預后營養指數可作為老年急性腦梗死患者臨床預后的指標

崔玉環 顏進項 王海燕 劉建 劉占礦 左麗

(1河北北方學院附屬第一醫院老年科，河北 張家口 075000；2泰安市寧陽縣第一人民醫院神經外科；3中國人民解放軍聯勤保障部隊第982醫院腫瘤內科；4華北理工大學附屬醫院神經內科)

營養不良是腦卒中的常見并發癥〔1〕，也是導致腦卒中預后不良的獨立危險因素〔2〕，其于腦卒中急性期和康復期均可出現，發生率在6.1%～62%不等，約25%的患者在腦卒中后最初幾周內出現〔3〕。入院時的營養不良可能與腦卒中前生活方式或健康因素有關，或可能是腦卒中后立即發生的生物學變化，導致腦卒中后營養不良的因素很復雜，如腦卒中后吞咽困難、意識障礙導致的進食減少、機體的應激狀態、免疫功能抑制及腦卒中相關性肺炎等并發癥〔4〕。但是，目前尚無普遍接受的營養評估篩選方法。預后營養指數(PNI)是一種廣泛使用的根據血清白蛋白(ALB)水平和外周血總淋巴細胞計數得出的營養和免疫指標。這種營養評分系統已成功用于患有惡性腫瘤或心力衰竭及接受惡性腫瘤外科手術的患者〔5〕。但少有研究運用該指數評估急性腦梗死患者的營養狀況及功能預后。我們假設低PNI可能對急性腦梗死患者的神經功能恢復產生負面影響。為了檢驗這一假設，我們通過PNI評分對急性腦梗死患者進行營養評估，并觀察營養狀況與其短期預后之間的關系，以期為改善急性腦梗死治療策略提供機會。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究為前瞻性觀察研究，已通過醫院倫理委員會批準。選取河北北方學院附屬第一醫院老年科自2018年1月至2019年12月收治的急性腦梗死患者120例，其中男67例，女53例，年齡60～91〔平均(72.6±8.1)〕歲。見表1。納入標準：(1)腦梗死診斷標準符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018標準〔6〕，并經 CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實為前循環區域發生的梗死患者，其發病時偏癱上肢的媒體評級委員會(MRC)(1976年英國的醫學研究委員會)等級為3/5或更低；(2)發病至入院時間≤3 d；(3)年齡≥60歲；(4)簽署知情同意書，能配合檢查及隨訪者。排除標準：(1)患有嚴重肝腎功能不全、嚴重心血管、內分泌及代謝性疾病、惡性腫瘤患者及出血性腦卒中和涉及椎基底循環的腦卒中患者；(2)應用血管再通治療的患者。(3)入院前4 w內有感染癥狀者。

1.2觀察指標 入院時立即收集患者基線特征，包括：年齡、性別、吸煙、飲酒；根據臨床指南判斷既往病史：如高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死或短暫性腦缺血發作(TIA)、房顫、冠心病，與營養不良有關的慢性疾病：如胃腸道疾病(機械性阻塞，腸瘺，炎癥性腸病)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性腎臟疾病；病前mRS評分；進行詳細的神經系統檢查，通過NIHSS評分測量入院時腦卒中嚴重程度；常規行血液檢查：白細胞計數(WBC)、淋巴細胞總數(TLC)、血紅蛋白(Hb)、ALB、血清總蛋白(TP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清肌酐(Cr)和C反應蛋白(CRP)；物理檢測：心電圖和心臟彩超評估心臟情況。這些協變量的選擇基于文獻綜述及既往研究〔7〕。營養狀況評估：入院時即使用PNI評估急性腦梗死后早期營養狀況。預后指標：通過門診就診或電話訪談，使用mRS評分來評估急性腦梗死3個月時的短期預后結果。

1.3PNI的計算方法〔8〕PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(×109/L)。

1.4分組 根據mRS評分分組：預后良好組(mRS≤2分)和預后不良組(mRS評分≥3分)。并比較兩組之間的臨床特征，實驗室數據和通過PNI評分評估的入院時營養不良的關系。

1.5統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。根據所有患者基線PNI值，采用3個月的預后作為終點繪制PNI的受試者工作特征(ROC)曲線，并以 Youden 指數的最大切點為PNI截斷值，有效性的臨界點設置〔9〕：靈敏度和特異性>80%，有效性好；靈敏度或特異性<80%，但兩者均>50%，相當有效；靈敏度或特異性<50%，有效性差。采用二分類的Logistic回歸法分析影響急性腦梗死患者預后的各種因素，對單因素方差分析中的P<0.05的協變量進行多因素分析以校正混雜因素，計算優勢比(OR)值和95%的可信區間(CI)，其中粗OR值為單因素分析，校正后的OR值為多因素分析。假設檢驗水平α=0.05。

2 結 果

2.1PNI的ROC曲線 采用3個月的預后作為終點繪制PNI的ROC曲線，曲線下面積為0.779(95%CI為0.691～0.866，P=0.000)。當PNI值為50.375時，Youden指數最大為0.445，敏感度為70.9%，特異度為73.5%，說明這種營養評估工具在預測腦梗死患者短期臨床預后中具有較好的檢驗價值。根據最佳截斷值，將具有臨床意義的營養不良的臨界值設定為低于50.375，并將120例患者分為低PNI組和高PNI組。見圖1。

圖1 PNI的ROC曲線

2.2預后不良患者的基線特征 在120例患者中，有34例(28.3%)患者預后不良。在單因素方差分析中，預后不良患者特征是：高齡，女性，合并高血壓、糖尿病、房顫及既往腦卒中/TIA病史，病前mRS及入院時NIHSS評分較高，WBC、TLC、Hb、ALB、TP和LDL-C水平較低，但CRP水平較高，其營養不良患者的比例明顯高于預后良好組(P<0.05)。見表1。

2.3營養不良患者的基線特征 在120例患者中，有50例(41.7%)患者營養不良。在單因素方差分析中，營養不良患者特征是：高齡，既往有高血壓、糖尿病、房顫、營養不良相關的慢性病史，且病前mRS及入院時NIHSS評分明顯更高，TLC、Hb、ALB、TP水平較低，其預后不良患者的比例顯著高于營養良好組(P<0.05)。見表1。

2.4PNI與預后的關系 Logistic回歸法分析顯示：由PNI 評分篩選出的入院時營養不良是急性腦梗死患者預后不良的獨立危險因素(粗OR=6.778，P=0.000)。調整混雜因素(入院時年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、房顫及既往腦卒中/TIA病史、病前mRS及NIHSS評分)對預后的影響，校正后的OR結果說明入院時營養不良與營養良好患者出現預后不良的危險比是3.586。見表2。

表1 不同預后、營養狀況患者的基線特征〔n(%)〕

表2 影響預后的單因素及多因素分析(n=120)

3 討 論

營養不良與腦卒中患者不良臨床預后密切相關，營養不良可阻礙神經可塑性相關蛋白表達，抑制缺血半暗帶蛋白質合成和葡萄糖利用，誘導全身急性期反應，加劇腦缺血引起的神經炎癥，影響血腦屏障通透性，導致腦氧化應激，進而加重神經功能損傷，并抑制免疫，導致感染，使住院時間延長，死亡率升高〔10，11〕。因此初步的營養評估對腦卒中預后至關重要。但由于缺乏公認的營養不良定義和營養評估金標準，對腦卒中患者進行營養評估通常具有挑戰性〔12〕。在過去的幾年中，雖然已經開發了多種營養篩查工具，但因其要求患者具有相對正常的認知功能以配合填寫調查表，且具有某種程度的主觀成分，并需經專業培訓的醫療保健人員進行，因此不適合篩查所有腦卒中患者。而與營養狀況有關的生化數據，如總膽固醇、ALB、轉鐵蛋白、前白蛋白和CRP又易受醫學狀況的影響，因此，既往證明血清標志物可有效評估患者營養狀況的研究其結果并不具有一致性〔13〕。PNI是一種客觀而簡單的評估工具，易于獲得、無創。PNI的預后價值已被證明〔5〕，且PNI是非小細胞肺癌患者的獨立生存預測指標〔14〕。白蛋白和淋巴細胞對急性疾病的反應降低表明免疫營養狀態低下。因此，值得考慮將PNI評分視為急性腦梗死的臨床要素和疾病嚴重程度的指標，其作用可以被定義為高危患者的標識符，這些患者可能會受益于長期營養支持治療。另一方面，與其他可靠的評估工具相比，PNI對營養不良具有很高的敏感性〔15〕。但 PNI用于診斷老年急性腦梗死患者營養不良的分界值目前尚無統一標準，本研究中根據急性腦梗死后3個月發生不良預后的 ROC 曲線確立PNI分界值為50.375，有研究將49.33或作為分界值〔16〕，這種差異可能與不同腦卒中中心急性腦梗死患者的整體營養狀態有關。根據PNI結果，入院時營養不良的患病率為41.7%，該患病率在既往研究報道的范圍內〔3〕。與以往的研究一致〔3〕，本研究表明高齡、高血壓、糖尿病及患有房顫、病前mRS評分高、入院時神經功能差的患者更易出現營養不良，這說明應盡早對此類患者進行營養評估。

腦卒中患者PNI與預后關系背后的機制主要歸因于白蛋白水平和淋巴細胞總數，其中血清中低水平的白蛋白是營養不良的標志，且與腦卒中患者功能狀態受損、預后不良和較高的死亡率相關〔17〕，但其很大程度上受嚴重肝臟疾病、細胞外液量狀態或炎癥的影響〔18〕，此外腦卒中也會促進炎癥，繼而增加能量消耗、促進肌肉分解代謝，導致循環蛋白水平降低，因此無法明確區別白蛋白水平降低的原因〔19〕。雖然在沒有感染的情況下，ALB水平可以對營養狀況做出合理的估計〔3〕，但為減少炎癥對白蛋白的混雜影響，本研究檢測了CRP水平，與先前有關炎癥的研究相比，CRP水平雖稍增高，但即使在低PNI組中，CRP的水平也低于先前的研究〔18〕。且PNI已經被證明可用于監測惡性腫瘤及心力衰竭的患者〔5〕，說明其可用于評估伴有炎性疾病患者的營養狀況，故同比腦卒中。淋巴細胞總數是細胞免疫功能的臨床指標〔20〕，也是蛋白質-熱量營養不良的標志物，營養攝入不足可導致淋巴細胞總數降低，盡管機制尚不清楚，但目前解釋認為營養不良會阻礙人體免疫系統的發育和成熟，減少消化系統淋巴組織，改變腸道的免疫調節植物區系〔21〕，使必需維生素(如泛酸，維生素B6)和必需氨基酸(如色氨酸，苯丙氨酸和蛋氨酸)流失，進而降低細胞或體液介導的免疫力，導致淋巴細胞計數降低。此外，神經分泌和炎癥系統的激活也會減少淋巴細胞計數。盡管目前仍然缺乏足夠的臨床數據證明蛋白質營養可以改善患者的免疫狀況，但最近研究表明充足的蛋白質營養可以增加特定數量的CD8+T細胞，而禁食48 h后，T細胞和CD4+T細胞數量顯著減少〔22〕。

在PNI中同時使用白蛋白和淋巴細胞總數可最大程度減少混淆變量，比其單獨的成分具有更好的預后預測能力。本研究表明入院時營養不良可明顯增加預后不良的發生風險。但是，這一結論仍需在大規模的前瞻性研究中進一步證實，以獲得更高的靈敏度和適當降低的特異度。因此，建議將評估營養狀況的客觀指標PNI作為一種預后評估指標和治療目標引入臨床實踐，以改善急性腦梗死患者的預后，但其分界值的準確度可能會限制其臨床應用。