經尿道銩激光整塊切除術與電切術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤療效對比

鐘辛 李方 李冠奕 許暉 吳上超 牛文斌 楊增祥 袁源湖

(1深圳市薩米醫療中心泌尿外科，廣東 深圳 518118；2贛州市贛南醫學院第一附屬醫院急診外科)

膀胱腫瘤是泌尿系統的惡性腫瘤之一，美國惡性腫瘤中膀胱癌發病率居第1位，死亡率居第2位，因疾病初期階段沒有特定的癥狀，易被忽略，從而延誤病情〔1〕。中國膀胱癌的發病率遠低于歐洲各國，但近年來，人口逐漸老齡化，加之飲食結構的改變，疾病診斷方面的進步，發病率出現明顯上升〔2〕。目前，臨床治療腫瘤手術切除是首選方案，而經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)則被認為是治療的非肌層浸潤性膀胱腫瘤的“金標準”〔3〕。TURBT切除腫瘤耗時較長，需多次將腫瘤分塊切除，腫瘤細胞侵犯至周圍正常組織的風險較高，增加術后復發概率，因此這種方式隱患較多，臨床應用逐漸受到了限制〔4〕。隨著醫療技術發展新型激光整塊切除技術逐漸走進了醫學研究者的視線，銩激光是一種波長2 μm的激光，此種激光與水的吸收峰值1.94 μm僅差0.06 μm，有較好的組織吸收能力，汽化和切割組織能力較出色〔5〕。激光切除與TURBT最大的差異就是激光是一種新型能量，不會對閉孔神經產生刺激，術中、術后并發癥就會明顯降低〔6〕。銩激光因其獨特的物理特性得到了臨床工作者的青睞，且銩激光穿透組織深度有限能精細的切割腫瘤組織，降低周圍正常組織受到的損傷，使銩激光手術的安全性和效果有很大提升〔7〕。本文通過回顧性分析，對比銩激光整塊切除術與電切術對非肌層膀胱腫瘤的治療效果。

1 對象和方法

1.1研究對象 回顧性分析2010年3月至2019年1月贛南醫學院第一附屬醫院及深圳市薩米醫療中心入院治療的膀胱癌患者82例，納入標準：①符合淺表性膀胱癌，術前均經膀胱鏡及病理活檢確診，且實施手術治療〔8〕；②入院及篩查資料完整；③身體狀態良好。排除標準：①伴有心、肝、 腎等重要臟器功能障礙、凝血系統功能障礙或有血液病史者；②同時有多類型腫瘤的。年齡60～73歲，將患者分為觀察組(銩激光整塊切除術)40例，對照組(TURBT)42例，兩組臨床資料比對差異不顯著(P>0.05)。見表1。

1.2手術方法 對照組：給予患者硬膜外麻醉，取截石位，儀器為德國StoreF26電切鏡，應注意對腫瘤進行切除時需從腫瘤表面著手，并連帶切除基底周圍組織依次切除，出血時常規止血，手術完畢留置三腔尿管，術后進行持續沖洗。觀察組：麻醉同對照組，截石位，先對膀胱區域進行觀察，記錄腫瘤位置、大小、外形、數量及腫瘤周圍具體情況，經尿道置入直徑550 μm的銩激光光纖，對腫瘤周圍基底0.5～1.0 cm予以扇形切除，配合水流沖擊及器械操作將腫瘤向上整塊抬起，切至膀胱肌層、結締組織層，此時腫瘤已完整切除，術畢置三腔尿管。

表1 兩組臨床資料比較(n)

1.3術后處理 兩組術后常規消炎、膀胱灌注化療，灌注藥物為鹽酸吡柔比星(深圳萬樂藥業有限公司，國藥準字H10930106)，單次30 mg對膀胱進行灌注化療，1次/7 d，持續8 w，后續或延長至1次/月，化療時間1年。

1.4觀察指標 ①比較兩組手術情況；②比較兩組術后并發癥；③采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組炎性因子白細胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t或χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況 兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術中出血量、沖洗時間、尿管留置時間、住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥有3例，對照組術后并發癥有19例，觀察組并發癥人數較對照組明顯減少(P<0.05)。見表3。

表2 兩組手術情況比較

表3 觀察組、對照組術后并發癥〔n(%)〕

2.3兩組術前、術后炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較 兩組術前炎癥因子水平無明顯差異(P>0.05)，術后兩組炎癥因子水平明顯升高，但對照組炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α明顯高于觀察組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組術后6個月及1年復發情況比較 對照組術后6個月及術后1年復發率稍高于觀察組，但組間無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表4 兩組術前、術后炎癥因子水平比較

表5 兩組術后6個月、1年復發情況比較〔n(%)〕

3 討 論

膀胱癌是對人類健康威脅較高的泌尿系統腫瘤之一，其發病率及死亡率不斷上升。由于膀胱癌發病率的不斷增加及膀胱癌的高復發率和多中心性，使其成為泌尿外科醫生及患者承受壓力較大腫瘤之一〔8～10〕。目前，膀胱癌致病因素較多，可能與異物刺激、生活習慣不規律或較長時間的吸煙有關〔11〕。TURBT自問世以來得到了多數患者的青睞，給臨床治療帶來便利，增加患者及家屬抗癌的信心，在長達數年的應用中，其弊端逐漸被證實，術中電流會對閉孔神經造成干擾，電切造成的熱損傷與閉孔神經反射同時作用，造成了更為嚴重的并發癥-膀胱穿孔，給患者帶來了極大痛苦〔8，12～14〕，TURBT術后病理標本往往沒有肌層，分期不準確，需要二次電切。近年來，激光切除技術走進了醫學研究者的視線，因手術不會刺激閉孔神經，可整塊切除腫瘤區，得到了醫患的一致認可〔15〕。

相關文獻報道，銩激光別名2 μm激光，人體組織在波長吸收上以1.94 μm為最大限度，因此激光切取腫瘤時，散發出的波長被組織吸收，不會產生高熱，熱損傷較少〔16〕。銩激光優點包括：①創傷小，有更清楚的視野，切除組織分層明顯；②銩激光可對膀胱腫瘤及其基底部膀胱壁予以更詳細的分層，便于整塊切除；③銩激光無電流并不會對閉孔神經產生干擾，帶來更嚴重的并發癥〔17〕。有研究證實，銩激光不需多次切取組織，降低了術中出血量，這與尿管留置時間、膀胱沖洗時間密切相關，出血量少術區清晰，縮短沖洗時間及尿管留置時間〔18〕，這與本文研究相符。本研究結果說明銩激光對炎癥因子水平影響較小。相關文獻報道，TURBT術多需將腫瘤分切沖洗出體外，術中腫瘤細胞可吸附于正常組織或通過血液擴散至其他部位，使術后炎癥反應情況增加，而銩激光擁有扇形切除技術，完整摘除腫瘤快，不會造成過多的創傷，且術后復發率較低〔19〕。銩激光行精準經尿道膀胱腫瘤切除術，可以完整切除腫瘤及基底全層，避免了二次電切，減輕了患者的痛苦及相關手術并發癥，減少了費用。銩激光初次切除100%含肌層，可精確病理分期，無閉孔反射，切除深度及范圍精準可控〔20〕。銩激光整塊切除術對機體造成的炎癥反應較少，血清中IL-6、IL-10、TNF-α 水平增加，則表示病情復發或炎癥活性增加，當病情好轉或炎性因子減少時，IL-6、IL-10、TNF-α 表達水平也逐漸恢復〔21〕。銩激光因存在創傷小、出血量低、易操作、并發癥少、炎癥反應低等優勢在臨床中得到了廣泛的應用〔22〕。

綜上，銩激光整塊切除術與電切術均可用于非肌層浸潤性膀胱腫瘤的治療，銩激光整塊切除術后并發癥較低，對炎癥因子水平影響較小，術后復發率較低。