有氧-抗阻運動對老年血液透析患者生理功能及生活質量的影響

葉曉霜 江露月 雋晨霞 蔣娟娟 陳燕

(1江蘇省省級機關醫院，江蘇 南京 210009；2江蘇建康職業學院；3南京腦科醫院)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)患者主要的腎臟替代治療途徑，近年來隨著血液凈化技術不斷進步，尿毒癥患者的臨床癥狀及預后較以往大大改善。盡管患者接受規律血液透析，但日常行動能力較健康人群下降50%，尤其是在老年血液透析患者中，單純血液透析治療不足以改善患者的生活質量〔1〕。合理的運動不僅在健康人群日常生活中起重要作用，也是血液透析患者提高生活質量的重要因素〔2〕。康復運動可改善心肺功能，增強肌力及活動能力，其在心臟康復模式中已得到充分體現。近年來，部分血液凈化中心將康復訓練運用于血液透析患者，研究結果提示其對患者生活質量的改善有一定幫助〔3，4〕。然而中國多數血液透析中心尚未提供康復運動治療，在老年血液透析患者中的應用尤為缺乏，忽略或低估了康復運動給該類人群所能帶來的益處。本研究探討康復運動治療對老年血液透析患者生理功能、生化指標和生活質量的影響。

1 方法

1.1研究對象 納入江蘇省省級機關醫院血液凈化中心MHD患者31例(年齡≥60歲)，采用隨機數字法分為康復運動組(15例)和對照組(16例)；康復運動組除規律血液透析治療外，接受運動治療12 w，對照組僅接受規律血液透析治療。每周3次規律血液透析>3個月，均病情穩定。排除標準：①慢性呼吸系統疾病影響呼吸功能；②因神經系統疾病不能夠配合運動；③嚴重的心血管系統疾病；④其他原因不能配合本研究。兩組年齡、性別、體重指數(BMI)、血壓(BP)、心率(HR)、左室射血分數(LVEF)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。參與研究患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2康復運動前后臨床資料 (1)生活質量指標：透析患者生活質量量表(KDQ)、健康調查量表(SF)-36中軀體功能(PF)維度、Borg主觀盡力程度評分。(2)生理生化指標：6 min步行距離(6MWD)、60 s坐站次數(STS-60)、上臂圍、握力、BMI、Hb、ALB、SCr、BUN。

1.3康復運動治療設計 (1)運動方式：有氧-抗阻運動；(2)運動強度：中-低等強度：峰值攝氧量(VO2peak)40%～60%；Borg評分為11～13分。(3)運動頻度：3次/w，在非透析日進行，共12 w。(4)運動方案：運動頻率(F)：3次/w；運動強度(I)：50%～70%最大負荷量；運動類型(T)：腳踏車+阻力訓練；運動時間(T)：15～30 min。逐步根據患者耐受增加訓練強度(增加蹬車阻力、時間及肢體負荷強度)。(5)運動安全性監測：運動過程中記錄BP、HR、血氧飽和度(SpO2)；同時運用Borg評分記錄運動初始環節、中間環節、結束環節的情況。當患者出現以下情況如頭痛、惡心、眩暈、嚴重肌肉疲勞等即應終止運動。所有康復運動在康復醫師的指導下進行。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行配對樣本t檢驗、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前后生活質量指標比較 干預前，兩組KDQ及SF-36量表中軀體功能指標評分無統計學差異(P>0.05)。干預12 w后，康復運動組KDQ中軀體癥狀、抑郁情緒及總分得分顯著高于干預前及對照組(均P<0.05)，疲勞、人際關系和挫折方面無顯著變化(P>0.05)；SF-36量表中軀體功能評分顯著高于干預前及對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后生活質量得分比較分)

2.2兩組干預前后生理、生化指標比較 干預前，兩組6MWD、STS60、上臂圍、握力無顯著差異(P>0.05)。干預12 w后，康復運動組6MWD及STS60較干預前及對照組顯著改善(P<0.05)；上臂圍、握力、Hb、ALB等較干預前有所升高，但差異無統計學意義(P>0.05)；干預前后組內及組間BMI、BUN和SCr比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后生理生化指標比較

3 討 論

既往研究提示康復運動可改善血液透析患者生理功能及心理狀態，提高心肺耐力、日常活動能力及營養狀況，有助于減少住院率及改善不良預后〔3～5〕。2019 年《中國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識》推薦慢性腎臟病患者每周保持3～5次、30～60 min/次中等強度的運動〔6〕。歐洲最優臨床實踐組織(ERBP)提出，系統化、個性化的運動訓練對老年慢性腎臟病3b期及以上患者的功能狀態有積極意義，且無致命性不良事件發生〔7〕。研究發現中低強度運動可提高老年MHD患者最大攝氧量，改善運動、平衡功能，降低跌倒風險。然而，受限于腎性骨病、心腦血管事件、畏懼運動損傷等原因，目前臨床上有關老年MHD患者的康復運動研究仍較少〔8〕。

本研究提示康復運動對血透患者生理功能、心理狀態和生活質量有顯著改善，運動干預可有效改善老年MHD患者軀體功能。MHD患者存在不同程度的焦慮、抑郁、認知功能障礙，透析預后與實踐模式研究(DOPPS)提示MHD患者抑郁患病率高，且隨著運動水平增加而降低〔9〕。國內亦有研究顯示6個月康復運動后老年MHD患者焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分均顯著降低。本研究中患者康復運動干預后抑郁狀態明顯改善，與既往研究結果保持一致。老年MHD患者較普通血液透析患者更易伴隨抑郁傾向，康復運動有助于改善患者心理狀態，使其更好地回歸家庭、回歸社會，具有重要的社會意義。有研究指出有氧抗阻運動對減輕患者疲勞感有積極作用〔10〕，本研究中運動對疲勞無明顯改善，可能與老年患者日常活動量低、有氧抗阻運動周期較短有關，可在今后研究中延長干預時間觀察康復運動對疲乏的遠期療效。

步速是老年人行動能力和生存率的預測指標，6MWD可有效反映患者的體力活動能力，STS60主要反映下肢肌肉力量。本研究提示中低強度有氧-抗阻運動可有效改善老年MHD患者下肢肌力及運動功能，有助于提高患者生活質量。分析原因可能有：(1)改變了患者久坐少動狀態，減少肌肉萎縮；(2)步行、騎腳踏車等有氧運動增加肌肉血流量，有助于大肌肉群的發展；(3)結合適當強度抗阻運動改善肌肉力量，有利于上下肢協調，特別是下肢得到了有效鍛煉，提高患者活動耐力及靈活性。抗阻運動可改變骨骼肌的形態與功能，有研究提示其可顯著增加患者肌肉維度、改善肌力〔11〕。不同于既往研究，本研究中康復運動組干預后上臂圍、握力未顯著增加，推測所采用有氧-抗阻運動對上肢功能影響相對較小，考慮與運動強度、運動形式、運動周期等因素有關，相關方面研究仍需進一步探討。

有研究指出運動可一定程度上改善胰島素敏感性，促使Hb、血細胞比容升高，減少促紅素及鐵劑用量，增加最大攜氧量〔12〕。亦有研究認為無論有氧或(和)無氧運動均對MHD患者的Hb無明顯影響〔13〕。本研究提示康復運動對貧血相關影響有待進一步研究。部分研究提示康復運動訓練可提高基礎代謝率，增加能量消耗，加強透中毒素清除，提高透析充分性，改善機體營養狀態〔14～16〕。本研究中兩組BMI、ALB、BUN、SCr等無明顯統計學差異，可能與干預周期較短有關，可在今后進一步研究康復運動對透析充分性及營養狀況等方面的遠期影響。

本研究中未出現運動相關嚴重不良事件，提示透析間期中低等強度有氧-抗阻運動在老年MHD患者中是一項安全可行的運動方案。本研究納入患者均較好地完成了康復運動療程，分析原因可能有：(1)采取透析間期專業機構監護下門診康復運動，運動形式多樣，嚴格控制患者的運動量和運動頻率，提高了患者運動依從性；(2)個性化指導運動，運動過程中隨時觀察患者的臨床表現，減輕了患者對運動風險的顧慮及心理壓力，避免了不良事件發生。本研究仍存在不足之處，如樣本量相對較少，缺乏長期隨訪，納入研究對象一般情況較好，不能代表整體老年MHD患者狀況，在今后的研究中需進一步擴大樣本量、觀察康復運動遠期療效，為老年MHD患者的臨床康復運動實踐提供依據。