潰瘍時間的長短、潰瘍大小、潰瘍分級、傷口有無感染、周圍動脈有無病變等因素作為傷口評分系統用以預測糖尿病足的預后，并提供是否存在截肢的風險。但這些評分系統在常規臨床實踐中很難實施，像經皮血氧飽和度測量這樣的工具價格昂貴，臨床應用受到限制，所以需要一種實用、經濟、客觀的工具來預測糖尿病足潰瘍的結局[16]。而根據我們的這項研究，較高的平均溫度梯度可以預測潰瘍的愈合會受到影響。首次就診時平均溫度梯度為≥1℃的潰瘍與初始平均溫度梯度＜1℃的潰瘍相比，愈合的機率明顯降低。而在潰瘍愈合過程中，如果我們監測到平均溫度梯度≥1℃即會給潰瘍愈合帶來不利影響。因此，這項研究顯示了紅外測溫在預測神經性糖尿病足潰瘍愈合方面的有效性，具有較高的敏感性和特異性。

這項研究中的潰瘍復發率與早期研究中20%～58%的神經性潰瘍愈合后一年內的復發率相似[17-19]。而阿姆斯特朗等人的研究中報告的同一部位復發率為11%，愈合后的平均時間間隔為12.2個月[20]，且潰瘍復發前最后一次就診的潰瘍溫度梯度顯著高于其倒數第二次就診時的潰瘍溫度梯度。在兩次檢查中觀察到潰瘍溫度梯度之間的中位數差異為2.2℃。因此，足部溫度的這種局灶性升高可能預示潰瘍的惡化。所以用紅外線溫度計連續監測足部溫度可以提供一些預測潰瘍復發的客觀信息。研究表明，每天監測足部溫度在預防糖尿病足部潰瘍方面是有效的[21-24]，從而為預防糖尿病足部潰瘍提供了另一種方法。

本研究的局限性包括樣本量小、隨訪間隔時間長、隨訪期有限。樣本量更大、隨訪間隔更短（例如每周一次）和隨訪時間更長可能有助于進一步描述紅外真皮測溫在糖尿病足部潰瘍治療中的作用。