長春市養老機構護理人員預立醫療照護計劃知信行現狀

姜旭 王芳華 黃衛東

(1長春中醫藥大學護理學院，吉林 長春 130117；2長春醫學高等專科學校)

預立醫療照護計劃(ACP)又稱預前照護計劃，主要是指當一個人意識足夠清楚并具有獨立決策能力時,在充分了解自身疾病發展現狀、預后和未來可能需要采取的臨終后期治療措施等相關服務后,與醫護人員、家屬等進行溝通,憑借自己個人生活、工作經驗及人生價值觀,表達自己未來進入疾病后期或臨終時的醫療護理意愿(是否接受心肺復蘇、氣管插管、人工呼吸機、人工管飼等)并形成書面指示,為自身的醫療處置預先規劃的過程〔1〕。國務院于《健康中國2030規劃綱要》中指出:健康服務應涵蓋從嬰兒至老年階段的全生命周期,并且指出各養老機構應為老年人提供一體化管理包括安寧療護在內的健康和長期的服務〔2〕。ACP 作為推進養老機構安寧療護工作的重要部分,是重點發展的內容。新時代機構養老已成為養老新趨勢,養老服務機構護理人員作為老年人的主要照護者,與老年人接觸密切,在深入了解老年患者的人生觀、價值觀、治療及決策等養老信息需求方面具有巨大優勢,其在 ACP的推廣及實施管理過程中起到不可替代的推動作用〔3〕。目前國內養老機構 ACP工作處于探索階段,存在推廣困難,缺乏 ACP 經驗等問題,亟需全面深入探索〔4〕。因此,本文研究以長春市為例深入了解目前養老機構當中護理人員對于ACP的知信行現狀及其影響因素,為今后開展ACP工作能夠提供借鑒與參考〔5〕。

1 對象與方法

1.1研究對象 采取便利抽樣法，對長春市5所養老機構中的210名的護理人員進行問卷調查，平均年齡(48.59±13.98)歲。納入標準:①截止調查之日在該養老機構工作時間≥6個月；②獲得護理人員知情同意，并自愿接受本次調查。排除標準:①非養老機構正式職工，包括在養老機構實習、進修的醫護人員；②患有嚴重身體和(或)心理疾病者；③因病假、事假無法參與調查者。

1.2研究方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查問卷 采用自行設計的一般資料問卷，包括:年齡、性別、學歷、職務、職稱、工作年限、喪親經歷、處理死亡經驗、死亡態度及了解ACP情況等。

1.2.1.2護理人員ACP知信行問卷 ACP 知信行問卷:采用由諶永毅等〔6〕編制的問卷,共有27個條目,由知識、態度、行為三部分組成。養老機構護理人員ACP知信行問卷Cronbach α值為0.923，說明ACP知信行問卷信度較好，可以使用。①ACP知識調查問卷,其中包括制定時間、對象、持久代理人員及內涵等條目,共計11題,選項分為“是”“否”和“不確定”。選擇“是”者計1分,選擇“否”或者選擇“不確定”者計0分,分數在0～11分，ACP知識問卷Cronbach α為0.900。②ACP態度調查問卷,第一題為調查護理人員對于ACP技術實施的態度,其余題目則是關于ACP在開展過程中護理人員的處理態度,共計11題,選項分為“同意”“中立”和“不同意”。ACP態度問卷Cronbach α值為0.880,具有相當的信度。③ACP行為調查問卷,共計5題,設有“否,現在或將來都不想做”“否,但是現在或將來想做”“是”3個選項,分別對其賦值0分、1分、2分,分數在0～10分，ACP行為問卷Cronbach α為0.835。

1.2.2調查方法 2020年10月在長春市內選取5所養老機構,向符合納入標準的護理人員發放問卷，進行問卷調查。課題組成員以各養老機構為單位負責問卷的分發與回收工作,在規定時間,指定地點完成相應問卷的填寫。并告知本次調查遵循自愿原則,調查匿名進行,資料將嚴格保密，問卷填寫之前，課題組成員統一對被調查人員進行本次調查目的、意義及問卷填寫注意事項的說明工作,采取現場發放、回收問卷的方式,如對本次調查存有疑問或不清楚者,由課題組成員詳細進行解答,保證調查的真實可靠性,如有任何缺項或者漏頁問卷當場進行補全。護理人員在填寫問卷過程中出現各種問題,在不影響其他被調查者填寫問卷的自主性前提下由課題組成員進行解答,全部人員填寫完成后,進行統一回收。累計發放問卷210份,在回收問卷中篩選出有效問卷202份,回收率為96.19%。

1.2.3統計方法 調查結果統計數據經雙人共同核對后錄入系統，采用SPSS22.0軟件，計數資料用頻數、百分比表示；數據經正態性檢驗，行t檢驗或單因素方差分析，影響因素采用多元線性回歸法進行統計。

2 結 果

2.1護理人員 ACP 知識結果 護理人員ACP知識得分為(6.25±1.48)分，63人(31.2%)未聽說過生前預囑、預設指示、預立醫療照護計劃，139名(68.8%)聽過ACP知識,但其中有86名(61.9%)對于其中包含的意義還不是十分明確;僅有52名(38.1%)對于ACP的概念和內涵有深入的了解。對 ACP 知識得分情況行單因素分析,通過分析結果可以看出:護理人員對ACP 的知識了解程度與學歷、工作職務、喪親經歷、對待死亡態度及在護理患者過程中處理死亡的經驗有關系,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2護理人員 ACP 態度結果 202名護理人員中,164名(81.2%)對于ACP技術的開展呈現出支持態度,多數(86.1%)護理人員認為在工作中開展ACP 將面臨挑戰,實施起來困難重重;大多數護理人員認為,對于患者而言,通過ACP 的實施一方面可以提高患者臨終意愿表達,提高患者自主性,減少患者及其家屬之間由于意見不統一而出現的家庭內部矛盾,減輕患者疾病終末期的痛苦，另一方面可以緩解家屬因失去親人而帶來的悲痛情緒，還可以構建和諧穩定的醫患關系,但對于患者病情變化之后而出現改變ACP 決策的行為表示擔心;88人(43.6%)護理人員認為談論ACP 話題不利于正常開展工作,導致自身出現負性情緒,;另外超過半數(50.5%)的護理人員表示和患者及其家屬共同探討ACP 工作是作為醫護人員的職責,也是在工作中不可避免的問題;少數一部分護理人員認為生命是寶貴的,如何通過救治挽救患者生命才是最重要,由于ACP 實行還不夠成熟,擔心出現被迫簽署ACP 的事件發生。護理人員ACP態度得分為(10.92±0.50)分；對不同學歷、崗位、工作年限、喪親經歷、對待死亡態度的護理人員態度得分進行比較,差異具有統計學意義(P<0.05),其他項目得分對比差異無統計學意義。見表1、表2。

表1 不同因素養老機構護理人員ACP知識、態度、行為得分比較分)

續表1 不同因素養老機構護理人員ACP知識、態度、行為得分比較分)

表2 護理人員對ACP的態度〔n(%),n=202〕

2.3護理人員參與ACP 行為結果 護理人員ACP行為得分為(5.14±0.26)分，少數護理人員表示曾在工作中直接參與到ACP 的方案制定及后續實施過程,但各條目參與率均低于30.0%,大多數護理人員表示,在未來會協助患者進行ACP 的制定與實施工作,護理人員參與ACP 行為結果見表3。護理人員學歷、工作年限、職業類型、處理死亡經歷、喪親經歷、對待死亡態度及對ACP了解情況的護理人員ACP行為得分進行比較,差異有統計學意義(P<0.05),其他項目差異無統計學意義。見表1。

表3 護理人員參與ACP的行為現狀〔n(%),n=202〕

3 討 論

3.1養老機構護理人員 ACP 相關知識知曉率偏低 國務院在《健康中國2030規劃綱要》中指出:實現生命周期全程健康管理服務,養老機構要為每位老年人提供包括安寧療護在內的一體化的健康與養老管理服務〔7〕。ACP 作為推進養老機構安寧療護工作的重要部分,是重點發展的內容。醫護人員可以通過ACP 的實施,提高患者的生存質量,可根據患者的需求與愿望提供診治與護理〔8〕,另一方面,ACP 的實施可以避免過度治療現象的出現,幫助患者及家屬減少醫療費用支出,減輕經濟負擔〔9〕。目前,我國ACP 技術培訓形式較為單一,并且多數集中于大型綜合醫院,對于社區及養老機構普及率較低,通過調查結果可知,養老機構的護理人員沒有參加過關于ACP 的系統知識培訓班,對ACP 內容尚缺乏具體了解,認知能力水平相對偏低〔10〕,護理人員對于ACP知曉程度偏高的培訓項目多數停留在概念性內容，說明當前養老機構對于中ACP 的了解僅停留于一些淺表知識內容,對于其中的相關知識內涵仍然缺乏具體了解,這與部分專家學者的相關研究結果相似,這可能與當前養老機構發展有限性,護理人員的專業學歷普遍水平偏低及缺乏相關專業繼續教育知識有關〔11〕。

3.2養老機構護理人員對 ACP 的態度較積極 養老機構護理人員對 ACP 的態度得分為(10.92±0.50)分,對ACP 的實施表現為支持的態度。護理人員表示在工作中愿意幫助患者進行 ACP的制定工作,并將其宣傳給更多有需要的人,認為ACP 是滿足患者生命意愿抉擇的表現。研究結果顯示,在所有護理人員中,工作年限大于11年以上的護理人員及在工作崗位中擔任職務的護理人員對ACP 實施的態度更為積極,年限較長及有職務的護理人員相比較其他人員而言,在崗位中有著更高的追求,有著較高的責任感和使命感,工作經驗較為豐富,并且在臨床中參與護理臨終患者機會較多,在護理過程中可以切實體會到臨終患者最真實的愿望,因此在面對死亡時能表現得更為理智和坦然,工作年限長和擔任職務的護理人員在工作中有著更高的追求和實現自身理想價值的愿望，因此對新知識新業務及前沿理論的接受度較高,態度也會更正向〔12〕。

3.3養老機構護理人員 ACP 實踐不足 養老機構護理人員ACP 的行為得分處于中等水平,與態度得分相比,不難看出,護理人員的行為還有很大的提升空間。調查結果顯示,護理人員雖然對于ACP 實施持贊成態度,但是受到知識水平的限制,在對患者及其家屬進行ACP 知識講授時缺少理論支撐〔13〕。此外,在法律方面,國內缺乏ACP 相關法律,實施經驗也并不是很豐富,就會產生部分醫護人員責任意識不夠強烈,害怕承擔所承受的不良后果。普遍存在著能救就救得想法,并且無法預測患者真是的生存期,難以提前決策并執行,這在一定程度上降低了ACP 的行為水平〔14〕。研究分析顯示,在被調查的202名護理人員中,ACP 各條目行為參與率均低于30.0%,并且在未曾參與過ACP 實施的護理人員中,大多數表示現在或將來實施ACP 技術參與率較低,一方面與我國目前ACP 的實踐和推廣不夠完善，宣傳不夠深入有關系,另一方面可能與護理人員自身身體狀況有關,良好的身體狀況導致護理人員認為ACP 這一前沿理論離自身較遠,她們認為 ACP 或死亡與目前的生活無關〔15〕。

3.4建議 ACP的推廣和實施是社會文明進步的必然要求，APC的實施可以更好地幫助臨終患實現其個人意志，體現對人格的尊重〔16〕。本研究結果顯示，對ACP 實施，大多數護理人員持支持態度，但相關理論知識儲備不足，缺乏相應的實踐經驗。針對本次調查結果發現其中存在的問題，為了更好地促進ACP 在中國進行推廣并更好地實施下去，結合我國的基本情況，提出以下三點建議:①基于中國文化背景，ACP 創新技術的發展存在重重障礙，應探索適合中國終末期患者的ACP技術〔17〕，要想ACP 技術得以廣泛普及，護理人員具備扎實的理論知識，但就目前而言，ACP 在我國處于起步階段，缺少ACP 及其相關內容的教育，對ACP的知曉率亟待提高，可以在學歷教育中加入ACP 相關課程，提高ACP 實施者的理論知識，促進ACP 態度的正向改變打破中國文化下談論死亡的禁忌，推動中國安寧療護事業的發展〔18〕。②結合“患者-家屬-醫務人員”多維度，于不同場景不同疾病患者下識別各類患者ACP的特殊性，探索既個性又可共性化的ACP技術〔19〕，以三方利益共同體角度全面探討ACP在中國的發展，為國內ACP技術在臨床應用提供基礎，改變目前在醫療決策者患者處弱勢地位，無機會表達自身臨終意愿的現狀。在實施過程中應關注三方情緒變化，指導患者-家屬-醫務人員在面對死亡和疾病終末期照護問題上秉持著客觀理性的態度，進而正確釋放自己在面臨疾病死亡時所積壓的心理負性情緒〔20〕。③新技術的實施離不開相應法律的完善，為實施人員提供法律保障，明確各方在過程中需要承擔的法律責任，做到有法可依。并且ACP 技術的推廣需要借助國家、政府及社會各界力量共同來完成，單純靠醫護人員的力量，很難將ACP 實施工作做到標準化、常態化〔21〕，可在學校及職業教育中加入ACP 培訓內容，培養相應專業技術人才，借助新聞媒體等宣傳方式，幫助社會各階層人員充分認識推進ACP 的重要性和實施必要性，進一步促使相關專業技術人員和社會公眾ACP 的參與度，ACP 技術實施可以滿足人類文明需求和主體意識的提高，要抓住ACP技術在中國發展的契機，以患者為中心，維護終末期患者的醫療自主權，提高其生存質量。