多發傷后急性呼吸窘迫綜合征俯臥位與側臥位機械通氣效果探討

張曉麗

【摘要】目的：探究多發傷后急性呼吸窘迫綜合征俯臥位與側臥位機械通氣的效果。方法：選取2020年1月至 2021年10月收治的70例多發傷后急性呼吸窘迫綜合征患者，并根據隨機法分為對照組（ n =35）和觀察組（n =35）。對照組采用側臥位機械通氣，觀察組采用俯臥位機械通氣。比較兩組患者不良事件發生率、干預前后生命體征、動脈血氣、平均氣道壓、平臺壓和氣道阻力、通氣時間和住院時間、生活質量。結果：觀察組患者各項生命體征與對照組相比，差異無統計學意義（P >0.05）;觀察組患者的不良事件發生率25.71%（9/35），高于對照組2.86%（9/35）（P <0.05）;在改變體位前，兩組的 pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）各指標水平均無差異（P >0.05），機械通氣后3.d 患者的 PaO2/FiO2值明顯增大，且觀察組更大，差異有統計學意義（P <0.05）;兩組 pH、PaO2、PaCO2經比較，差異無統計學意義（P >0.05）;兩組患者體位變化前后平均氣道壓、平臺壓和氣道阻力均增加，觀察組增加值低于對照組增加值，差異有統計學意義（P <0.05）;觀察組患者總機械通氣時間和 ICU 住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）;觀察組患者社會功能、健康狀況、軀體角色、情感職能、心理健康評分高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。結論：針對多發傷后急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位與側臥位機械通氣均能夠改善患者氧合狀況，側臥位更方便操作、不良事件少，俯臥位更加能夠改善氧合且對氣道壓力的影響更小。

【關鍵詞】多發傷后急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位機械通氣;側臥位機械通氣

【中圖分類號】R563.8【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0155-04

多發傷是指同一創傷造成兩個或兩個以上器官或部位損傷，其中一種可危及生命。多發傷后急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指在多發傷后，機體出現全身炎癥反應綜合征（sys- temic inflammatory response syndrome，SIRS）以及代償性抗炎反應綜合征（Compensatory anti-inflammatoryresponse syndrome，CARS），作為炎癥反應的對立統一的兩方面，如果不能維持穩態平衡，機體機體的內環境就會失衡，最終導致的急性低氧性呼吸功能不全，以肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷所致的肺組織炎性細胞浸潤及肺組織水腫為病理特征的一類癥候群[1]。目前雖不完全清楚 ARDS發病機制，但多數學者認為， ARDS 的主要發病基礎是 SIRS 與 CARS 的失衡，因此創傷誘發的兩者的失衡轉態是多發傷后 ARDS 的主要發病機制[2]。患者主要表現為呼吸困難、低氧血癥，而且患者病情復雜，生存率較低。研究表明[3]，急性呼吸窘迫綜合征死亡率超過患病總數的35%。急性呼吸窘迫綜合征患者肺內肺泡塌陷、肺功能明顯縮小。目前臨床中對于急性呼吸窘迫綜合征的治療方法較多，其中能夠有效維持患者通氣，促進氧合的是機械通氣。在機械通氣中采用俯臥位可以改善患者呼吸氧合狀況，提高患者生存率。臨床中，對于急性呼吸窘迫綜合征的體位控制包括俯臥位，側臥位和仰臥位。由于危重癥患者受到體位的限制，在護理過程中難度大、風險高[4-5]。不同病因導致的急性呼吸窘迫綜合征患者需要采用不同的體位變化通氣治療。采取俯臥位通氣方法，可以有效改善肺的可復張性與不均勻分布情況，同時還能有效改善患者肺通氣狀況[6]。側臥位通氣相對于俯臥位操作更方便，而且容易護理。在既往研究中對于急性呼吸窘迫綜合征患者不同體位變化通氣治療的對比研究較多，這對于急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療有較好的指導意義[7]。本研究對70例患者進行分析。現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1月至2021年10月收治的70例多發傷后 ARDS 患者，根據隨機法分為對照組（ n =35）和觀察組（ n =35）。

納入標準：（1）符合多發傷的診斷標準;（2）符合急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準;（3）有氣管插管機械通氣時間>72 h;（4）每天保持俯臥位或側臥位≥16 h;（5）年齡>18歲。

排除標準：（1）存在俯臥位或側臥位等禁忌癥，如顱內高壓、脊髓損傷、血流動力學不穩定、腹部壓力升高等;（2）哺乳期或妊娠期女性;（3）合并先天性心臟病、腫瘤或免疫系統疾病;（4）合并嚴重肝臟、腎臟等功能疾病。

1.2方法

基礎操作：所有患者均采用氣管插管進行機械通氣治療，嚴格控制呼吸頻率和潮氣量。持續應用瑞芬太尼鎮痛，使用丙泊酚及右美托米啶鎮靜。

加強患者血流動力學和氧合狀態監測：在患者右鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導管，監測患者中心靜脈壓和心率、平均動脈壓，計算氧合指數。

體位改變：（1）觀察組患者采用俯臥位，使患者頭偏向一側，雙肩下墊軟枕，腹部懸空，防止患者腹主動脈受壓。患者兩側手臂向上伸直，并安放在頭部兩側，保證患者呼吸機管道、氣管導管、靜脈導管的引流管通暢，監測患者各項參數的變化。（2）對照組患者采用側臥體位擺放，患者頭先偏向右側，臀部和軀干向右傾斜，并在患者身下墊軟枕防止受壓，使患者雙腿彎曲90度，患者左手臂放于頭前，保持患者靜脈導管、氣管導管、呼吸機導管通暢，2 h后以同樣方式偏向右側，每2 h 變換一次方向，監測患者各項參數。兩組患者機械通氣參數保持不變，記錄患者氧合和血流動力學參數。

1.3觀察指標

比較兩組患者不良事件發生率、干預前后生命體征、動脈血氣、平均氣道壓、平臺壓、氣道阻力、通氣時間、住院時間及生活質量[8]。

1.4統計學方法

數據用 SPSS 21.0進行統計分析。計量資料以（±s）表示，行 t 檢驗;計數資料用[ n（%）]表示，行χ2檢驗。若 P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1比較兩組患者一般資料

對比兩組患者年齡、性別、體溫、體重、心率、平均動脈壓、急性生理與慢性健康評分（Apache Ⅱ）、序貫器衰竭評分（Sofa），無顯著差異（P>0.05）見表1。

2.2兩組患者不良事件發生率比較

觀察組患者的不良事件發生率高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者干預前后生命體征比較

兩組患者各項生命體征相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者動脈血氣分析比較

在改變體位前，兩組的 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2各指標水平均無差異（P>0.05）;機械通氣后3 d 患者的 PaO2/FiO2值明顯增大，且觀察組更大，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組 pH、PaO2、PaCO2經比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5兩組患者平均氣道壓、平臺壓和氣道阻力的增加值比較

觀察組患者平均氣道壓、平臺壓和氣道阻力的增加值均低于對照組（P<0.05），見表5。

2.6兩組患者總機械通氣時間和ICU住院時間比較觀察組患者總機械通氣時間和ICU 住院時間均低于對照組（P<0.05），見表6。

2.7兩組患者生活質量比較

觀察組患者社會功能、健康狀況、軀體角色、情感職能、心理健康評分高于對照組（P<0.05），見表7。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床中常見的一種危重癥，其誘發原因很多，患者臨床表現為非心源性肺水腫和低氧血癥。近些年，我國對于急性呼吸窘迫綜合征的研究有了很大的進展，但是患者死亡率仍然比較高[9-10]。臨床中對于急性呼吸窘迫綜合征的治療主要是糾正低氧血癥。早在1975年外國學者曾提出俯臥位通氣可能能夠改善患者肺通氣，達到改善患者氧合狀況[11]。這一狀況被國內外學者不斷證實，但是在臨床中俯臥位通氣對于危重癥患者和肥胖患者應用難度比較大，而且在操作過程中不易實施，影響了后期治療。因此有學者提出對急性呼吸窘迫綜合征患者采用側臥位通氣[12]。側臥位通氣不會影響循環血流動力學，而且其治療效果與俯臥位相似。俯臥位主要是通過體位變換改變重力性胸腔壓力梯度，防止患者出現肺水腫和肺不張，促進分泌物引流，達到改善患者肺部病變不均一性[13]。而側臥位可以有效改善氧合狀況，其治療機制與俯臥位相似[14]。相比于俯臥位，側臥位通氣具有以下優勢：（1）能夠方便操作。俯臥位需要三四個人協助患者翻身，而側臥位只需要一人便可實施。（2）患者更舒適。俯臥位會對患者胸、前額等部位造成皮膚粘膜損害，而且很容易出現皮下水腫的狀況。另外，氣管導管和輸液導管也容易在翻身中出現脫落風險。側臥位本身屬于自然體位，患者耐受力強，而且側臥位不會對各種管道造成擠壓或碰撞，有利于醫護人員觀察。（3）方便護理。對于急性呼吸窘迫綜合征的治療需要加強呼吸道引流，而俯臥位吸痰不方便，側臥位不影響吸痰。目前臨床中對于急性呼吸窘迫綜合征缺乏有效的治療方法，主要是采用常規機械通氣，緩解患者呼吸急促的癥狀。采用機械通氣能夠幫助患者克服呼吸道阻力，提高氧合指數，改善患者預后。有研究表明，通過對急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位機械通氣，可以縮短患者通氣時間和住院時間降低患者病死率。

本研究對70例患者進行分析，結果顯示，雖然觀察組患者的不良事件發生率高于對照組，但患者平均氣道壓、平臺壓和氣道阻力的增加值均低于對照組，總機械通氣時間和ICU 住院時間均短于對照組（P<0.05）;在改變體位前，兩組的 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2各指標水平均無差異（P>0.05），機械通氣后3 d患者的 PaO2/FiO2值明顯增大，且觀察組更大（P<0.05），而兩組 pH、PaO2、PaCO2經比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者社會功能、健康狀況、軀體角色、情感職能、心理健康評分高于對照組（P<0.05）。但由于俯臥位治療方法特殊，需要綜合考慮患者實際情況，合理選擇兩種措施，以滿足臨床治療需求，改善患者預后。

綜上所述，針對多發傷后急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位與側臥位機械通氣均能夠改善患者氧合狀況，側臥位更方便操作、不良事件少，俯臥位更加能夠改善氧合且對氣道壓力的影響更小。

參考文獻

[1]? Wang HE，Brown SP，MacDonald RD，et al.Associationof out-of-hos- pital advanced airway management with outeomes after traumatie brain injury and hemorrhagic shock in the ROC hypertonie saline trial[J]. Emerg Med J，2014，31（3）：186-191.

[2]? Bellani G，La?ey JG，Pham T，et al.Epidemiology，patternof care，and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in inten- sive care units in 50 countries[J]. JAMA，2016，315（8）：788-800.

[3]? 鄭彬榮，楊敏，喬松.急性呼吸窘迫綜合征患者平臥與側臥位機械通氣治療炎性因子變化對比[J].中國醫刊，2018，48（2）：56-58.

[4]? 李曉婧，郝文東，郎華.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應用及護理干預研究[J].醫學食療與健康，2019，（13）：108，110.

[5] 黎亦和，黃冬娜.不同體位護理在早產兒呼吸窘迫綜合征機械通氣中的實施效果[J].護理實踐與研究，2017，14（15）：69-71.

[6] 馮俊芳.分析不同機械通氣方式治療重癥新生兒呼吸窘迫綜合征近遠期效果[J].系統醫學，2021，6（11）：22-25.

[7]? 張嬌嬌，馬關敏.不同無創輔助機械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床[J].飲食保健，2021（19）：158.

[8]? Ganax U，Liang J.Application and nursing measures ofpronemechanical ventilation in patients with severe pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome[J]. Marriage，childbearing and health，2021（19）：179-180.

[9] 周慧.重癥監護病房護理風險管理對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸機相關性肺炎的影響觀察[J].醫學食療與健康，2020，18（18）：155-156.

[10] 趙迪.探討機械通氣聯合俯臥位肺復張在重癥急性呼吸窘迫綜合征中的應用效果[J].醫學理論與實踐，2021，34（8）：1318-1319.

[11]? Chen L.E?ect of position exchange nursing on blood gas andrespiratory dynamics of mechanical ventilation in premature infants with respiratory distress syndrome[J].Contemporary nurses （next ten days），2021，28（7）：121-123.

[12]? 張飛鵬.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者最佳呼氣末正壓選擇的研究進展[J].當代護士（上旬刊），2021，28（9）：32-36.

[13]? 谷麗彩，張晶，栗閃閃，等.不同體位護理方案對早產急性呼吸窘迫綜合征患兒機械通氣效果及安全性的影響[J].中國中西醫結合急救雜志，2020，27（6）：669-672.

[14] 何開源，羅振吉，王朝暉，等.重度急性呼吸窘迫綜合征早期聯合不同體位和呼氣末正壓模式對機械通氣評價肺可復張性的臨床研究[J].中國醫師進修雜志，2017，40（6）：504-508.

（收稿日期：2022-01-04）