心臟康復運動聯合中藥氣霧劑對冠心病患者心肺運動耐量及生活質量的影響

顧迎春 李征艷 孫漾麗 侯亞敏 孫兵兵 李楊 王東偉

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院心臟康復科，河南 鄭州 450007)

隨著我國老齡化時代的到來及社會環境結構的變化，人們逐漸形成了久坐不動的生活習慣，與生活行為相關的心血管疾病成為影響人類健康的主要因素。《中國心血管病報告2018》 概要報道〔1〕中國心血管病患病率及死亡率仍呈上升階段，其中冠心病患病人數可達1 100萬，心血管病死亡率亦居首位。以往研究表明〔2～4〕心臟康復運動可使心血管疾病患者獲益，包括經歷過急性心肌梗死患者，并存在劑量依賴性，明顯提高患者生活質量及降低死亡風險。但仍有部分患者因反復心絞痛發作運動鍛煉受限，使基于心臟康復的運動獲益銳減。因此，對于不穩定心絞痛患者，如何改善缺血閾值并在缺血閾值范圍內增加患者活動耐量、改善其生活質量成為臨床醫生關注的熱點。本研究旨在探索在運動處方基礎上聯合寬胸氣霧劑治療對患者心肺運動耐量及生活質量影響。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參照2019年歐洲心臟病學會(ESC)發布的《慢性冠脈綜合征診斷和治療指南》〔5〕。

1.2納入標準、排除標準、剔除標準 納入標準：①兩組患者既往均已行冠脈造影明確冠脈病變，符合冠心病診斷標準，并且符合不穩定心絞痛診斷指南；②納入患者均無明顯心功能不全；③既往均未參與心臟康復運動；④對本研究知情，且簽署知情同意書者，臨床注冊號：ChiCTR1900023059。排除標準：①除外存在心肌損傷、急性心肌梗死、心肌病、嚴重瓣膜病患者；②除外嚴重心律失常、高血壓、心力衰竭未控制者；③除外存在膝關節活動障礙、肌肉病變、精神障礙等影響肢體活動的疾病；④除外對本研究藥物過敏患者。剔除標準：①依從性差、未按要求完成研究過程的患者；②觀察組在研究過程中給予硝酸甘油含服患者。

1.3一般資料 納入鄭州大學附屬鄭州中心醫院心臟康復科于2018年1～12月住院的85例不穩定心絞痛患者，治療過程中患者未按要求堅持運動剔除5例，80例患者入組，年齡40～75〔平均(63.55±9.12)〕歲。其中男48例，女32例；按隨機數字表法隨機分為兩組，其中對照組40例，觀察組40例。主要合并疾病：對照組：高脂血癥17例(42.5%)，高血壓26例(65.0%)，糖尿病19例(47.5%)； 觀察組：高脂血癥19例(47.5%)，高血壓24例(60.0%)，糖尿病20例(50.0%)；兩組患者均給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、美托洛爾、他汀類等基礎藥物治療：對照組存在吸煙史17例(42.5%)；觀察組存在吸煙史20例(50.0%)。兩組患者均簽署知情同意書。最終觀察組因應用硝酸甘油被剔除3例，納入37例；對照組納入40例，兩組間患者治療前各基線數據及基礎用藥均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.4治療方法 兩組均在心臟康復理念指導下入組前給予心功能檢查、心肺運動試驗等評估，并給予一般治療，包括(1)低鹽低脂飲食，糖尿病患者飲食亦調整，監測血壓、血糖，注意休息，避免過度勞累，必要時吸氧等；(2)根據患者病情、心功能情況、缺血風險及出血風險個體化應用美托洛爾緩釋片(47.5 mg，阿斯利康藥業有限公司，批號：J20150044)、氯吡格雷(75 mg 每天1次，SanofiWinthroplndustrie，批號：J20130083)；患者均應用阿司匹林腸溶片(100 mg 每天1次，拜耳醫藥保健有限公司，批號：J20171021)、瑞舒伐他汀鈣片(10 mg 睡前1次，阿斯利康藥業有限公司，批號：J20170008)；(3)評估后兩組均在無禁忌證情況下給予制定個體化運動處方，運動方案：①運動強度：75%～80%最大心率(HRmax)訓練4 min+50% HRmax恢復3 min，訓練4組共28 min，訓練前熱身5 min，訓練后放松5 min。②運動形式：有氧負荷踏車運動；運動頻率：4次/w，共8 w。運動過程均在嚴密監護下進行，包括HR、血壓、氧飽和度(SPO2)及患者主觀癥狀，如有不適立刻停止運動，必要時對照組給予硝酸甘油舌下含服，觀察組給予寬胸氣霧劑2噴。訓練8 w后再次行運動心肺試驗評估相關指標。基礎疾病存在血脂異常、糖尿病、高血壓等疾病者根據相關指南繼續給予綜合治療。與對照組不同的是，觀察組在每次運動訓練前5 min給予規律寬胸氣霧劑(浙江蘇泊爾南洋藥業有限公司)干預(2噴/次)，教會患者正確用藥方法。運動過程中突發心絞痛發作時立即休息，必要時應用寬胸氣霧劑。給予寬胸氣霧劑5 min之內仍不緩解可給予硝酸甘油舌下含服，并予以剔除。

1.5觀察指標 對比兩組治療后心絞痛發作頻率、CCS分級差異，經8 w訓練后均行心肺運動試驗檢查，評估兩組運動耐量相關指標(出現心肌缺血時的HR、公斤攝氧量(VO2/kg)、氧脈搏(VO2/HR)；峰值公斤攝氧量(PeakVO2/kg)、峰值代謝當量(PeakMETs)、峰值HR(PeakHR)、峰值氧脈搏(PeakVO2/HR)。應用36條簡明健康狀況調查表(SF-36)評估兩組患者在入組時及治療結束后的生活質量〔6〕，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能及總體健康等方面，每方面總分100分，生活質量越好得分則越高。

1.6安全性及藥物不良反應評估 患者每次用藥前后及運動訓練過程中均監測血壓、HR、SpO2等生命體征，記錄運動治療過程中突發心腦血管事件，并且在治療前后化驗血常規、肝功、腎功能等指標，密切觀察治療過程中與寬胸氣霧劑相關藥物副作用。

1.7統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療后心絞痛發作頻率及CCS分級比較 與治療前相比，兩組心絞痛發作頻率、CCS分級均得以改善，但僅觀察組差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，治療后觀察組心絞痛發作頻率顯著改善(P<0.05)，而心絞痛CCS分級差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心絞痛癥狀比較

2.2兩組治療前后心肺功能及運動耐量指標比較 觀察組治療后心肌缺血時VO2/kg、VO2/HR、PeakVO2/kg、PeakVO2/HR、PeakMETs均較對照組明顯改善(P<0.05)；對照組治療后PeakVO2/kg、PeakMETs、PeakVO2/HR均較治療前顯著提高(P<0.05)，其余指標較治療前有好轉趨勢，但未發現統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后除靜息HR外均較治療前顯著改善。見表3。

表3 兩組治療前后心肺功能及運動耐量比較

2.3兩組治療前后生活質量比較 治療前，對照組和觀察組生活質量評分無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能和精神健康及一般健康情況較治療前均顯著改善；且觀察組除社會功能外，均顯著優于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4安全性觀察 觀察組2例患者給予寬胸氣霧劑后出現惡心癥狀，停止運動休息后逐漸緩解，用藥期間未出現肝、腎功能異常及明顯藥物不良反應癥狀。

表4 兩組治療前后生活質量比較分)

3 討論

以往冠心病診治主要集中于藥物治療及血運重建，隨著心臟康復理念的傳播，運動鍛煉逐漸被大家所接受，中等強度的持續有氧運動明顯改善患者運動耐量、提高患者生活質量，可以作為冠心病治療的重要輔助手段〔7〕。而高強度間歇訓練(HIIT)作為臨床上重要的運動形式之一，在主動或被動恢復階段中穿插短暫的高強度訓練，是一種高強度與間歇性運動相結合的運動方式。以往研究表明〔8〕HIIT可顯著改善冠心病患者峰值攝氧量，同時具有抗炎、改善血管內皮及抗動脈硬化長期作用。亦有研究發現〔9〕高強度間歇訓練可使缺血性心肌病患者PeakVO2及6 min步行距離顯著改善。而對于心絞痛頻繁發作導致活動耐量偏低的患者來說，在運動基礎上結合中藥氣霧劑應用獲益如何仍研究甚少。

本研究在臨床上針對不穩定心絞痛患者給予8 w規律HIIT訓練，其中觀察組在運動前規律應用寬胸氣霧劑，結果發現HIIT聯合寬胸氣霧劑應用可顯著緩解患者心絞痛發作頻率及CCS分級，明顯改善患者癥狀，盡管與治療前相比，對照組單純進行HIIT訓練亦可使不穩定型心絞痛患者心絞痛發作頻率及心絞痛分級呈好轉趨勢，但未發現統計學意義；同樣，本研究亦發現HIIT訓練可改善患者最大運動耐量，但聯合寬胸氣霧劑后心絞痛缺血閾值及運動耐量均得以顯著提高，明顯改善了患者生活質量，而且安全、最大程度地減輕了患者康復運動時的心理恐懼，使其獲益最大化。究其原因，除與本研究結論一致的既往報道〔10，11〕關于HIIT在改善患者運動能力、改善心功能、降低死亡風險等獲益依據外，筆者認為與寬胸氣霧劑藥理作用密不可分。心絞痛在中醫范疇中屬“胸痹心痛”，即心主血脈，脈道通利，血流通暢，則氣血運行自如，若情志不疏或感受外邪導致血瘀、寒凝、氣滯等阻滯心脈，出現血瘀，而發為胸痹心痛〔12〕。其病機在于胸陽虛極，陰寒之邪擦阻產生的正虛邪實證。而寬胸氣霧劑則作為芳香溫通類藥物的代表之一，其成分細辛，辛溫，具有散寒、芳香通竅、止痛強心、擴血管等功效，動物實驗也表明細辛油可延長小鼠減壓耐缺氧時間〔13〕。此外，寬胸氣霧劑所含檀香、高良姜油、冰片配伍成方協同起到開竅止痛效果。從西醫機制方面，寬胸氣霧劑亦可通過緩解冠脈痙攣、增加冠脈灌注，增強心肌的耐缺氧能力，從而平衡心肌供氧與需氧之間關系。由此可知，對心絞痛反復發作患者，在進行康復運動前給予寬胸氣霧劑干預，一方面可增加通過冠脈灌注減少心絞痛發作，緩解患者心理恐慌，顯著提高患者運動熱情及依從性；另一方面，寬胸氣霧劑通過改善患者心肌耐缺氧能力而提高缺血閾值，與HIIT訓練獲益協同逐步提升患者運動耐量。

綜上，HIIT作為冠心病康復運動形式之一，安全、有效，與寬胸氣霧劑聯合應用，顯著改善不穩定心絞痛患者缺血閾值，提高運動耐量及生活質量。