76例Hunt-Hess分級Ⅳ-Ⅴ級顱內動脈瘤破裂急性期的管理經驗

費文靜，陳陽，石丹，張黎，李揚，王玉海，陳軍輝，焦薇

高分級動脈瘤是指Hunt-Hess分級Ⅳ-Ⅴ級的動脈瘤，占動脈瘤的20%～30%。高分級動脈瘤病情兇險，進展快，病死率高達60%～90%[1-5]。Lashkarivand等[5]認為高級別動脈瘤早期因彌漫性腦腫脹、手術及麻醉難度高等，不主張早期手術。但高級別動脈瘤早期再出血及血管痙攣的幾率高，常常導致患者預后不佳甚至死亡[6-7]。解放軍聯勤保障部隊第904醫院2011年3月—2016年12月共收治76例高級別動脈瘤患者，對其保守和手術治療效果進行比較分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共76例，其中男30例，女46例；年齡20～90歲，平均63歲。其中保守治療38例，含單純行腦室外引流7例，1例顱內血腫清除術；顯微手術夾閉32例；介入治療6例。患者均以突發意識不清或頭痛后昏迷等癥狀入院，入院時GCS 3～9分，Hunt-Hess分級Ⅳ級28例，Ⅴ級48例，雙側瞳孔散大12例，單側瞳孔散大16例，合并高血壓47例，病程0.5～4 d。

1.2 影像學資料 76例均急診行頭顱CT血管造影(CTA)或DSA檢查，出血常見于環池、側裂池、縱裂池以及腦內血腫或腦室積血，均證實為動脈瘤破裂導致的出血。其中有34例合并有顱內血腫。共發現動脈瘤88枚，其中顱內多發動脈瘤6例。見表1。

1.3 方法

1.3.1 急診處理 所有患者均在急診建立靜脈通道并開放氣道維持呼吸道通暢，呼吸不佳者給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸，急診行CTA或DSA檢查及常規術前準備，同時給予止血、抗血管痙攣、控制血壓等藥物治療，如果患者已有腦疝形成，予20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注降低顱內壓。

1.3.2 保守治療 入重癥監護室后給予控制血壓、止血、抗血管痙攣、脫水、抑酸、氧自由基清除劑及補液支持治療，部分患者行氣管切開呼吸機輔助呼吸。1例多發動脈瘤患者出現腦疝后給予急診開顱血腫清除術，7例保守治療患者行腦室外引流術。

1.3.3 手術治療 本組有32例行開顱動脈瘤夾閉術。所有患者確診后即行手術，其中24例于出血后24 h內手術，8例入院時超過24 h也在入院明確診斷后即行手術。5例大腦前動脈遠段動脈瘤采用縱裂入路夾閉動脈瘤；25例前循環動脈瘤采用翼點入路夾閉動脈瘤，2例后循環動脈瘤采用后顱窩開顱夾閉動脈瘤。腦壓高者術中行腦室穿刺放出部分腦脊液，適當降低顱壓，但要避免過度釋放腦脊液引起動脈瘤破裂。分離動脈瘤過程中有6例破裂出血，均經臨時阻斷載瘤動脈后成功夾閉。動脈瘤夾閉后盡可能清除蛛網膜下腔及顱內血腫，13例患者在開顱后因顱內壓過高在動脈瘤夾閉前行腦室外引流，所有患者均常規去骨瓣減壓。典型病例患者，女，48歲，入院時Hunt-Hess分級Ⅴ級，術前雙側瞳孔散大，行超早期顯微手術夾閉動脈瘤，出院后隨訪7個月，GOS評分5分。見圖1。

A：術前CT示額葉血腫，蛛網膜下腔出血，四腦室積血； B：術后CT示兩枚動脈瘤夾在位，血腫清除滿意； C：術前CTA示大腦前動脈遠端動脈瘤(紅色箭頭示)合并右額頂血管畸形(藍色箭頭示)； D ：手術采用縱裂翼點入路，圖中所示為骨瓣形成方式； E：術后復查CTA兩枚動脈瘤夾完好夾閉動脈瘤，血管畸形及其供血動脈被清除

1.3.4 介入治療 本組有6例(其中左側后交通動脈瘤1例，右側后交通動脈瘤1例，左側前交通動脈瘤2例，基底動脈瘤2例)行血管內介入治療，均使用彈簧圈致密栓塞動脈瘤，其中1例栓塞前行腦室外引流術，手術均順利，術中無動脈瘤破裂。典型病例患者，男，57歲，入院時Hunt-Hess分級Ⅴ級，行超早期血管內栓塞治療，出院后隨訪36個月，GOS評分5分。見圖2。

A：術前DSA示左側頸內動脈后交通動脈起始部囊性動脈瘤，箭頭指示動脈瘤； B：彈簧圈致密填塞后，動脈瘤內幾乎無血流(箭頭示)； C：術前CT示側裂、縱裂等廣泛蛛網膜下腔出血及左側顳葉腦內血腫； D：術后1個月復查CT恢復良好，未見大面積梗死

1.3.5 術后處理 術后入重癥監護室，常規予尼莫地平抗血管痙攣、神經營養、氧自由基清除劑及支持治療等。兩組藥物治療基本相同，未行腦室外引流患者拔出硬膜外引流管后給予腰穿或腰大池持續引流，行腦室外引流患者持續引流一周。動態復查頭顱CT及每日TCD監測血管痙攣情況。

1.3.6 隨訪 隨訪6～36個月，所有數據均為最后一次隨訪結果，依據GOS評分，將GOS 4～5分歸為預后良好，GOS 3分歸為重殘，GOS 1～2分歸為預后極差。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 14.0軟件處理，根據不同資料采用t檢驗、非參數秩和檢驗、χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療方式與預后 保守治療組38例，預后良好1例(2.6%)，重殘1例，預后極差36例(94.7%)；顯微夾閉治療組32例，預后良好7例(21.9%)，重殘9例，極差16例(50%)；介入治療組6例，良好3例(50%)，極差3例(50%)。術后隨訪介入組6例患者有2例栓塞不全，其中1例二次行手術夾閉動脈瘤，手術組無殘留復發。見表2。

2.2 手術時機與預后 32例手術治療者中，超過24 h手術的8例，預后均不佳；24 h內手術24例中，預后良好7例，重殘8例，極差9例。6例介入治療中，24 h內介入3例，預后良好2例，極差1例；超過24 h介入3例，良好1例，極差2例。見表2。

表2 76例高級別動脈瘤的預后情況

2.3 Hunt-Hess分級與預后 因保守治療患者預后不佳，討論Hunt-Hess分級與預后意義不大。手術治療及介入治療38例，其中Ⅳ級16例，預后良好8例，重殘3例，預后極差5例；Ⅴ級22例，預后良好2例，重殘6例，預后極差11例。見表3。

表3 76例高級別動脈瘤術后腦梗塞及血管痙攣情況比較

2.4 術后腦梗死及血管痙攣發生情況 所有患者均動態TCD監測血管痙攣情況，血管痙攣診斷標準為：大腦中動脈血流速度峰值>200 cm/s或者(和)平均流速>120 cm/s[8]。定期復查CT評估患者腦梗死情況。手術治療32例中出現血管痙攣7例(21.9%)，局部或大面積腦梗死11例(34.4%)，主要位于基底節區及術區；介入治療6例中，5例(83.3%)出現局部或大面積腦梗死，3例(50%)出現血管痙攣；保守治療38例中21例(55.3%)出現血管痙攣，局部或大面積腦梗死32例(84.2%)。見表3。

2.5 遠期隨訪結果 所有患者出院后均定期隨訪，隨訪19個月(6～36個月)，至隨訪時，保守治療組38例中生活自理者僅1例，重度殘疾1例，植物生存9例，死亡27例；顯微夾閉組32例中，生活自理或有輕度神經功能障礙7例，其中1例因腦積水行腦室腹腔分流術，重度殘疾9例，死亡13例，植物生存3例，30例復查CTA顯示動脈瘤完全夾閉無殘留復發；介入栓塞組6例中預后良好3例，其余3例患者栓塞后因大面積腦梗死而死亡，栓塞預后良好者中長期隨訪CTA發現2例栓塞有殘留復發，其中1例因動脈瘤再破裂行動脈瘤夾閉術，術后預后良好。

3 討 論

高級別動脈瘤的治療在臨床上一直存在較多的爭議，傳統觀點認為高級別動脈瘤病情危重，急性期出血可能尚未停止，顱高壓以及彌漫性腦腫脹的存在，使手術風險高，多采取保守治療，待病情好轉后再行手術[5]。有研究發現[9-11]，保守治療或延期手術并不能改善患者預后，甚至很多患者在等待手術時機的過程中因血管痙攣、動脈瘤再次破裂而死亡。因此，越來越多的學者主張積極手術治療。

本組38例采取保守治療患者中僅1例恢復良好，同手術治療或介入治療相比，差異均有顯著意義(P<0.01)。當然因為保守治療組中Ⅴ級患者偏多，可能存在一定偏倚。

動脈瘤的手術治療主要有手術夾閉和介入栓塞兩種方式，至于選擇何種方案目前尚無一致意見[4,12-14]。ISAT試驗前期結果提示，短期隨訪介入治療對患者的相對殘死率明顯比手術組低，結合本單位的臨床經驗及國內外文獻分析[4,12-16]，其原因可能有：(1)介入術前準備時間短，可為患者贏得時間，減少動脈瘤再破裂風險；(2)手術時間短，無需開顱，對腦組織損傷小；(3)術后并發癥少，肺部感染、癲癇發生率低；(4)部分生命體征不穩定患者無法手術治療仍然可選擇介入治療。秦尚振等[15]的一組病例研究提示手術或介入治療對患者預后的改善沒有差異，但對于合并顱內血腫及顱高壓的患者，手術優于介入，其優勢在于，不僅可以夾閉動脈瘤，還可以清除血腫，從而降低血管痙攣的發生；術后去骨瓣減壓可以緩解顱高壓，有效降低腦梗塞發生。本研究隨訪發現介入組再出血率較夾閉組高，與Robert Spetzler在美國神經外科醫師協會(Congress of Neurological Surgeons，ANNS)第82屆會議介紹其實施的BRAT試驗結果相一致。本組資料中手術治療與介入治療的預后比較雖無統計學差異(P>0.05)，但開顱夾閉動脈瘤術后腦梗塞及血管痙攣的發生率明顯均優于介入組(P<0.05)及保守治療組(P<0.05)。但由于介入組病例數較少，結論存在一定偏倚，需要大樣本的臨床研究進一步論證。

本研究結合既往的治療經驗[16-20]及臨床資料認為：(1)保守治療患者死亡率及重殘率極高，而且動脈瘤再破裂風險較大，經濟條件許可且生命體征平穩患者盡量選擇超早期顯微夾閉或介入栓塞；(2)年齡較大、凝血機制不佳、位于后循環等術中夾閉難度較高、難以耐受手術麻醉的患者可選擇介入栓塞；(3)鑒于顯微手術不僅可夾閉動脈瘤，同時可清除顱內血腫，去骨瓣減壓，行腦室外引流等可明顯改善患者預后，同時減少動脈瘤復發，故對于高級別顱內動脈瘤條件許可下應優先選擇動脈瘤夾閉術。

關于手術時機的選擇也存在爭議，近年來較多學者認為早期手術治療能改善患者的預后[7,16-22]，本組超過24 h手術或介入的11例患者僅1例預后良好，其余均預后不佳，27例在24 h內積極治療者，9例預后良好，8例重殘，10例極差，早期治療者的預后明顯比延期組好(P=0.019)。本研究主張對于高級別動脈瘤一旦診斷明確，無論采取何種治療方式都應積極早期治療。前期的研究也證實超早期或早期手術干預可有效改善預后，其原因在于早期手術可降低動脈瘤再破裂及出血的風險，可以改善血管痙攣，早期清除血腫可以減少毒性物質對腦組織的繼發性損傷，另外早期去骨瓣減壓可有效降低顱內壓和改善腦疝[16-20]。

是否所有高級別動脈瘤患者早期積極治療均有意義? 對此不同學者見解不同，一些學者認為Hunt-Hess Ⅴ級的患者處于瀕死狀態，急診手術可能加速死亡，因此主張保守治療，待病情穩定，Hunt-Hess積分升至Ⅲ級或以上時再行介入或夾閉手術[23]。本組資料中，Ⅴ級患者預后極差率達 57.9%，良好率僅為10.5%，而Ⅳ級患者預后良好率達50%，極差率降至31.3%，Ⅳ級患者預后明顯優于Ⅴ級(P=0.029)。本組資料顯示Ⅴ級的患者積極治療預后仍明顯優于保守治療(表4)。本研究認為Ⅴ級動脈瘤雖然術后預后不佳，但仍有救治希望，合并顱內血腫或腦疝形成者優先考慮手術治療。

表4 動脈瘤Ⅴ級患者積極治療與保守治療的預后比較

早期文獻報道[24]，夾閉動脈瘤前行腦室外引流會增加動脈瘤再次破裂的風險。本組13例打開硬腦膜后，因顱壓較高不利于動脈瘤的暴露而先行腦室外引流術，而后分離腦池行動脈瘤夾閉，在暴露動脈瘤前無1例動脈瘤破裂出血。13例患者術后持續腦室外引流一周，預后良好4例，重殘6例，極差3例，預后明顯較未行腦室外引流好(P=0.027)(表5)。結合本單位的臨床經驗及前期成果和國內外文獻發現[15-20]，腦室外引流可能有以下幾方面的作用：(1)血性腦脊液的引流減少了血管痙攣的發生(典型病例見圖3、圖4)；(2)通過腦脊液的釋放較好地降低了顱內壓；(3)通過引流管注入尿激酶加速腦室內出血的廓清，尤其對于腦室鑄型患者療效顯著；(4)降低腦積水的發生等。

本組19例動脈瘤夾閉術未行腦室外引流患者，其中有6例TCD監測出現血管痙攣，圖中所示為1例Hunt-Hess分級Ⅴ級患者術后第5 d的雙側大腦中動脈TCD監測結果，出現中度血管痙攣

圖4 動脈瘤夾閉術行腦室外引流治療高級別動脈瘤患者術后TCD監測資料

表5 高級別動脈瘤患者夾閉術后腦室外引流與否的預后比較

總之，高級別動脈瘤治療棘手、預后不良率高，但早期積極救治，仍可能改善其預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。