解釋老年殘疾人成功老化的新視角：殘障中心模型

鄭程浩 吳燕丹

(1福建師范大學體育科學學院，福建 福州 350117；2福建省殘疾人體育研究指導中心)

2017年12月，世界衛生組織報道全球人口正在快速老齡化。2015～2050年，全球超過60歲人口比例將從目前的12%上升至22%，預計達到現在的近兩倍〔1〕，這將導致部分國家人口結構更新換代緩慢。在我國，慢性病已成為導致殘疾的首要原因，尤其是老年人群〔2〕。相比于健全老年人群體，殘疾老年人面臨著老齡化和失能的雙重挑戰。但政府職能部門并沒有同時對其合并關注，要么重視殘障，要么重視老齡化〔3〕。老齡化導致身體功能下降，抗病能力減弱，老年人中慢性病患病率與傷殘率明顯高于非老年人〔4〕。根據中國老齡科學研究中心發布的數據，截至2014年年底我國失能老年人口接近4 000萬人，而到2030年和2050年，我國失能老人將分別達到6 168萬和9 750萬人〔5,6〕。從2018年全國老齡工作委員會辦公室召開的人口老齡化國情教育新聞發布會上獲悉，我國60歲以上老年人約2.3億，占總人口數17.3%。一般認為，60歲及以上老年人口占人口總數達到10%，即意味著進入老齡化社會。人口老齡化給殘疾人及其家庭乃至整個社會造成巨大的沖擊。如罹患重大疾病的危險較高，老年疾病負擔嚴重，甚至造成完全的行為失能。殘疾人老化和老年人殘疾化，所帶來的健康風險可能會引發諸多問題。社會方面，老年殘疾人的健康問題影響社會經濟狀況〔7〕、社會醫療負擔〔8〕和社會保障與服務需求〔9〕等；家庭方面，對家庭成員生活質量〔10〕、出行問題〔11〕和貧困情況〔12〕造成很大的影響。需要注意的是，老齡化是世界人口結構變化不可逆轉的趨勢〔13〕，老年殘疾人口的增長已成為我國殘疾人口變化的主要原因〔14〕。

縱覽以上概況，我國殘疾人口老齡化的趨勢不容樂觀，老年殘疾人非正常老齡化問題必須予以特別的重視。在老齡化如此嚴峻的背景下，老年殘疾人群體的弱勢特征凸顯，經濟困難并且對家庭依賴程度高，護理需求巨大，通常情況下自我維權意識差，且生活質量較低〔15〕。因此，許多理論模型的應用將服務于老年殘疾人的健康管理。例如，安德森健康行為模型剖析失能老年人群的長期照護服務〔16〕；健康社會決定因素模型探討老年慢性病患者就醫行為〔17〕。正如WHO 暢想的未來社會形態：一個我們的祖輩未曾也不敢想象的自由、平等和尊嚴的老年生活，這應當是人類命運共同體一同為之奮斗的愿景〔6〕。為接近該愿景，鑒于我國人口老齡化背景，且為提高老年殘疾人生活質量，進而解釋其成功老化狀態。本文將介紹一種以老年殘疾人生活質量為實踐和理論出發點的社會心理適應模型(殘障中心模型)。通過殘障中心模型多維的新視角，有望理解老年殘疾人生活質量與成功老化之間的聯系。

1 老年殘疾人與成功老化

1.1老年殘疾人生活質量：成功老化的基礎 在過去的幾十年里，由于生活質量、醫療條件和社會保障的改善，許多老年殘疾人的預期壽命增加〔18〕。這導致醫療機構和社會在滿足日益增長的老年人獨特需求方面，面臨越來越多的挑戰，因而老年殘疾人與成功老化的相關研究成為學者關注的重點。成功老化是由Rowe等〔19〕正式提出的，是指與同年齡或者較為年輕的同類人群相比，生理功能喪失最少或根本無喪失的一類人群。需要注意的是，迄今而至成功老化仍未形成被一致接受的評估標準，這也成為該領域研究最大的挑戰〔20〕。成功老化涉及3項關鍵行為或能力特征〔21〕，包括生理方面的無疾病或傷殘；心理方面的高認知能力；社會方面的積極生活參與。如今，成功老化已成為老年生活質量的經典研究內容，生活質量的評定也是康復領域重要手段〔22〕。確切地說，生活質量被視為社會心理適應殘疾和慢性病的研究目的、研究過程、測量方式和評價結果。提高老年殘疾人在生活逆境中的適應能力，對于促進其成功老化來說是大有可觀的。Fontes等〔23〕認為成功老化從本質上講，就是老年人有韌性或應對能力，成功地掌控收益和損失之間的動態平衡。許多健康生活干預手段可促進成功老化的實現，干預主要關注生活中的健康促進行為，如營養、認知訓練、社會參與和體育鍛煉〔24,25〕、飲食習慣、智能連接技術、運動游戲(智能技術、鍛煉和認知訓練的結合)、無創腦刺激、藥物、保健品和激素等〔26〕，均可提高心理韌性和認知功能，有助于維持生活的動態平衡、實現成功老化。因此，提高或維持生活質量是促進老年殘疾人成功老化的主要方式之一。

1.2老年殘疾人與成功老化：老化概念的再審視 自34年前成功老化概念提出至今，衰老的研究已從專注于疾病與衰退的學科轉變為重視健康與成長的學科〔27〕。目前有關老化的概念主要有健康老化(身心和社會功能完善)、生產性老化(適應活動)、積極老化(主動參加社會活動和創造價值)和成功老化(保持活動和價值觀)等，其中使用最為普遍的概念是“成功老化”。健康老化和積極老化，強調身體、心理和社會必須達到完美的狀態〔28〕；生產性老化主要關注老年人的能力和他們對家庭、社區做出的寶貴貢獻〔29〕。綜上，積極是樂觀與主動調適的過程，成功則體現適應特殊生活的結果。因此，殘疾人老年人有希望實現相對的成功老化。但是，成功老化過分關注健全老年人的老化狀態〔30〕，強調個體到達老年期時很少或幾乎沒有與年齡相關的機能衰退。這對于先天殘疾或早發性殘疾且即將步入老年期的群體來說是厚此薄彼的。再次回顧Rowe等〔19〕提到的成功老化內涵，“無疾病或傷殘”顯然疏忽大部分老年殘疾人群體也有適應生活和實現健康狀態的愿景。另外，Cosco等〔31〕還指出僅采用生理指標評價成功老化具有誤導性且不夠全面。對老年殘疾人十分不公平，因而需兼顧生活質量、社會參與等心理指標進行綜合評價。由于對老年殘疾人或困境中老年人的排斥和歧視〔32〕，絕對成功老化的理論受到激烈的批判和抨擊。成功老化是老年人為之奮斗的目標，積極老化(或健康老化)是通往該目標的途徑〔20〕。嚴格地講，雖然老年殘疾人的特殊性導致其達不到Rowe等〔19〕提出的成功老化理念，但老年殘疾人享有成功老化的權利。Pruchno等〔27〕提到患有早發性或繼發性功能障礙的老年殘疾人，均有可能實現成功老齡化。遺憾的是，鑒于老年殘疾人的特殊性，患有重度殘疾(精神障礙或智力障礙等)的個體，基本生活仍需社會支持和護理人員的照料。無論是在其生理或心理上，實現成功老化具有相當大的困難。生命關懷和醫療輔助更有利于提高他們的生活質量。可是，從2016年全國殘疾人基本服務狀況中發現，75.2%的老年殘疾人未得到任何基本康復服務〔14〕，這是一個值得深思的問題。綜上，成功老化是大部分老年殘疾人自我實現的最終狀態，而如何應對殘疾逆境、適應特殊的失能情景以提高生活質量〔33〕，是老年殘疾人實現相對成功老化的必要過程。幸運的是，以生活質量為研究基礎的殘障中心模型應運而生并獲得社會心理學、康復醫學、老年學等各界的青睞。

通過老年殘疾人成功老化基礎的介紹及老化概念的再度審視。必須承認的是，成功老化依舊沒有明確的界定標準或指標，這是未解決的難題。雖然沒有統一評估標準，但是評價的方式呈現多元化。例如生理維度(身體功能)、幸福感維度(生活滿意度)和社會參與維度(志愿工作)等，多種維度也決定了測量工具多樣化〔20〕。所以，紛繁復雜的維度和測量工具導致成功老化尚未有操作性定義。另外，以往關于成功老化的研究僅針對健全老年人，老年殘疾人群體的研究則寥寥無幾。老年殘疾人根據自身特殊情況完成相對的成功老化，是一個美好的愿景且實現頗有難度。

2 殘障中心模型的相關理論及內涵

2.1殘障中心模型的理論構成 殘障中心模型是現代社會心理適應殘疾的理論模型，以探索殘疾人的生活質量，并將生活質量定義為對整體幸福感的主觀感覺，整體幸福感源于個體對自身滿意度及與自己相關的中心生活事件。Bishop〔34〕首次提出該模型，是疾病侵入理論〔35〕的綜合和擴展，由幾種殘疾適應模型共同構建而成。如反應轉換理論〔36〕和概念結構觀〔37〕等。為深入理解殘障中心模型，首先要認識其基本結構與概念。疾病侵入理論認為殘疾會導致個體生活受到干擾，即減少積極的強化事件(有意義或有價值的生活事件)；無法獲得積極的行為結果或避免消極的行為結果，導致對生活控制感降低。該理論主要剖析殘疾對個體生活造成不利的影響。反應轉換理論是指因某種原因，個體改變對自己最為重要生活事件的態度。例如，個體在身患殘疾之前重視打籃球。然而，由于殘疾對其生活造成影響，那么殘疾后其他的鍛煉方式則受到重視。換言之，即使獲得殘疾也能通過轉換生活事件進而適應或維持生活。最后，概念結構觀強調從多維視角理解慢性疾病和殘疾(CID)影響個體的重要性。因殘疾導致個體整體生活質量下降，那么分析其反應及CID造成的后果，對于幫助殘疾人提高或恢復生活質量來說至關重要。鑒于眾多因素(與殘疾相關的事件、個體特征和環境等)共同作用于CID患者的主觀體驗，所以該情況的復雜性需要特別注意和控制。以上3個理論相輔相成，共同服務于生活質量，成為殘障中心模型主要的理論根基。

2.2殘障中心模型的研究基礎 殘障適應代表個體對殘疾或疾病引起生活障礙的應激反應〔38〕。這種生活障礙可能存在于人際關系、人與環境的交互及心理、情感和身體功能的變化之中。而生活質量代表著生活地位的看法(主觀幸福感的整體感覺)，這種地位包括生活的文化和社會體系且與他們能否適應的目標、期望、標準和關注點有關。因此，根據殘障中心模型，當定義生活質量的操作性時，代表著生活適應性的測量，盡可能大量評估生活事件(領域)的客觀變化并收集個體主觀體驗。殘疾中心模型用于解釋和衡量殘障適應，為研究者和殘疾人提供全面視角，并在個體、社會和環境領域的繁雜交互背景下，更好地應對慢性病和殘疾所帶來的生活影響。由此引出，老年殘疾人適應殘疾就是應對生活，即應對因CID或相關治療的開始(經歷)而引發的身體功能、心理和社會變化的過程。殘障中心模型的特點是對生活滿意度的衡量，個體的總體生活質量代表對許多生活事件滿意度的評估，尤其是針對個體極其在意、關注的生活事件。正如疾病侵入理論提到的，CID發作常常導致個體的整體生活質量驟然下降，即個體喪失大量體驗美好生活(重要生活)的機會及對生活的控制感。另外，關于適應殘疾的測量工具主要以量表為主。如修訂版的殘疾適應量表。該量表反映接受-損失理論(該理論假定，對殘疾的適應需要調整個體的價值體系，以便因殘疾而導致的實際或感知損失不會對該個體現有能力的價值產生負面影響〔39〕)相關的價值變化過程(已被列入殘疾中心模型)。因此，個體對殘疾適應及生活質量主客觀評價成為殘障中心模型的研究基礎。

2.3殘障中心模型的原則和假設 基于整體生活質量，解釋由CID導致生活的變化以及個體對這些變化的應激。對此，殘障中心模型提出需要注意的幾項原則：第一，當適應過程被定義為主觀且多維度時，生活質量可以成為測量CID造成影響的工具。第二，通過經歷一系列生活事件，整體生活質量可以代表混合或累積性質的知覺滿意度。此外，總體的生活質量在很大程度上，受到那些對個體更重要生活事件的影響。第三，CID會導致總體生活質量的驟然下降。原因其一，CID削減個體體驗中心生活事件的機會，導致滿意度降低；其二，CID使個體對生活的控制感降低。第四，總體生活質量在很大程度上受到更重要生活事件滿意度的影響，因此總體生活質量的降低取決于中心生活事件受到影響的程度。第五，個體采用積極工作或生活的方式，達到或維持最佳的總體生活質量水平。從內部動機或個人層面來看，這是通過努力進而縮小當前與期望生活質量間的水平差距。綜合以上原則，Bishop〔34〕提出了相應的假設：①生活質量和CID的適應性呈顯著正相關；②生活事件的重要性調節生活事件滿意度和整體生活質量的關系；③生活事件滿意度、控制感調節生活事件的影響和總體生活質量；④整體生活質量、滿意度、控制感和重要性均與知覺CID的程度呈負相關。最后，為避免多個維度間的復雜相關性，在以結果假設的形式描述這些關系時，提出調節關系和中介關系(如圖1)。可以依據殘障中心模型的原則，合理利用相關假設解釋老年殘疾人成功老化的過程。

圖1 殘障中心模型

3 殘障中心模型對老年殘疾人成功老化的詮釋

殘障中心模型是一種社會心理適應模型，以老年殘疾人生活質量為研究基礎，并整合疾病侵入理論、反應轉換理論和概念結構觀等模型。因此，可通過多維視角探討適應殘疾過程與成功老化的聯系。

3.1生命歷程觀視角 殘障中心模型從生命歷程的視角關注老年殘疾人，有助于促進其成功老化。生命歷程觀認為衰老的一般過程通常經歷童年、中年和老年；個體對發生殘疾的態度與當時醫療條件、經歷和機會有關〔38〕。該視角主要以早發殘疾和晚發殘疾的時間視角分析老年殘疾人的相關問題。殘疾發生年齡以及殘疾持續時間，可能會影響老年殘疾人自我報告健康的狀況。值得一提的是，有學者認為應考慮體育運動對老年人成功老化的影響〔40〕，休閑運動部分調節老年人積極老化的觀念和身體健康。研究發現老年殘疾人的身體受限程度與年齡正相關(r=0.43)，與積極老化的觀念(r=-0.33)和主觀健康呈負相關(r=-0.59)。換言之，休閑運動可促進健全老年人的成功老化，然而對于老年殘疾人來說效果不大。這表明老年殘疾人若想適應殘疾和老化的雙重障礙，僅靠運動是完全不夠的。因此，有學者〔40,41〕敦促我們認識個人、社會文化和環境特征，從生命歷程觀的角度去理解如何促進成功老化。

當從生命歷程的角度審視殘疾問題時，似乎有理由認為，殘疾發生年齡不僅可作為評估個體生理機能的標準，也可作為確定老年殘疾人對殘疾潛在壓力源反應的指標。雖然人們普遍認為先天殘疾比后天殘疾的個體更容易適應環境〔42〕，卻鮮有研究對此進行比較，甚至幾乎沒有學者試著解釋這些差異背后的機制。Bogart〔43〕在控制收入、潛在的殘疾身份認同、自我效能和自尊后，發現殘疾發生年齡可以預測生活質量滿意度(B=-2.05,P=0.04)，即殘疾發生年齡越大其生活質量的滿意度則越低。分析老年殘疾人早發殘疾與晚發殘疾對其老齡化的影響，需要了解不同時間維度的作用。社會學的生命歷程觀為豐富我們對早發性殘疾和衰老的相關認識提供理論框架。本觀點側重于描述殘疾和時間的結構，檢驗時間變量在殘疾事件上對老年殘疾人的影響(當時的主觀幸福感)。作為老年殘疾人群體，患有早發性殘疾與生活早期沒有經歷過身體損傷的老年人相比，可能有不同的殘疾生活經歷。證據表明〔44,45〕，年輕或中年時期發生殘疾的老年人，累積了豐富的與適應殘疾相關的社會經驗。這些經驗對老年殘疾人身體、心理、精神和生活水平(經濟福祉)有著長期的積極影響。

3.2心理復原力視角 殘障中心模型提出，適應殘疾的過程也是促進老年殘疾人成功老化的有效途徑。個體對殘疾的反應與殘疾帶來的壓力有關，應對壓力的反應因人而異。而且，生活受限、社會態度和外界環境等均會影響老年殘疾人的生活質量。值得注意的是，CID發生后，日常生活中需做出相應改變或調整，以達到適應殘疾的目的。因此，適應殘疾的過程是復雜的，需要涉及對多種因素(心理、生理、社會和環境)的反應，且這種適應多元化的殘疾過程是主觀的。在適應過程中，個體內部(組內)和個體之間(組間)存在顯著差異〔46,47〕，這些差異體現在個體對殘疾事件的可預測性、可控性和準確性。這涉及心理復原力，即雷鳴等〔48〕認為的個體在經歷困境或創傷后仍然能恢復到良好適應狀況的現象。因此，預測適應結果的因素似乎就是個體對心理復原能力(適應殘疾過程中)的主觀評價。

與健全老年人不同，老年殘疾人成功老化提倡主動適應，即適應由于殘障造成的生活逆境，而非強調成功老化的最終狀態。正如意外陷于殘疾或潛在殘疾的險境中(如地震)，個體會經歷生離死別、身心會受到摧殘。即使不能痊愈，但他們遭遇類似的情景會恢復的更快〔49〕。這種適應的過程，也可作為經驗惠及其他剛發生殘疾的老年人群體。值得一提的是，老年殘疾人的情緒可能會影響其心理復原力，如老年殘疾人對早發殘疾的評估可能會引發抑郁或憤怒情緒；對即將可能出現殘疾的預期適應，可能誘發焦慮或恐慌情緒。因此，情緒對殘障適應的影響是殘障中心模型應予以考慮的。依據殘障中心模型，提升老年殘疾人的心理復原力有助于更好地適應殘疾，心理復原力的程度關系到老年殘疾人能否成功老化〔50〕。而且，心理復原力還關系到生活質量〔51〕，這也恰恰支持了殘障中心模型的理論觀點。此外，有研究指出促進成功老化的干預手段需要同時考慮心理韌性，且提升幸福感有助于老年人成功老化〔52〕。總之，對CID良好的適應過程，一直以來是康復醫學界的追求目標，身體或結構受限的老年殘疾人均有希望實現成功老化〔53〕。這提示，老年殘疾人的心理復原力是探討成功老齡化時必須考慮的因素。

3.3轉移中心生活事件視角 因殘疾轉移“中心生活事件”對老年殘疾人提高生活質量是非常重要的。中心生活事件在康復醫學、社會學和心理學領域中經常被提及〔54～56〕，體現生活角色或生活領域對個體的重要性。在殘障中心適應模型中，是指個體認識到某生活事件對其整體生活質量來說極為重要。倘若殘疾程度較為嚴重，適應當前生活有一定困難，則需要轉移中心生活事件。這種應對方式是指轉移適合殘疾后發展的且有助于自身生活質量提高的中心生活事件。根據殘障中心模型，這也是適應殘疾的有效方式。同樣，該模型誕生之初就以“Centrality”為關鍵詞進行命名，本意是以自身最為重要(中心)的生活事件為基礎，探討如何適應殘疾。當個體由于CID的發生而導致生活質量下降時，可能會出現以下3種反應〔34〕：①個體(主動或無意識地)改變或轉變生活事件重要性，以至于以前受影響很大的重要事件變得不那么重要，而受影響較小的生活事件逐漸轉變為中心事件(重要性變化)；②通過增加感知控制的過程，如自我管理或環境適應，可使中心生活事件的影響減少，但這些生活事件仍然重要(控制變化)；③以上2種情況都沒有改變，個體的整體生活質量繼續下降。轉移中心事件是老年殘疾人適應殘障比較簡單和具體的方法。

為了更準確和有意義地對生活質量進行評估，需要對個體更高價值(或更重要)的特定生活事件的滿意度進行分析。生活中更重要事件的滿意度，實際上可以減輕或彌補不那么重要生活事件的滿意度。正如殘障中心模型假設的，老年殘疾人對CID造成影響的知覺程度與生活控制感、滿意度和整體生活質量具有負相關關系。當殘疾發生或持續一段時間時，應恰當地引導老年殘疾人將對其自身重要的生活事件進行轉移，即轉移至符合自身特殊殘疾的生活事件，并引導該事件成為老年殘疾人的中心生活事件。盡量減少CID帶來的負面影響、提升總體生活質量進而促進成功老化。其中，老年殘疾人自我概念的變化，可作為衡量轉移中心生活事件成功與否的評價指標〔43〕。調整老年殘疾人對中心生活事件的整體感覺，主要涉及社會心理的適應過程，這也是殘障中心模型(社會心理適應模型)解釋老年殘疾人成功老化的獨特視角之一。

對CID的社會心理適應，關系到老年殘疾人的生活質量，并影響其成功老化。殘障中心模型認為老年殘疾人整體生活質量提高，即是成功適應殘疾的結果。從生命歷程觀、心理復原力和中心生活事件等視角出發，理解積極適應殘障的過程，提高生活質量滿意度和控制感，最終接近成功老化狀態。必須強調的是，成功老化研究范式包括結果取向、過程取向和預防性應對取向。其中過程取向將成功老化置于個人的生命歷程中研究；老化本質是從同化到適應生活的過程；將精力投入到有限的對于老年人日常生活最為重要的生活領域〔57〕，這恰恰支持了殘障中心模型的多維理論結構。然而，由于該模型建成時間較短，仍存諸多不足之處。如生命歷程(殘疾發生時間)影響老年殘疾人的殘障適應(至今沒有權威的量化研究對其驗證)，結論基本來源于理性經驗認識論；老年殘疾人的情緒對其心理復原力影響生活質量的中介或調解作用沒有提及；中心事件轉移的最佳時間點和實施策略等沒有系統介紹。不過，殘障中心模型的提出，確實為解釋殘疾人成功老化提供新的多維視角與思路。未來的殘障中心模型有廣闊的發展空間，且還需不斷完善，以期為提高老年殘疾人整體生活質量提供方法和理論依據。

綜上，隨著全球老齡化時代的到來及壽命延長帶來的慢性疾病增加，未來世界的殘疾率將進一步上升，老年殘疾人需要得到更多的關懷。關于健全老年人成功老化的模型有生物醫學模型、生物醫學模型(擴展版)、社會功能模型、心理資源模型和普通人模型〔58〕。殘障中心模型作為社會心理適應模型，為解釋老年殘疾人適應殘障、提高生活質量提供新的視角。積極老化是成功老化的必要途徑，老年殘疾人有實現成功老化的權利和夙愿。該模型認為可從生命歷程觀、心理復原力及轉移中心生活事件的角度，提升老年殘疾人的生活質量，且適應生活的過程體現積極老化的傾向。不過，達到成功老化最終狀態對老年殘疾人群體存在一定的難度，需要國家的政策法規、社會的養老服務、家庭的支持關懷等各界通力協助。十九大報告提出加強殘疾康復服務，健全老年人關愛服務體系，為我們指明服務老年殘疾人的前進方向。另外，殘障中心模型不僅適用于老年殘疾人群體，在孤獨癥譜系障礙兒童〔59〕和腦損傷患者〔60〕等群體中同樣得到發展與應用。總之，殘障中心模型提供多維的視角解釋老年殘疾人成功老化狀態，整體生活質量的提高是老年殘疾人的福祉。殘障中心模型本土化仍需采用質、量結合的研究對其進行探索、修正和完善。