神經(jīng)導航指引下顯微外科手術治療高血壓腦干出血的療效分析

張曉軍，張義松，王忠，吳日樂，張瑞劍

高血壓腦干出血(hypertensive brainstem hemorrhage,HBH)以基底動脈中央支破裂出血最為常見，死亡率極高，絕大多數(shù)患者治療后的生活質量也明顯下降[1-2]。在臨床中普遍以保守的內科治療方式為主，但對HBH患者的整體治療效果、臨床預后并不理想，其死亡率也居高不下[3-4]。近年來，隨著顯微外科技術的進步，術中輔助工具的革新，微創(chuàng)技術逐漸應用到臨床神經(jīng)外科中，特別是以往被認為存在“手術禁區(qū)”的HBH患者。最新的國外前瞻性臨床研究報道，盡早地顯微外科手術對嚴重呼吸和循環(huán)功能衰竭的HBH患者具有良好的治療效果，在神經(jīng)導航指引下可以快速準確地進行止血，同時對于顱內位置較深的出血點，也有很好的控制作用，在一定程度上保護血管壁，從整體上可以顯著提高患者的生存率[5-6]。顯微外科手術治療HBH方面是否比傳統(tǒng)內科治療方法優(yōu)越，國內缺乏大樣本的臨床證據(jù)支持。在本研究開展的前期工作中發(fā)現(xiàn)，小樣本(5例)HBH患者在神經(jīng)導航指引下行顯微外科手術治療后，恢復時間及恢復程度較傳統(tǒng)保守治療的效果顯著提升。故本研究進一步擴大樣本量，回顧性分析2016年10月—2020年7月在內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的74例HBH患者的臨床資料，將顯微外科手術與保守治療方法進行比較，明確神經(jīng)導航指引下顯微外科手術治療HBH患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入74例HBH患者，根據(jù)患者及家屬意愿和患者病情嚴重程度分為對照組(保守治療)和觀察組(微創(chuàng)手術治療)，各37例。對照組男22例，女15例；年齡45～79歲，平均(60.24.±12.17)歲；出血量3～15 mL，平均(9.48±4.64)mL。觀察組男23例，女14例，年齡43～77歲，平均(58.70±10.15)歲；出血量5～15 mL，平均(10.37±3.18)mL。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。納入標準：(1)所有患者均行CT檢查，證實為腦干部位的出血(術前行CTA檢查排除血管畸形及動脈瘤，同時根據(jù)CTA薄掃數(shù)據(jù)做三維重建，導航用)；(2)出血至手術48 h內且出血量≥8 mL；(3)有明確的高血壓病史；(4)入院時血壓高于正常值上限(>140/90 mmHg)；(5)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分≤8分，或者意識進行性下降；(6)隨訪至少1個月；(7)可以從患者親屬處獲得參與研究的知情同意書。排除標準：(1)凝血障礙；(2)外傷性顱內出血；(3)合并嚴重的心臟、肝臟、腎臟或肺部疾病或功能衰竭；(4)既往有中風史或神經(jīng)功能缺損者；(5)顱內動靜脈畸形并出血；(6)患者或其法定代表人不同意的。本研究已經(jīng)經(jīng)院內蒙古人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用保守治療方案。入院后給予控制血壓、降低顱內壓、止血藥物及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物等治療，并積極預防處理并發(fā)癥。2周后，予以針灸等多項康復治療進行干預。

1.2.2 觀察組 根據(jù)CT三維重建的數(shù)據(jù)(包括整個顱腦)在神經(jīng)導航系統(tǒng)中再現(xiàn)影像學數(shù)據(jù)。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)導航，選擇合理的手術入路(背蓋型或背蓋型破入四腦室的病例選擇膜帆入路；橋腦中腦的腦干出血病例選擇顳下入路；橋腦偏側的出血病例選擇乙狀竇后入路)，完成切口制作以及顱內硬膜切開后，部分利用自然間隙牽開腦組織，顯露腦干結構，顯微鏡下清除血腫，嚴密止血，縫合硬腦膜，將骨瓣原位還納，最終將皮膚逐層縫合。

1.3 觀察指標 (1)分別在治療前與治療后第30 d，采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min，離心20 min，取上清液，用ELISA方法檢測血清IL-6、NSE表達水平；(2)用神經(jīng)功能缺損量表(neurological deficit scale，NDS)對兩組患者治療前及治療后第1 d、半個月、1個月的神經(jīng)功能缺損情況進行判定，共35項，每項0～4分，得分越高神經(jīng)功能缺損程度越重；(3)采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分(4～5分為預后良好，1～3分為預后不良)對患者治療前及治療后6個月后的預后情況進行判定。

2 結 果

2.1 入院時一般資料比較 兩組患者在年齡、腦干出血量、入院時GCS評分上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 臨床療效的比較 觀察不同分組治療后1個月內的有效率，結果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的總有效率(94.87%)高于對照組(76.92%)，兩組間的比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(例,%)

2.3 血清IL-6、NSE在兩組治療前后的比較 兩組患者在治療后第30 d，血清IL-6、NSE表達水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，兩組間的比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清IL-6、NSE治療前后的比較

2.4 NDS評分在兩組治療前后的比較 與治療前比，兩組患者在治療后半個月、1個月的 NDS評分降低，且觀察組要低于對照組，兩組間的比較具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后NDS評分比較分)

2.5 兩組臨床預后的比較 GOS評分判定兩組患者治療1個月后的臨床預后情況。對照組GOS評分1分5例，2分2例，3分2例，4分1例，5分0例；觀察組GOS評分1分3例，2分4例，3分4例，4分8例，5分6例。對照組GOS預后良好率(17.9%，5/28)明顯低于觀察組(37.1%，13/35)。見表5。

表5 兩組患者預后的比較

3 討 論

HBH常見于基底動脈中央支破裂導致的出血，這類患者往往數(shù)分鐘內發(fā)生昏迷，出現(xiàn)四肢癱瘓、針尖樣瞳孔，數(shù)小時內就可以發(fā)生死亡，這類患者的整體生存率及臨床預后極差[7-8]。HBH高死亡率的根本原因主要有兩方面，一方面是腦干空間極其有限，少量的血腫就可以壓迫腦干，形成嚴重的呼吸和循環(huán)功能衰竭；另一方面是血腫分泌物損傷周邊正常的腦組織，腦組織腫脹，使腦脊液循環(huán)受阻及顱內壓急劇上升，形成腦疝[9-11]。

關于HBH的治療方式以保守治療和手術治療為主，在臨床指南中并未明確指出何種治療方案作為首選[12]。國外臨床前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，保守治療并不能降低患者的死亡率，即使存活下來的少數(shù)患者臨床預后及生活質量也不能得到明顯提高[13]。由此可見傳統(tǒng)的保守治療方法對治療HBH存在明顯的局限性。伴隨立體定向技術在臨床中的開展，微創(chuàng)手術治療腦內出血的治療開辟了新的方向。神經(jīng)導航技術可以整合CT三維重建的數(shù)據(jù)，除了對出血部位進行精確定位外，還可以指導輔助術者選擇最佳的手術入徑，避開腦功能區(qū)和主要血管，大大提高患者的救治率[14]。

為了更加嚴謹?shù)乇容^兩組治療方法的有效性，本項目嚴格入選入組標準，發(fā)現(xiàn)兩組患者的臨床資料在年齡、出血量、入院時GCS評分上，差異均無統(tǒng)計學意義。在治療效果的比較中，本研究發(fā)現(xiàn)兩組死亡時間均發(fā)生在治療后的1個月內，其中觀察組死亡10例，保守治療組25例，整體治療效果觀察組要優(yōu)于對照組。神經(jīng)功能恢復也是反映術后治療效果的一方面，所以本研究采用NDS評分對神經(jīng)功能恢復情況進行判定，結果發(fā)現(xiàn)隨著時間的延長，觀察組的NDS評分要明顯低于對照組。這進一步提示了神經(jīng)導航指引下微創(chuàng)手術更能徹底地清除血腫，解除患者周圍腦組織所受到的壓迫，以降低神經(jīng)功能缺損程度。

腦內血腫的形成過程中，腦細胞會過度釋放炎癥介質，這些炎癥介質的釋放會造成腦細胞損傷和凋亡。因此過早地對HBH患者進行干預有利于后期患者的恢復及提高生活質量[15]。IL-6及NSE這兩種炎癥介質對判定HBH患者的臨床預后有顯著的參考價值[16]。IL-6是一種T細胞活化免疫調節(jié)因子，在炎性反應中發(fā)揮介導作用；NSE是一種在糖酵解途徑發(fā)揮重要作用的烯醇化酶，腦組織出現(xiàn)損傷時，NSE會被釋放入血。IL-6及NSE常作為評價HBH患者的預后生物指標[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后，血清IL-6、NSE水平均下降，但觀察組治療后，IL-6、NSE表達水平要低于治療后的對照組。在兩組患者治療1個月后的隨訪中，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)導航下顯微外科手術組中GOS預后良好率優(yōu)異于保守治療組。這些臨床觀察結果均提示盡早行神經(jīng)導航指引下微創(chuàng)手術更有利于恢復受損的腦組織。

目前對于手術臨界量的這部分患者(血腫體積位于5～10 mL)，保守治療和神經(jīng)導航指引下顯微外科微創(chuàng)手術治療在臨床中均有采用[20-21]。但是，目前還缺乏指南確定最佳治療時機及早期選擇何種治療方案，國內也缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù)支持哪種方法有利于患者的預后。本研究證明了神經(jīng)導航指引下顯微外科手術的整體治療效果要優(yōu)異于傳統(tǒng)治療方法。

綜上，本研究建議，對GCS評分≤8分的意識不完全清楚HBH患者，應盡早選擇神經(jīng)導航指引下的顯微外科手術治療，提高患者生存率，降低致殘率，并值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。