3D腹腔鏡根治術聯合快速康復護理治療腎癌的臨床研究

徐曉妮，郭旭光

（中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫院泌尿外科，山東 濰坊 261021）

腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，其臨床早期癥狀不明顯，常經影像學檢查發現，中晚期多以血尿、腰痛及腹部包塊為典型癥狀，甚至可并發出血、栓塞等，嚴重影響了患者的生活質量。目前，臨床治療腎癌多采用腹腔鏡根治術，2D腹腔鏡根治術是指在平面2D圖像的引導下，清除病變部位病灶，可在一定程度上控制腎癌患者病情，但其視野不清晰、可能導致解剖學定位不準確[1]；而3D腹腔鏡根治術可以為醫師提供更為直觀的三維立體視覺，手術視野更清晰、明確，可準確定位解剖學位置，徹底清除病變部位病灶，有效提高手術操作速度和手術效率，進而提高治療效果[2]。此外，圍術期給予腎癌患者針對性護理干預可促進患者病情恢復，其中快速康復護理包括綜合護理學、營養學等多學科，通過給予患者積極有效的護理干預，可明顯改善患者預后[3]。基于此，本研究旨在探討3D腹腔鏡根治術聯合快速康復護理對腎癌患者免疫功能指標的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年8月中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫院收治的90例腎癌患者作為研究對象，以隨機數字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。其中對照組患者中男性25例，女性20例；年齡31～80歲，平均（55.65±12.10）歲；病變部位：左側23例，右側22例；腫瘤直徑1～9 cm，平均（5.10±1.90） cm；病變分級[4]： Ⅰ級 25 例， Ⅱ級 10例， Ⅲ級10例。觀察組患者中男性24例，女性21例；年齡32～81歲，平均（56.35±12.15）歲；病變部位：左側22例，右側23例；腫瘤直徑2～9 cm，平均（5.22±1.60） cm；病變分級： Ⅰ級 25 例， Ⅱ級 11 例， Ⅲ級 9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《中國腎癌診治指南（2015版）》[5]中的相關診斷標準者；典型臨床表現為血尿、腰痛及腹部包塊者；經影像學檢查確診者；對側腎功能正常，能夠耐受全身麻醉者等。排除標準：存在遠處轉移者；伴有泌尿系多個腫瘤或其他系統良惡性腫瘤者；伴有自身免疫性疾病、血液系統疾病者；心、肝等重要器官嚴重損害，且凝血功能異常者等。研究經中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫院醫學倫理委員會審核并批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法 兩組患者術前均給予血、尿常規，肝、腎功能及凝血功能等實驗室檢查，在心電監護下行腹腔鏡根治術，對照組患者行2D腹腔鏡操作系統（日本奧林巴斯公司，型號：CLV-S190），觀察組患者行3D腹腔鏡操作系統（德國史托斯公司，型號：26605BA）。操作步驟具體如下：術前常規消毒，患者術中行全身麻醉并氣管插管，并留置導尿管；囑患者取健側臥位，于腰部作3個1 cm的小切口，各插入1個套管針，并將手術操作器械置入，尋找腰大肌、腹膜返折等標記物后于靠近腰大肌處縱行將Gerotas筋膜打開，從腎臟背側進入腎蒂平面，游離腎動脈與腎靜脈后并切斷，之后游離腎臟，找到輸尿管后結扎，完整游離腎臟及其腎周脂肪組織，將腎周筋膜分離，使用超聲刀切割，將輸尿管分離，使用鈦夾夾閉并離斷，后將切除的腎臟放入標本袋，延長手術切口，取出切除的腎臟，并留置引流管，術畢，縫合傷口，結束手術。兩組患者均于術后隨訪1年。

1.2.2 護理方法 兩組患者圍手術期均給予快速康復護理干預，具體如下：①術前干預：包括飲食護理及心理護理，即術前6 h禁食、禁飲，術前晚20：00灌腸并與患者及其家屬積極溝通、交流，使患者更好地適應環境，了解腹腔鏡手術目的，緩解患者不安心理，從而提高患者配合度；②術中干預：手術當天需仔細核對手術器械與設備，做好手術室消毒工作；同時控制手術室濕度與溫度，做好殺菌消毒工作。患者進入手術室后，對其進行指導，幫其擺放正確的體位；安撫患者并與其交流，轉移患者的注意力；術中需強化醫師與護士之間的細節配合，密切觀察患者體征，如有異常情況立即匯報給醫師，并做好相應的處理措施。③術后干預：包括飲食、心理干預，鎮痛指導、康復鍛煉、管道護理、自我護理及出院前指導等，即患者清醒后6 h少量多次飲水、術后胃腸通氣后開始進食，由流食逐漸變為半流食、正常飲食，注意多食用易消化、高熱量、高維生素及低脂飲食；給予其心理疏導，通過與患者進行積極有效的溝通，樹立其自信心，緩解其心理壓力；根據患者術后情況，使用自控鎮痛泵鎮痛，并給予音樂等輔助干預；囑家屬在患者返回病房后給予適當的功能鍛煉，術后穩定清醒后活動四肢、做深呼吸動作，次日下床走動，根據患者自身情況逐漸增加運動量；密切監測患者尿液顏色、引流物性狀，注意使引流通暢，及時更換尿袋，待患者病情穩定，拔除引流管，囑咐患者自行參與各種鍛煉活動，使其充分發揮主動性及創造性，更加完善護理目標；出院時囑患者及家屬注意飲食，避免劇烈運動，指導合理用藥，如有不適及時就診等。

1.3 觀察指標 ①圍手術期相關指標。觀察并記錄兩組患者手術時間、術后住院時間、術后引流管拔除時間。②腫瘤標志物水平。于術前、術后24 h抽取兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，進行離心操作（轉速：3 000 r/min，時間：10 min）后取血清，采用化學發光法測定血清癌胚蛋白（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原50（CA50）水平。③免疫功能指標。血樣采集方法同②，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④腎功能指標。血樣采集、血清制備方法同②，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，圍術期相關指標、腫瘤標志物、免疫功能、腎功能指標均為計量資料，以(±s)表示，兩組間對比行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標 觀察組患者手術時間、術后住院時間及引流管拔除時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較(±s)

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術后住院時間(d) 術后引流管拔除時間(d)對照組 45 126.45±18.38 8.33±3.96 4.20±1.63觀察組 45 97.67±15.70 6.02±1.25 2.98±1.14 t值 7.987 3.732 4.114 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 腫瘤標志物水平 與術前比，術后24 h兩組患者血清CEA、CA125、CA50水平均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者腫瘤標志物水平比較(±s)

表2 兩組患者腫瘤標志物水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CEA：癌胚蛋白；CA125：糖類抗原125；CA50：糖類抗原50。

組別 例數 CEA(ng/mL) CA125(U/mL)術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 45 7.63±1.58 6.01±0.30* 36.00±6.30 27.04±1.50*觀察組 45 7.55±1.60 5.98±0.26* 35.03±6.34 26.80±1.58*t值 0.239 0.507 0.728 0.739 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數CA50(U/mL)術前 術后24 h對照組 45 26.10±7.34 18.90±2.50*觀察組 45 25.18±7.30 17.90±2.45*t值 0.596 1.916 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.3 免疫功能 與術前比，術后24 h兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組；兩組患者外周血CD8+百分比水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

表3 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 CD3+(%) CD4+(%)術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 45 70.81±2.45 66.22±0.68* 39.65±4.10 31.23±2.33*觀察組 45 71.13±2.40 68.70±1.67* 39.63±4.15 36.10±1.45*t值 0.626 9.226 0.023 11.904 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 CD8+(%) CD4+/CD8+術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 45 30.95±3.56 34.85±4.40* 1.28±0.12 0.90±0.20*觀察組 45 31.36±3.53 32.55±1.39* 1.26±0.10 1.11±0.19*t值 0.549 3.344 0.859 5.107 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 腎功能 與術前比，術后24 h兩組患者血清BUN、Cys-C、SCr水平均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者腎功能指標比較(±s)

表4 兩組患者腎功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；Cys-C：胱抑素C。

組別 例數 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 45 6.72±1.53 9.20±2.59* 51.63±15.34 90.75±7.58*觀察組 45 6.80±1.50 9.04±2.53* 51.59±15.30 88.93±7.88*t值 0.250 0.296 0.012 1.117 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數Cys-C(μg/L)術前 術后24 h對照組 45 516.25±42.43 644.68±52.03*觀察組 45 520.82±45.22 665.03±54.89*t值 0.494 1.805 P值 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

腎臟是人體重要的排泄器官，腎癌發生后可對腎功能造成嚴重損傷，導致機體代謝毒素潴留，從而抑制機體維生素D活化、促紅細胞生成及分泌腎素等。外科手術是治療早期腎癌的主要手段，其中手術方式包括2D腹腔鏡根治術、3D腹腔鏡根治術等，傳統的2D腹腔鏡根治術為術者提供的是平面2D圖像，視野模糊，會導致定位不準確，容易漏切，影響患者預后[6]。3D腹腔鏡根治術可清晰呈現真實視覺中的三維立體手術視野，并清楚地顯示腎癌患者腹腔內組織解剖結構，如腹膜、膈頂、腰大肌等，提高了術者對手術路徑的判斷，避免了2D腹腔鏡根治術中術者對深度缺失的弊端，使得腹腔鏡下的手術分離、切割更加精準，最大限度避免血管、神經的損傷，減少出血及各類手術并發癥的發生[7]。快速康復護理是以患者為中心的護理干預，包括術前、術中及術后干預，通過溝通、交流、健康宣教等多種方式幫助腎癌患者了解本身疾病，緩解心理壓力，使患者治療信心增加，有助于提高患者的治療依從性[8]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術后住院時間及引流管拔除時間均顯著短于對照組，表明3D腹腔鏡根治術聯合快速康復護理可明顯縮短腎癌患者手術時間、術后住院時間及免疫功能恢復時間，促進患者術后恢復。

腎癌發病過程中可伴有不同程度腫瘤標志物水平變化、腎功能破壞，其中血清CEA、CA125、CA50為常見腫瘤標志物，可反映機體疾病惡性程度，其水平升高提示患者腫瘤惡性程度較高[9]。本研究中，術后24 h兩組患者血清CEA、CA125、CA50水平均顯著降低，但組間比較，差異均無統計學意義，表明3D腹腔鏡根治術與2D腹腔鏡根治術均可降低血清腫瘤標志物水平，其原因可能在于，腹腔鏡為微創治療方案，均可有效抑制腫瘤細胞擴散，增強腫瘤控制效果，控制機體腫瘤標志物水平[10]。同時，于圍手術期對患者進行的術前心理安慰、術中嚴密監測、以及術后的飲食護理與早期活動護理等一系列措施，可減少患者的心理、生理方面的創傷應激，減輕患者的痛苦，從而達到加速患者康復的目的[11]。

手術創傷均可引起患者機體免疫功能的變化，且為可逆性變化，其主要體現在CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值的變化，腹腔鏡根治術后患者機體免疫功能受損，進而出現CD3+、CD4+百分比下降，CD8+百分比上升，從而導致CD4+/CD8+比值下降[12]。本研究中，術后24 h觀察組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，外周血CD8+百分比水平顯著低于對照組，表明3D腹腔鏡根治術聯合快速康復護理可減輕對腎癌患者免疫功能的損傷，其原因在于，3D腹腔鏡根治術可更加準確地定位病變部位解剖學組織，減輕血管、神經等損傷，從而減輕對患者免疫功能的損傷[13]。快速康復護理通過術前對患者進行宣教及心理護理，可緩解患者焦慮、抑郁情緒；術中嚴密觀察患者生命體征，術后對患者進行飲食、心理干預、康復鍛煉等干預措施，有助于減輕手術對患者免疫功能的影響，促進患者術后恢復[14]。

血清SCr是臨床常用的腎功能監測指標；Cys-C僅通過腎臟代謝清除，可在近曲小管細胞重吸收，在上皮細胞內降解，其水平變化可反映腎臟損傷；BUN可作為反映腎功能損害程度及療效觀察的指標[15]。本研究中，術后24 h兩組患者血清BUN、Cys-C、SCr水平均顯著升高，但組間比較，差異均無統計學意義，表明3D腹腔鏡根治術與2D腹腔鏡根治術都會對患者有一定程度的損傷，其中3D腹腔鏡根治術造成的腎損傷程度較為輕微，原因在于3D腹腔鏡根治術能提高辨別腫瘤與正常組織的能力，利于手術完整切除腫瘤，緩解腫瘤細胞對正常細胞的侵襲。此外，圍手術期給予腎癌患者快速康復護理模式干預，不僅可有效提高患者對手術的耐受性，還能提高醫患、護患間的配合度，進而有助于提高手術療效，術后飲食護理及早期活動護理等加強了患者的心肺功能，有助于促進患者術后恢復[16]。

綜上，3D腹腔鏡根治術聯合快速康復護理可明顯縮短腎癌患者手術時間、術后住院時間及免疫功能恢復時間，減輕對免疫功能的損傷，但對腫瘤標志物水平與腎功能指標的影響區別不大，臨床可進一步擴大樣本量進行深入研究。