經筋透刺結合八邪穴治療肩手綜合征的臨床療效觀察*

孔麗霞，許姍姍，李開平

1 江蘇省常州市金壇區中醫醫院 江蘇常州 213200 2 江蘇省南京市雨花社區衛生服務中心 江蘇南京 210029 3 南京中醫藥大學 江蘇南京 210029

肩手綜合征（shoulder hand syndrome，SHS）是指患者患側手部突然出現腫脹、疼痛，常伴患側肩部疼痛，并出現手功能障礙。SHS在中醫學中屬于“偏枯”范疇，表現為“筋弛”“筋縱”“筋攣節痛，不可以行”等癥狀[1]。其發病機制多與患側肢體交感神經系統功能障礙有關，因此又稱反射性交感神經性營養不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy，RSDS）[2]，因本病引起SHS的機制較復雜，且本病疼痛較重、功能障礙較明顯，本病的康復療程較長，常規療效也不盡人意。本研究基于中醫學的經筋理論，使用經筋透刺結合八邪穴治療SHS，觀察其臨床療效。

資料與方法

1 一般資料

所有納入病例為2019年10月—2020年10月常州市金壇區中醫院及南京市雨花社區衛生服務中心針灸科門診及病房的SHS患者，共90例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各45例。

2 入組標準

2.1 西醫診斷標準 依據中國康復研究中心《神經康復學》[1]，SHS通常是指在原發疾病的恢復期，患側手部突然出現腫脹、疼痛，常伴患側肩部疼痛，多發生于腦卒中病人的恢復期。臨床根據患者的癥狀分為3期。Ⅰ期（早期）：患者手部出現腫脹、疼痛，皮膚色澤發現變化，以手背處變化為主；患者手、腕、肩出現疼痛性關節活動度受限。Ⅱ期（營養障礙期）：患者手、腕、肩腫脹疼痛及運動障礙減輕，患者手部肌肉出現萎縮，皮膚溫度降低，手部出現難以忍受的壓痛。Ⅲ期（后遺癥期）：患側肩手疼痛及腫脹減輕或完全消失，然肌肉萎縮明顯，出現攣縮畸形，關節活動度消失，患側手終生廢用。

2.2 納入標準 ①符合SHS診斷標準；②年齡30～75歲；③受試者同意并簽署知情同意書。

2.3 排除標準 ①肩部疼痛非SHS引起，如：肩周炎、風濕及類風濕性關節炎、外傷等疾病；②患者生命體征不穩定，體質極其虛弱，目前罹患惡性腫瘤、肝功能失代償期、嚴重冠心病等嚴重疾病；或慢性疾病的急性發作期，如：哮喘急性發作、急性腦血管疾病、血液病急性期等；③患者存在精神意識障礙、言語理解表達障礙，不能配合和自主表達治療感受的患者；④存在懼針、暈針、凝血功能障礙等情況，不能耐受針灸治療的患者。

2.4 脫落標準 ①受試者在研究期間出現嚴重的并發癥或其他疾病，不能繼續治療者；②受試者在研究期間發生嚴重不良事件，不能繼續治療者；③研究期間受試者拒絕繼續參與。

3 治療方法

3.1 對照組 常規體針針刺治療。選穴：肩髃、肩髎、肩貞、曲池、巨骨、手三里、外關、合谷、阿是穴。患者取側臥位，穴位常規消毒，所有穴位均施平補平瀉法，得氣后接電針（品牌：華佗牌；型號：157190505166768），選用疏密波，強度以肌肉輕微跳動且患者耐受為度，留針30min。每周連續治療 5 天，休息 2 天。2周為1 療程，共治療2個療程。

3.2 治療組 透刺療法結合八邪穴針刺治療，穴位選取：在對照組取穴基礎上加用八邪穴。患者取側臥位，穴位常規消毒，肩髃、肩髎選用芒針透刺（肩髃透肩髎、肩髎透肩髃），肩部阿是穴向肩關節腔方向透刺，其余穴位均施平補平瀉法，得氣后接電針，電針品牌、型號、波形、強度及留針時間同對照組。治療療程同對照組。

透刺操作：3寸的毫針從肩髃穴進入，向肩髎穴方向透刺；針尖與皮膚成成15°角，進深度1.5～2mm，施捻轉平補平瀉；肩髎透肩髃操作同上；肩部阿是穴進針方向向關節腔方向，進深度1～2mm，施捻轉平補平瀉。

4 療效評價

4.1 肩手疼痛程度評價 使用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行治療前后肩手疼痛的評價，分為10個大格，100小格，兩端分別代表0分和10分，分值越大表示疼痛越明顯及劇烈[2]。評估前和患者充分解釋分值的意義，保證患者在完全理解的情況下進行評分。

4.2 肩手水腫程度評分 使用水腫功能評分量表[3]進行治療前后肩手水腫程度的評分。0分表示無腫脹；2分表示輕度腫脹，關節局部軟組織凹陷；4分表示中度腫脹，皮膚紋路變淺甚至消失，可有按壓凹陷；6分表示重度腫脹，皮膚紋路消失，繃緊發亮，關節積液腫脹高出領近骨面。

4.3 肩手運動功能評分 采用簡化的Fugl-Meyer評定量表[4]（Fugl-Meyer assessment，FMA）對患者的上肢關節活動度進行評分，共33項，66分，包括患側上肢的運動、感覺、關節活動度、精細、平衡等項目，各項得分相加得出總分，分數越高則運動功能越好。

4.4 日常生活能力評價 患者的日常生活能力水平使用Barthel指數評分量表[5]進行評估。包括飲食、洗澡、穿脫衣服、行走、上下樓梯、如廁、大小便控制等是個方面。滿分為100分。61～99分，輕度殘疾，生活基本可以自理；41～60分，中度殘疾，生活需要幫助；21～40分為重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分，完全殘疾，日常生活完全依賴。

5 統計學分析

臨床數據使用SPSS 22.0進行統計學分析，計量資料使用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異的標準。

結 果

1 基線分析

對照組和治療組的性別比例、年齡、病程比較無統計學差異（P＞0.05），說明基線一致性，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

組別 例數 性別 例 平均年齡（歲） 平均病程（年）男 女治療組 45 27 18 48.69±7.64 7.73±4.81對照組 45 25 20 49.11±7.60 7.89±4.62

2 疼痛VAS評分

治療前兩組的VAS評分無統計學差異（P＞0.05）。對照組的治療后、隨訪時的VAS評分較治療前明顯降低（P＜0.05）。而治療組在第一次治療結束后、全部治療結束后、隨訪時的VAS評分均明顯下降（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后2組疼痛評分情況（±s）

表2 治療前后2組疼痛評分情況（±s）

組別 治療前 治療后 治療前-治療后 治療組 5.58±1.83 1.36±1.35 4.22±2.03對照組 5.62±2.06 3.64±1.58 3.16±3.39

3 患側上肢水腫評分

對照組在第一次治療結束后、全部治療結束后、隨訪時的水腫評分，較該組治療前的評分相比，均無統計學差異（P＞0.05）。治療組在對照組在全部治療結束后、隨訪時的水腫評分，較該組治療前的評分相比，水腫評分均明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后2組水腫評分情況（±s）

表3 治療前后2組水腫評分情況（±s）

組別 治療前 治療后 治療前-治療后 治療組 3.82±1.26 0.77±0.82 3.11±1.45對照組 4.11±1.31 2.89±1.27 1.22±0.70

4 患側上肢運動功能FMA評分

治療前兩組患者患側上肢功能FMA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組在全部治療結束后、隨訪時的FMA評分，較該組治療前均均明顯升高（P＜0.05）；與對照組相比，治療組在全部治療結束后、隨訪時的FMA評分均顯著升高（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后2組FMA情況（±s）

表4 治療前后2組FMA情況（±s）

組別 治療前 治療后 治療前-治療后治療組 23.20±7.03 51.96±7.03 -28.76±7.85對照組 24.72±9.15 39.5870±9.45 -14.87±8.00

5 Barthel指數

治療前2組Barthel指數比較無統計學差異（P＞0.05）。2組在隨訪治療結束后、隨訪時的Barthel指數評分，與本組治療前相比，評分均升高（P＜0.05，P＜0.05）；與對照組相比，治療組在全部治療結束后、隨訪時的Barthel指數評分均顯著升高（P＜0.05）。見表5。

表5 治療前后2組Barthel指數（±s）

表5 治療前后2組Barthel指數（±s）

組別 治療前 治療后 治療前-治療后 治療組 42.20±11.12 75.29±13.54 -32.89±13.64對照組 43.73±11.89 55.71±12.28 -11.98±6.30

討 論

SHS是腦卒中后常見的并發癥之一，其發生率可達12.5%～70%[7]，該癥狀可能與肱骨關節的脫位或半脫位 、卒中后患側肩部活動障礙或受限、腕關節牽拉屈伸、頸部交感神經受到刺激、老年人肌肉泵作用下降、長期患者手部輸液、患者肢體意外損傷或患者焦慮抑郁的情緒變化等因素相關。目前，SHS的發病機制尚未明確，大致可概括為：反射性交感神經性營養功能障礙、自主神經功能紊亂、大腦運動前區皮質及皮質下部位或傳導束受損等[8]。該病應屬于傳統醫學中的“偏枯”范疇，《靈樞·熱病》將“偏枯”描述為：“偏枯，身偏不用而痛”，正與SHS的癥狀相似。并且，該病的主要病位在于經筋[9]。作為中風后遺癥狀，其病理性質為本虛標實，既存在肝腎虧虛、氣血衰少的病理基礎，又存在痰濕瘀血阻滯經筋的病理變化[10]。

八邪穴位于手指根部，具有調和氣血、疏經通絡的作用，主要用于治療拘攣、手指麻木及疼痛等癥狀，并廣泛應用腦卒中后上肢與手部功能障礙的恢復[11-13]。經筋透法主要源于《靈樞·經筋》中“以痛為腧”，并結合后代醫家臨床經驗而成。手足三陽經筋循行肩胛部，氣血阻滯、痰濕凝聚可致“筋脈不通”出現“不通則痛”或“筋脈失養”出現“不榮則痛”。隨著病情的發展，筋脈長期失養將出現肢體的痿廢不用。本研究通過透刺足三陽經筋循行于肩胛部的腧穴，激發調動經筋的經氣，并通過芒針透刺加強表里經的聯系作用，增加整體的刺激量，起到行氣活血、疏筋止痛的作用。研究表明透刺可以明顯抑制交感神經的異常興奮、清除自由基、改善局部組織微循環障礙[14-17]。

本研究中筆者基于經筋理論采用經筋透刺結合八邪穴治療SHS。通過臨床研究發現，經筋透刺療法聯合八邪穴針灸治療肩手綜合征在改善患者患側肩手疼痛、腫脹、功能障礙等方面臨床療效顯著。透刺療法聯合八邪穴針灸在快速有效改善肩手綜合征患者癥狀體征具有優勢，針刺治療SHS的機制可能與降低交感神經過度興奮性，緩解血管痙攣、促進血液循環、消除炎癥水腫和調節肌張力，松解粘連等因素相關。臨床運用透刺療法結合八邪穴治療SHS，可改善SHS患者疼痛及活動受限等癥狀，提高患者患側肢體的運動功能，恢復患者的日常生活能力和生活質量，療效確切。