老年急性膽囊炎患者腹腔鏡切除術后腸粘連發生的影響因素

繆琦 杜華勁 高學鍵 王仔平 顧如兵

(滁州市第一人民醫院普外一科，安徽 滁州 239001)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療急性膽囊炎(AC)的常用手術，具有創傷小，易恢復的特點，療效備受臨床廣大醫患認可〔1〕。但老年AC患者因機體各項生理功能下降，術后恢復較慢，LC術后常并發腸粘連，導致腸管間、腸管與腹膜間發生異常黏附，輕則導致患者術后出現排氣不暢、腹脹便秘、腹部絞痛等癥狀，嚴重者可出現腸梗阻〔2〕。因此找出老年AC患者LC術后腸粘連發生的影響因素，并針對性干預，對降低腸粘連發生率，促進患者術后恢復有積極意義。本研究擬分析老年AC患者LC術后腸粘連發生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取回顧性研究，收集2017年2月至2020年2月于滁州市第一人民醫院行LC治療的100例AC患者臨床資料。其中男37例，女63例；年齡60～82歲，平均(71.10±5.88)歲；體重指數21～27 kg/m，平均(23.40±1.18)kg/m；原發病：AC合并膽囊結石64例，單純AC 36例；術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級46例，Ⅱ54例。

1.2入選標準 納入標準：①符合《外科學(第八版)》〔3〕中AC診斷標準；②肝腎功能正常；③膽囊無壞死穿孔；④既往無腹部手術史；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并先天性心臟病；②合并腹部惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌、肝癌等；③腹腔鏡手術失敗中途轉開腹；④術前伴有粘連性腸梗阻；⑤合并嚴重肺部疾病。

1.3基線資料收集方法 查閱100例患者病例資料，統計并記錄患者年齡、性別、體重指數、高血壓(參照《中國高血壓防治指南2010》〔4〕中相關診斷標準〕、糖尿病〔參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔5〕中相關診斷標準〕、冠心病(參照《指導臨床實踐的新指南——2007年冠心病診治指南》〔6〕中相關診斷標準)、高脂血癥〔參照《內科學(第八版)》〔7〕中相關診斷標準〕、留置引流管、腹腔殘余感染(術后依據患者臨床癥狀，腹腔彩超可見腹腔膿腫)、手術方式、術后白細胞介素(IL)-6水平〔取患者術后靜脈血5 ml，使用全自動生化分析儀cobas c 311(國械注進20162400035，Roche Diagnostics GmbH)檢測〕。

1.4腸粘連判定 LC術后腸粘連診斷標準：使用數字化X射線成像系統FXRD-1012NA(國械注進20182310114，VIEWORKS CO.,LTD.)檢查，腹部X線可見小腸充氣有張力及液平面；排氣不暢、腹部牽扯通、腸道蠕動慢；肛門排氣或下床活動后緩解；腹部超聲(國械注進20203060322，飛利浦超聲股份有限公司)可見腹內臟器互相間或腹內臟器與腹壁間移動度減少，腸系膜增厚>1 cm，局部腸管擴張>2 cm，同時排除腸套疊、腹內外疝、腸扭轉等，即可判定為腸粘連。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1基線資料 100例老年AC患者LC術后發生腸粘連19例(19.00%)。發生組與未發生組年齡、性別、體重指數、高血壓、冠心病、高脂血癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)；發生組與未發生組糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、手術方式、IL-6水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

2.2老年AC患者LC術后腸粘連的單項Logistic回歸分析 將老年AC患者LC術后腸粘連發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，并將糖尿病(1=有，0=無)、留置引流管(1=是，0=否)、腹腔殘余感染(1=是，0=否)、手術方式(1=單孔，0=多孔)、IL-6水平作為自變量(變量說明見表2-1)，經單項Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、單孔手術、IL-6高表達是老年AC患者LC術后發生腸粘連發生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

2.3老年AC患者LC術后腸粘連的多元Logistic回歸分析 將老年AC患者LC術后腸粘連發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，并將基線資料檢驗結果P值放寬至<0.2，納入符合條件的糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、單孔手術、IL-6高表達作為自變量，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，合并糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、單孔手術、IL-6高表達是老年AC患者LC術后腸粘連發生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年AC患者LC術后腸粘連的多元Logistic回歸分析

3 討 論

LC具有手術切口小、術野清晰、術后恢復快的優勢，成為治療AC的首選術式，且與傳統開腹手術相比可一定程度上降低腸粘連風險，但仍有部分患者LC術后發生腸粘連〔8,9〕。相關研究顯示，約5%腸粘連患者，最終發展為腸梗阻，威脅患者生命〔10〕。沈建偉等〔11〕研究顯示，LC術后腸粘連發生率為19.3%，與本研究結果較相似。提示老年AC患者LC術后腸粘連發生率較高。

本研究結果推測老年AC患者LC術后腸粘連的發生受合并糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、單孔手術、IL-6高表達的影響，并經多元Logistic回歸分析證實。分析其原因可能，①合并糖尿病：糖尿病患者因糖酵解率降低，血漿滲透壓增加，可抑制白細胞的趨化、黏附及吞噬功能，誘發感染，導致炎癥反應〔12〕。同時糖尿病患者胰島素分泌減少，無法有效利用葡萄糖，易出現營養不良，使免疫球蛋白及抗體合成減少，機體抵抗力下降，導致感染，產生炎癥〔13〕。而炎癥反應可促進膠原蛋白合成及腹膜纖溶分子表達，使大量膠原蛋白沉淀，導致腸粘連的發生。因此臨床針對合并糖尿病患者，LC術前應合理調節血糖水平，通過服用降糖藥物或使用胰島素及飲食控制，穩定患者血糖水平，以降低老年AC患者LC術后腸粘連發生率。②留置引流管：留置引流管雖可有效排除術野中積血、積液，降低感染風險，但引流管作為異物，同樣會對機體組織造成刺激，促進纖維蛋白滲出，如纖維蛋白未及時溶解，則會在腹腔內沉積，增加腸粘連發生風險〔14〕。此外，當引流管拔管后可導致腹膜遺留粗糙面，導致漿膜滲出，易會增加腸粘連風險。同時在留置引流管期間患者活動受限，導致患者術后腸道功能恢復較慢，易會增加腸粘連風險〔15〕。因此臨床可依據患者術中具體情況，盡可能避免留置導管或縮短留置引流管時間，以減少對機體刺激，降低腸粘連風險。③腹腔殘余感染：腹腔殘余感染可導致患者腹腔內出現炎癥反應，導致滲出液中纖維蛋白原(FIB)及纖維蛋白析出，當纖維蛋白無法及時溶解，則為腸粘連發生奠定基礎〔16〕。通常在LC術后5 d內，纖維蛋白的溶解作用可防止腸粘連發生，但5～7 d后，如纖維蛋白還未溶解，則臨時的纖維蛋白機制則會轉變為永久性的組織，從而導致腸粘連〔17〕。同時腹腔殘余感染可對腹壁內層表面及胃腸表面造成損傷，滲出大量含有FIB滲出液，并沉積、凝固成纖維網狀物，集中在受刺激的組織器官表面并與周圍組織形成粘連〔18〕。因此臨床對于老年AC患者LC術后可采取抗生素治療，以降低腹腔殘余感染風險，同時在手術過程中嚴格遵循無菌操作，同時避免腸腔內容物及膽汁進入腹腔，以降低腹腔殘余感染風險及術后腸粘連發生率。④單孔LC：單孔LC僅需1個切口，術后傷口恢復較快，但單孔LC所有器械均從1個切口進入腹腔，手術視野可能較多孔較差，此外單孔LC易產生“筷子效應”，在一定程度上影響醫師對距離的判斷，使操作精準度下降，術中可能增加對腹膜的醫源性損傷。而腸粘連的發生與腹膜損傷所導致的防御及修復功能相關，在修復過程中所釋放的凝血酶原，可促進FIB向纖維蛋白轉變，并附著于組織器官附近，引發腸粘連。⑤IL-6：IL-6是臨床評估炎癥反應的有效因子。IL-6水平較高者，提示患者機體存在炎癥，炎癥因子促進組織胺、肝素和血管活性物質的釋放，提升毛細血管通透性，滲出含有FIB的滲出液，如未及時溶解可轉變為成纖維細胞并形成膠原，并逐步發展為粘連。因此臨床對于IL-6水平較高患者可采取抗生素及抗感染治療，以降低術后腸粘連發生風險。