腰硬聯合麻醉應用于老年股骨頸骨折手術中的效果分析

陳 紅

（睢寧縣中醫院麻醉科，江蘇 徐州 221200）

股骨頸骨折是指股骨頭下端到股骨頸基底部的骨折，隨著年齡的增長，骨質的流失，患者多伴有骨質疏松，外界輕微力量的碰撞就可導致骨折，因此股骨頸骨折是老年人群中常見的骨折類型。患者骨折后髖部會有明顯的疼痛感，會導致功能障礙，影響正常的生活，同時由于老年人多伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病，如果不采取適宜的治療措施，會加重病情，嚴重者甚至造成股骨頭壞死，因此一般建議進行手術治療[1]。股骨頸骨折手術過程中有全身麻醉、椎管內麻醉及腰硬聯合麻醉等多種方式，全身麻醉起效速度快，患者的舒適度高，鎮痛效果好，有助于手術的操作，但全身麻醉期間使用的藥物過多，且需要氣管插管，對患者術中與術后的血流動力學影響較大，尤其是老年患者多數患有心血管疾病，對其影響更大[2]。腰硬聯合麻醉是將腰麻與硬膜外相互結合起來的一種麻醉方法，既具有全身麻醉起效快、鎮痛效果好的優勢，同時也能調整麻醉平面，防止出現麻醉平面過高的情況，在老年全膝關節置換術等骨科手術中已體現出較好的應用效果[3-4]。故而，本研究探討腰硬聯合麻醉對老年股骨頸骨折手術患者機體血流動力學、肌肉松弛情況、麻醉效果的影響，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2018年4月至2021年4月睢寧縣中醫院收治的60例老年股骨頸骨折患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者中男性18例，女性12例；年齡60～80歲，平均（67.50±2.21）歲；體質量43～88 kg，平均（67.64±6.67） kg；致傷原因：高處墜落7例，交通事故5例，跌倒摔傷8例，其他原因10例。觀察組中男性17例，女性13例；年齡61～78歲，平均（67.66±2.37）歲；體質量 42～90 kg，平均（67.92±7.01） kg；致傷原因：高處墜落4例，交通事故8例，跌倒摔傷9例，其他原因9例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比。診斷標準：參照《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；X線中發現股骨頸處有骨折線者；行走障礙，髖部劇烈疼痛者等。排除標準：腰椎畸形與插管困難者；嚴重腎功能不全者；心功能衰竭者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均進行常規的心電圖、抽血化驗、彩超等檢查，對有基礎疾病的患者，先控制患者的血糖、血壓等并使其穩定在正常的范圍之內，再進行手術治療。對照組患者實施全身麻醉，麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）0.05～0.10 mg/kg體質量，枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格：2 mL∶0.1 mg）3～4 μg/kg體質量，注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298，規格：25 mg）0.6 mg/kg體質量，并對患者進行氣管插管，麻醉維持采用丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字 H20030115，規格：20 mL∶0.2 g）50～60 μg/(kg·min)和注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20143314，規格：1 mg）0.1～0.2 μg/(kg·min)持續泵入。觀察組患者實施腰硬聯合麻醉，取側臥位，從腰椎L3～4處進行穿刺，使用25 G腰穿針進行穿刺，從腰膜外至蛛網膜下腔，見腦脊液自針內流出后，注入1.0 mL 0.5%的鹽酸左布比卡因注射液（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20050403，規格：10 mL∶50 mg），將腰穿針退出，經硬膜外穿刺針將硬膜外導管置入，保持腰麻平面，不夠時于硬膜外注入5 mL的2%鹽酸利多卡因注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065388，規格：10 mL∶0.2 g），分次靜脈推注，維持麻醉，患者翻身仰臥后，測試麻醉平面，腰麻阻滯平面維持在T10以下。兩組患者均于術后觀察7 d。

1.3 觀察指標 ①麻醉情況。統計兩組患者感覺阻滯、運動阻滯等麻醉相關指標。②血流動力學指標。使用血流動力學測定系統監測兩組患者麻醉前及麻醉10、30 min后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。③肌肉松弛情況與麻醉效果[6]。肌肉松弛情況分為非常滿意：肌肉松弛度好，對手術操作沒有影響；滿意：肌肉松弛度較好，對手術操作雖有影響，但影響程度較小；不滿意：肌肉松弛度較差，對手術操作造成影響。肌肉松弛滿意率=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。麻醉效果分為優秀：患者在手術過程中四肢無反應，鎮靜效果好，術后清醒無不適感；良好：患者在手術過程中雖有反應，但不影響手術操作，術后清醒有輕微不適感；較差：鎮靜效果較差，術后清醒時身體疼痛明顯。麻醉優良率=（優秀+良好）例數/總例數×100%。④并發癥發生情況。記錄兩組患者并發癥的發生情況，包括心動過緩、低血壓、缺氧、術后躁動、肺部感染及其他。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉指標 觀察組患者感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯出現時間均短于對照組，最大感覺阻滯出現時間長于對照組，最大感覺阻滯平面大于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉指標比較(±s)

表1 兩組患者麻醉指標比較(±s)

組別 例數 感覺阻滯起效時間(min) 運動阻滯起效時間(min)最大運動阻滯出現時間(min)最大感覺阻滯出現時間(min)最大感覺阻滯平面(T)對照組 30 20.26±4.31 24.63±4.01 36.45±5.61 26.49±2.34 6.74±3.12觀察組 30 13.58±3.97 15.96±3.11 25.24±4.35 30.30±1.69 9.26±3.00 t值 6.244 9.358 8.649 7.230 3.189 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流動力學指標 與麻醉前比較，麻醉10、30 min后兩組患者HR、SBP、DBP水平均呈降低趨勢，但觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05。與麻醉10 min后比，#P＜0.05；HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg)麻醉前 麻醉10 min后 麻醉30 min后 麻醉前 麻醉10 min后麻醉30 min后 麻醉前 麻醉10 min后 麻醉30 min后對照組 30 89.76±6.24 84.53±2.63* 81.41±2.76*# 137.65±6.22 126.64±8.98*119.32±7.86*# 89.67±7.64 82.31±4.97* 75.97±8.21*#觀察組 30 90.56±6.11 86.31±2.06* 83.31±2.21*# 138.12±6.98 133.05±8.67*125.52±7.37*#89.52±7.21 85.34±4.84* 81.12±6.30*#t值 0.502 2.918 2.943 0.275 2.813 3.152 0.078 2.392 2.726 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 肌肉松弛情況和麻醉效果 觀察組患者的肌肉松弛滿意率為93.33%，高于對照組的73.33%；觀察組患者的麻醉優良率為96.67%，高于對照組的70.00%，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肌肉松弛情況和麻醉效果比較[例(%)]

2.4 并發癥 觀察組患者各項并發癥的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

老年患者隨著年齡的增加，身體各方面的協調性較差，容易發生碰撞、摔倒，且老年人骨骼的有機物含量較低，易引起股骨頸骨折[7]。老年患者的身體各項機能均有所衰退，并常伴有心、肺疾病，對手術的耐受性較差，因此麻醉的安全性需重點關注。全身麻醉時，因置換、操作聲音等造成的不良刺激可有效避免，使患者更好地配合手術的進行，同時各種體位患者均可耐受，便于醫生監測，但是全身麻醉氣管插管會破壞口、咽及氣管的黏膜，造成肺部感染，且對患者心血管系統影響較大，導致患者心率減慢和血壓下降過多，預后欠佳[8-9]。

腰硬聯合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優點，可在短時間內快速達到預期的麻醉效果，阻滯效果與肌肉松弛情況較好，且手術視野更為清晰，感覺阻滯時間更長，有助于手術操作，從而保障手術的順利進行，同時蘇醒時間也較短[10]。本研究中，觀察組患者感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯出現時間均短于對照組，最大感覺阻滯出現時間長于對照組，最大感覺阻滯平面大于對照組，肌肉松弛滿意率、麻醉優良率均高于對照組，提示腰硬聯合麻醉在老年股骨頸骨折手術中應用可有效提高麻醉效果，提高肌肉松弛率，且安全性較高。

在手術過程中部分患者可因麻醉刺激等因素，出現不同程度的應激反應，導致低血壓和心動過緩，如果供氧不足會出現缺氧、呼吸不暢，嚴重者還會導致室顫，影響手術的操作與術后的恢復[11]。本研究結果顯示，與麻醉前比，麻醉10、30 min后兩組患者HR、SBP、DBP水平均降低，但觀察組高于對照組，術中心動過緩、低血壓、缺氧發生率和術后肺部感染、躁動及其他并發癥發生率均低于對照組，提示腰硬聯合麻醉應用于老年股骨頸骨折手術患者可以有效減輕對機體血流動力學的影響，且安全性較高。在腰硬聯合麻醉中，可以掌握麻醉平面或時間的不足，穩定各項生命體征，椎管內麻醉可減小對機體血流動力學的影響，同時減輕患者的各項應激反應，使麻醉發揮最佳效用；另外，老年患者的肺功能退化，肺活量有所降低，易發生肺部并發癥，而腰硬聯合麻醉更易于調控患者的呼吸和循環，減輕對患者肺部的損傷，利于患者術后病情的恢復[12-13]。

綜上，腰硬聯合麻醉在老年股骨頸骨折手術中應用可有效提高麻醉效果，減小對機體血流動力學的影響，同時可提高肌肉松弛率，且安全性較高，值得臨床推廣。