急診ERCP治療老年人膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎的臨床價(jià)值

程憲永 牛瓊 王健 胡營濱 高桃 王新 曹景潤 劉成霞

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1消化內(nèi)科，山東 濱州 256603；2消化內(nèi)鏡中心)

急性重癥膽管炎(ACST)是指膽管嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性感染，由于膽管內(nèi)壓升高大量細(xì)菌及內(nèi)毒素從膽汁進(jìn)入血循環(huán)，極易并發(fā)感染性休克和多臟器衰竭，病死率高達(dá)27.5%〔1〕，常需緊急手術(shù)，解除膽道梗阻。傳統(tǒng)的治療方法是膽總管切開取石并放置“T”管引流，然而老年人體質(zhì)差，合并的基礎(chǔ)疾病多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和死亡率均很高〔2〕。伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無需全身麻醉等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的應(yīng)用于老年人膽胰良惡性疾病的治療，其安全性和有效性也逐漸得到認(rèn)可〔3～6〕。隨著人口老齡化的加劇，老年人ERCP的需求一直在增加，但是老年ACST患者急診ERCP的報(bào)道較少。本研究分析經(jīng)急診ERCP治療的膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者的臨床特征、合并疾病、操作成功率、臨床療效、ERCP相關(guān)并發(fā)癥等情況，旨在提高對老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者行急診ERCP治療安全性及有效性的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1一般資料 2009年10月至2019年9月因膽總管結(jié)石伴ACST行急診ERCP患者共154例。按照年齡將患者分為兩組，其中，年齡≥65歲(65～94歲)者108例作為觀察組；年齡<65歲(29～64歲)的患者46例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACST定義符合急性膽道感染《東京指南(2018)》〔7〕對急性膽管炎的嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)；②患者均在入院24 h內(nèi)行急診ERCP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕、中度急性膽管炎；②非膽總管結(jié)石如膽道良惡性狹窄所致膽管炎；③ERCP操作延遲者；④臨床資料不完整者。本研究通過濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2診治方法 患者入院后即給予監(jiān)護(hù)、吸氧，廣譜抗生素抗感染及補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克等對癥治療，常規(guī)行胸部平片/CT、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、凝血功能等檢查，術(shù)前行肝膽胰彩超、上腹部CT、磁共振膽胰管成像(MRCP)等相關(guān)輔助檢查，評估膽道梗阻情況。ERCP操作由經(jīng)驗(yàn)豐富內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，均具有5年以上ERCP操作經(jīng)驗(yàn)，每年至少操作200例ERCP，術(shù)前30 min肌注地西泮5～10 mg、山莨菪堿(654-2)10 mg、鹽酸哌替啶50 mg，術(shù)中給予吸氧，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。ERCP插管成功后先抽取膿性膽汁以降低膽道壓力，避免造影劑注入使膽道壓力增高造成感染逆行進(jìn)入血液，然后向膽管內(nèi)注入造影劑明確膽道情況，盡量避免膽囊和胰管顯影以減少術(shù)后膽囊炎、胰腺炎的發(fā)生。如明確存在膽總管結(jié)石，若患者生命體征平穩(wěn)，能耐受取石術(shù)，且結(jié)石較小、數(shù)目較少，容易取出者，予以急診取石。對于嚴(yán)重感染生命體征不穩(wěn)定，或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥而不能耐受取石術(shù)，或困難結(jié)石預(yù)計(jì)取石時間較長者，可先放置鼻膽管引流(ENBD)或膽管塑料支架(ERBD)引流，待感染控制病情緩解后再次行二次ERCP取石。對于未能取凈膽總管結(jié)石患者或存在膽道良性狹窄患者，也予以內(nèi)鏡下放置臨時性塑料支架引流，塑料支架于術(shù)后3～6個月內(nèi)取出或更換。對于病情危重?zé)o法搬動或呼吸循環(huán)衰竭氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸患者，于床邊行無X線監(jiān)視下急診ENBD，病情穩(wěn)定后行二次ERCP取石。ERCP術(shù)后繼續(xù)密切觀察患者病情變化，術(shù)后3 h、24 h完善血常規(guī)、淀粉酶、肝功生化等檢查，并積極抗感染、營養(yǎng)支持治療，同時注意有無ERCP相關(guān)的并發(fā)癥，包括胰腺炎、出血、穿孔等。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者發(fā)病年齡、病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、ERCP操作過程及并發(fā)癥、臨床療效和住院時間等。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：腹痛緩解，體溫下降，黃疸減輕，急性膽管炎癥狀得到控制；未愈：病情無好轉(zhuǎn)，臨床癥狀未得到控制；死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Fisher檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料比較 本研究ACST行ERCP治療病例以老年人為主(108∶46)，性別方面兩組均男性患者占比較高，男女比例分別為1.77∶1及1.88∶1，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組臨床癥狀方面腹痛、發(fā)熱、黃疸患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而出現(xiàn)低血壓和神志改變者觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組中休克指數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察組中血小板計(jì)數(shù)(PLT)及血清白蛋白(ALB)水平明顯低于對照組(P<0.01)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)水平兩組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組合并疾病及手術(shù)史比較 觀察組合并疾病明顯高于對照組(P<0.01)。觀察組中腦卒中病史發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，而高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤病史的發(fā)生率兩組間差別無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組中近期口服抗血小板藥物包括阿司匹林、氫氯吡格雷的比例明顯增高(P<0.05)。十二指腸乳頭旁憩室及手術(shù)史情況包括膽囊切除史、胃腸道重建兩組中差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3ERCP操作情況 觀察組中行床邊無X線監(jiān)視下ERCP比例明顯高于對照組(P<0.05)。兩組膽管插管成功率比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組膽管插管失敗2例患者，其中1例急診行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTBD)，病情穩(wěn)定后再次行ERCP取石，另1例因病情危重合并感染性休克、多臟器衰竭，家屬放棄治療自動出院后死亡。觀察組中行EST者明顯少于對照組(P<0.05)。觀察組中結(jié)石取凈率顯著低于對照組(P<0.05)。二次ERCP患者比例觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。困難插管、預(yù)切開、塑料膽管支架置入、術(shù)后鼻膽管、胰管支架情況兩組之間比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查資料

表2 兩組合并疾病及手術(shù)史比較〔n(%)〕

表3 兩組ERCP操作情況〔n(%)〕

2.4兩組臨床療效及住院時間比較 觀察組臨床治愈率(95.37%，治愈103例，未愈4例，死亡1例)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(97.83%，治愈45例，未愈1例，P>0.05)。觀察組與對照組住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(10.14±4.76)vs(10.87±4.64)d，P>0.05〕。

2.5兩組ERCP術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組及對照組高淀粉酶血癥發(fā)生率分別9.26%與17.39%，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組中7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胰腺炎1例，出血1例，感染3例，心肺不良事件2例；對照組中2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胰腺炎1例，感染1例。ERCP相關(guān)總并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為6.48%(7/108)，對照組總并發(fā)癥發(fā)生率4.35%(2/46)，兩組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病例均無穿孔及ERCP操作相關(guān)死亡病例發(fā)生。

3 討 論

近年來，隨著人口老齡化的加劇，膽石癥和膽道惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，文獻(xiàn)報(bào)道50歲以上人群患膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)是50歲以下人群的3.02～3.11倍〔8〕。本研究結(jié)果提示老年ACST患者病情更加危重，并發(fā)感染性休克、多臟器衰竭概率更高。對于ACST及時的膽道減壓解除梗阻是治療的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的治療方法是急診手術(shù)行膽道切開減壓引流，但老年患者合并疾病多，器官臟器發(fā)生退行性變化，代償能力差，因而老年膽道手術(shù)死亡率高達(dá)9.2%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)26.1%〔9〕。自20世紀(jì)70年代ERCP出現(xiàn)，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)已成為目前治療膽總管結(jié)石的首選方法，可以明顯降低此類患者的病死率和急診外科手術(shù)概率〔10〕。2018年東京指南〔7〕推薦經(jīng)乳頭膽管引流(ETBD)作為急性膽管炎的一線治療。

急性膽管炎時ERCP時機(jī)選擇是一個重要問題，研究發(fā)現(xiàn)〔11～13〕ERCP延遲與較高的住院病死率、持續(xù)性器官衰竭、住院時間延長有關(guān)。2019年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療指南〔14〕推薦內(nèi)鏡下引流時機(jī)如下：(1)重度，盡快引流、如患者存在感染性休克在12 h內(nèi)引流；(2)中度，48～72 h內(nèi)引流；(3)輕度，選擇性引流。本研究患者均在入院24 h內(nèi)行急診ERCP治療，感染性休克患者在12 h內(nèi)完成，ERCP失敗者行PTBD引流。有研究報(bào)道〔5〕由于老年人常合并十二指腸乳頭旁憩室，其插管難度較高，操作時間更長。ACST行急診ERCP治療的目的是膽道減壓引流、搶救生命，不必強(qiáng)調(diào)一次性完成取石，中國ERCP指南(2018版)〔15〕同樣指出對于合并急性膽管炎的患者，可予以ENBD或短期內(nèi)支架置入進(jìn)行膽汁引流，再擇期取石。老年人由于常有多種合并疾病，因此，老年患者常被認(rèn)為有較高ERCP相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，然而，研究發(fā)現(xiàn)年齡并不是ERCP相關(guān)并發(fā)癥的一個明確的危險(xiǎn)因素，ERCP的并發(fā)癥與患者的年齡和合并疾病無關(guān)〔9,16,17〕。并且有研究報(bào)道〔16〕老年人ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的發(fā)生率明顯低于年輕患者，原因可能與老年患者胰腺萎縮、纖維化加重及胰酶分泌減少等有關(guān)。觀察組中近期口服抗血小板藥物比例明顯高于對照組，術(shù)后出血情況兩組間并無明顯差異，觀察組中1例患者在行EST過程中發(fā)生出血，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊壓迫及鈦夾夾閉成功止血。觀察組中2例患者發(fā)生心肺不良事件，其中包括血壓下降1例，該患者在ERCP操作過程中血壓降低至70/35 mmHg，經(jīng)加快補(bǔ)液速度并應(yīng)用血管活性藥物多巴胺靜滴后血壓上升至95/61 mmHg；另1例患者為91歲高齡患者，有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓等病史多年，術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度下降，立即停止操作，經(jīng)吸痰、加大氧流量等處理后好轉(zhuǎn)。本組病例無ERCP相關(guān)穿孔及死亡病例發(fā)生。

總之，膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST在老年患者更加常見，且病情更加危重，休克發(fā)生率高，同時老年患者存在合并疾病及服用抗血栓藥物比例更高，但ERCP操作成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及臨床療效與年輕患者比較無明顯差異，急診ERCP是治療老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST的一種安全有效的方法。