凍干重組人腦利鈉肽聯合米力農治療老年慢性肺心病合并心力衰竭的臨床療效

丁文虹 崔勝男 扈春麗 邢秀菊

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八一醫院呼吸內科，河北 承德 067000)

慢性肺源性心臟病(慢性肺心病)是目前臨床多種心肺疾病的終末期，常因肺部血管病變而導致肺動脈壓升高，進而并發并心力衰竭，有著較高的發病率與死亡率〔1〕。米力農是一種非強心苷類的正性肌力藥物，雖能夠有效增強心肌收縮力，擴張外周血管，改善心臟功能的磷酸二酯酶(PDE)抑制劑藥物〔2〕。但目前臨床治療心力衰竭的效果較為單一。因此，尋找更加安全、有效的強心藥物是目前臨床重要的研究方面。而凍干重組人腦利鈉肽具有利尿、利鈉、擴血管以及抑制內皮素分泌等功效，并且臨床對于減輕心臟負荷有著重要效果〔3〕。本研究旨在探討凍干重組人腦利鈉肽聯合米力農治療慢性肺心病合并心力衰竭老年患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2018年10月至2019年10月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八一醫院呼吸內科住院部就診的60例慢性肺心病合并心力衰竭老年患者。納入標準：①均符合慢性肺源性心臟病合并右心衰竭診斷標準〔4〕，2018慢性肺源性心臟病基層診療指南實踐版〔5〕診斷標準；②獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書；③無藥物過敏者；④紐約心臟病學會(NYHA)〔6〕心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：①伴有嚴重肝、腎功能不全；②其他原因所導致的心力衰竭、先天性心臟病者、冠心病、高心病、風心病、心肌病者；③伴有免疫性疾病、惡性腫瘤者；④藥物過敏者；⑤既往有精神病史；⑥臨床數據資料不全、不配合研究者。隨機分為A組、B組、C組各20例。其中A組男11例，女9例；年齡60～78歲，平均(68.25±3.24)歲；心功能分級：Ⅲ級13例，Ⅳ級7例；平均病程(7.24±2.55)年。B組男12例，女8例；年齡61～79歲，平均(68.14±3.41)歲；心功能分級：Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；平均病程(7.52±2.28)年。C組男10例，女10例；年齡62～80歲，平均(68.45±3.36)歲；心功能分級：Ⅲ級12例，Ⅳ級8例；平均病程(7.45±2.46)年。3組一般資料無明顯差異(P>0.05)。本研究已獲得中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八一醫院醫學倫理委員會批準。

1.2治療方法 所有患者給予常規治療方法，采用持續低流量吸氧，氧流量以2 L/min為宜。隨后采用抗菌藥物進行抗感染、祛痰、解痙平喘、改善通氣功能、利尿、糾正電解質紊亂及酸堿失衡等內科常規對癥處理治療。其中A組在常規治療基礎上應用米力農(海南合瑞制藥股份有限公司；國藥標準H10970051；規格：5 ml/5 mg)10 mg溶于0.9%氯化鈉注射液40 ml，以2～4 ml/h的速度持續泵入3 d。B組在常規治療基礎上應用凍干重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司；國藥標準S20050033；規格：0.5 mg)靜脈推注，初始劑量為1.5～2.0 μg/kg，隨后以0.007 5 μg/(kg·min)的速度與劑量持續泵入3 d。C組在常規治療基礎上應用米力農聯合凍干重組人腦利鈉肽泵入5 d。治療過程中，嚴格密切觀察治療效果與不良反應，忌辛辣煙酒，減少局部刺激，若有不適應及時通知醫護人員。

1.3療效判定標準〔7〕顯效(表示患者呼吸困難、發紺、水腫、頸靜脈怒張消失，肺部干濕啰音消失或顯著減少，心功能改善Ⅱ級)、有效(表示患者呼吸困難、發紺、水腫、頸靜脈怒張消減輕或有所好轉，心功能改善Ⅰ級)、無效(臨床癥狀與體征均無好轉，心功能無改善甚至加重)。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4觀察指標 ①治療前與治療后3、10 d抽取3組患者橈動脈血1.0～1.5 ml，隨后采用西門子RAPIDLab 1200血氣分析儀及配套試劑測定患者動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。②治療前與治療后3、10 d空腹采集5 ml抗凝外周靜脈血，3 000 r/min離心15 min后取血漿備用，隨后采用應用全自動生化分析儀進行血清N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)測定。同時在治療前與治療后3、10 d觀察記錄3組6 min步行實驗(6-MWT)。③治療前與治療后3、10 d采用心臟多普勒測肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈平均壓(MPAP)、射血分數(EF)，并做好記錄。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.13組臨床療效比較 C組臨床治療效果總有效率明顯高于A組、B組(P<0.05)，見表1。

表1 3兩組臨床療效比較〔n(%)，n=20〕

2.23組治療前后PaO2、PaCO2比較 治療前，3組PaO2、PaCO2比較無明顯差異(P>0.05)；治療后3、10 d，3組PaO2均顯著升高，PaCO2明顯降低，且C組PaO2、PaCO2改善程度均明顯優于A組、B組(P<0.05)，見表2。

表2 3組治療前后血氣相關指標比較

2.33組治療前后NT-proBNP、6-MWT的比較 治療前，3組NT-proBNP、6-MWT比較無明顯差異(P>0.05)；治療后3、10 d，3組NT-proBNP明顯降低，6-MWT明顯升高，且C組NT-proBNP、6-MWT改善程度均明顯優于A組、B組(P<0.05)，見表3。

2.43組治療前后MPAP、PASP、EF比較 治療前，3組MPAP、PASP、EF比較無明顯差異(P>0.05)；治療后3、10 d，3組MPAP、PASP均明顯降低，EF明顯升高，且C組MPAP、PASP、EF改善效果均優于A組、B組(P<0.05)，見表4。

表3 3組治療前后NT-proBNP、6-MWT比較

表4 3組治療前后MPAP、PASP、EF比較

3 討 論

慢性肺心病是臨床常見的呼吸系統疾病，多見于老年人，主要是因肺胸部慢性疾病或長期肺血管阻力增高而發生肺動脈高壓，進而使右心負荷加重，同時當患者右心室負荷超過其代償能力時，可引發右心衰竭〔8,9〕。心力衰竭是肺心病發展的嚴重階段，此時患者具有病死率、死亡率高、治療預后性較差等特點，一旦發病可嚴重影響著患者的生命健康安全〔10〕。目前臨床治療主要是以糾正呼吸衰竭，降低肺動脈壓與右心負荷為主〔11〕。但研究發現對于慢性肺心病并發慢性右心衰竭患者，常規治療方案治療效果一般，不能有效糾正右心衰竭，改善患者預后〔12〕。特別臨床部分心力衰竭患者由于病情嚴重，容易導致其神經內分泌系統被激活，進而造成血流動力學發生改變，出現水鈉潴留，而常規治療方法在增加利尿劑量時又容易加重離子紊亂，加重組織缺氧，同時引起洋地黃中毒等〔13〕。

其中米力農是PDE-Ⅲ 抑制劑，臨床通過抑制心肌細胞內PDE-Ⅲ的活性，增加環磷酸腺苷濃度與鈣離子濃度，有效發揮正性肌力作用。另外具有改善心肌舒張功能，降低心臟負荷，擴張外周血管等效果，目前廣泛用于治療心力衰竭〔14〕。腦利鈉肽是一種由心臟分泌的激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)天然拮抗劑，同時也是監測心臟功能的特異敏感指標〔15〕。凍干重組人腦利鈉肽是一種利用重組DNA技術合成的生物制劑，有效擴張腎小球動脈，同時具有排鈉利尿作用、拮抗RAAS和抑制內皮素分泌等功效，有效減輕心臟前負荷，改善血管和腎臟的血流動力學指標〔16〕。本研究結果表示凍干重組人腦利鈉肽聯合米力農能夠更加有效地提高患者治療效果。慢性肺心病合并心力衰竭由于感染等因素導致患者嚴重缺氧，并出現二氧化碳潴留、紅細胞增多及免疫球蛋白增加，因此容易導致患者發生微循環障礙，進一步加重組織缺氧狀態，從而誘發或加重肺動脈高壓〔17〕。而本研究結果表示凍干重組人腦利鈉肽聯合米力農能夠有效改善呼吸循環功能，糾正患者缺氧狀況。NT-proBNP能夠反映機體心室壓力與容量負荷的變化，且可隨著心功能下降，分泌量明顯上升，同時是臨床評價心力衰竭療效和預后的重要臨床指標〔18〕。而本研究說明凍干重組人腦利鈉肽聯合米力農能夠有效降低肺動脈高壓，改善患者右心功能。