關于肺結核患者支氣管鏡檢查結果的分析研究

蒙是升 許光輝 龍妍帆 陳華 甄志斌 趙柳嬋 黃燊德

【摘要】目的：探討采取支氣管鏡檢查肺結核疾病的價值。方法：選取本院2019年4月至2020年12月收治初診肺結核的297例患者，對患者均進行支氣管鏡檢查、痰涂片檢查、結核菌素試驗及γ-干擾素試驗，了解在支氣管鏡下的表現，對不同方法檢查的陽性率統計，對肺結核患者是否合并氣管、支氣管結核的流行病學特點分析。結果：297例初診肺結核的患者，經支氣管鏡下顯示正常185例，病變112例，在檢出病變上主要以局限性支氣管炎（51例，占17.17%）、黏膜潰瘍或干酪壞死（40例，占13.47%）為主;在陽性情況上，標本符合的陽性檢出情況上，經支氣管鏡檢查、痰涂片檢查、結核菌素試驗及γ-干擾素試驗的陽性檢出率分別為94.50%、81.88%、91.64%、97.05%;人口學特征上，年齡同肺結核患并非氣管、支氣管結核呈直接聯系。結論：支氣管鏡檢查對初診肺結核的診斷上有重要輔助效果，進一步取別痰涂片檢查及結核菌素試驗可提高對肺結核診斷的準確率，減少漏診誤診情況。

【關鍵詞】肺結核;支氣管鏡;氣管支氣管結核

【中圖分類號】R521【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）05-0032-03

結核病是嚴重威脅人們生命健康的一種傳染性，最近幾年結核病的發病形式非常嚴峻，統計數據表明我國15歲以上群體活動性、涂陽以及菌陽肺結核發病率分別為459/10萬、66/10萬、119/10萬，這使得肺結核病對我國居民的生命健康造成巨大的威脅[1]。氣管支氣管結核屬于結核病特殊類型，隸屬下呼吸道結核，在具體治療上，氣管支氣管結核區別于肺結核，同時氣管支氣管結核有著比肺結核更長的療程[2]。在對氣管支氣管結核的診斷上，往往依賴支氣管鏡檢查，這一檢查方式屬于一種介入性操作方式，可能存在誤診漏診的問題，因此需要做進一步的檢查分析，得出準確的診斷結果，為結核病的臨床合理診治提供有利參考，詳細報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2019年4月至2020年12月本院住院治療的297例初診肺結核患者為研究對象。患者中男185例，女112例;年齡15～87（40.89±2.46）歲。

納入標準：（1）肺結核的診斷標準參考2008年中華醫學會結核病學分會制定的《肺結核診斷和治療指南》[3]，和中華人民共和國衛生行業標準（WS 288—2017）《肺結核診斷》[4];氣管、支氣管結核診斷標準參考2012年中華醫學會結核病學分會制定的《氣管支氣管結核診斷和治療指南》[5]（試行）;（2）患者均無禁忌癥并且可耐受支氣管鏡檢查;（3）患者均自愿參加并且經患者知情同意。

排除標準：（1）術前與術中存在氣管及支氣管檢查禁忌者;（2）無法耐受檢查者。

1.2方法

1.2.1支氣管鏡檢查

參照嚴格的診療規范，對于記下氣管與支氣管無明顯病變患者，以影像結果為依托經肺部病灶廣泛肺對應部位支氣管注入20 mL的生理鹽水，回收沖洗液，在這段支氣管實施常規刷檢，對沖洗液及刷檢獲得的材料制成涂片檢查，做細菌培養及分子生物學檢查。涂片抗酸染色鏡檢抗酸桿菌（AFB）量多少分別判定為4+、3+、2+、1+與陰性。針對鏡下顯示明顯氣管與支氣管病變者取病變部位合格的標本即刻送至病理活檢。

1.2.2痰涂片檢查

取痰前囑咐患者先用清水漱口，使得口腔內部的食物殘渣、部分雜菌充分清除，取痰方法主要是囑咐患者用力咳嗽源自于氣管內的痰，痰量應在3 mL 以上，將獲取的痰液置于專用痰盒中及時送檢，注意需避免痰盒中混入唾液與鼻涕。留取支氣管鏡，在檢查前3d內連續留取3次合格的痰標本，嚴格按照相關規范進行痰涂片檢查，痰 GeneXpert MTB/RIF 檢測嚴格按檢測儀器及試劑說明書操作。痰培養基斜面無肉眼可見均可菌落生長為陰性，肉眼可見菌落生長為陽性。

1.2.3結核菌素試驗

前臂掌側中下1/3部位進行常規的消毒處理，經皮內注射5 U PPD液，囑咐患者在72h內禁止洗浴，洗臉的時候則是要避開注射部位及避免應用激素類的藥物，在注射72 h 后觀察結果，使用卡尺對硬結的縱橫直徑進行測量。將縱徑與橫徑之和的一半作為平均直徑，若是平均中≥5 mm 為陽性，15 mm 以上且具備水泡、出血及壞死為強陽性。

1.2.4γ-干擾素試驗

主要應用γ-干擾素釋放試驗（IGRA）試劑盒， Sunrise 酶標儀，購自澳大利亞Cellestis Limited 公司。在檢測當天晨起采集受檢者肘部正中部位的靜脈血液3～4 mL，將采集的血液標本置于肝素抗凝試管中。采集的靜脈血液在2 h內分裝至TB特異性抗原測試管、絲裂原陽性對照管、空白對照管中，各管均是1 mL 的血液。將血液同抗凝劑充分混勻后置于37℃恒溫箱持續孵育16～24h，之后置于離心機以4000 r/min的速度持續離心15min分離血清，靜置取上層清液待檢。借助酶聯免疫吸附法（Enzymelinked? immunosorbent assay，ELISA）測定干擾素-γ水平。IGRA 測定結果判讀標準：抗原測試管-空白對照管測定值≥0.35 IU/ mL，并且≥25%空白對照管值可判定陽性。陽性對照管-空白對照管≥0.50 IU/mL，抗原測試管-空白對照組<0.35 IU/mL 判定陰性。陽性對照管-空白對照管<0.50 IU/mL，抗原測試管-空白對照組<0.35 IU/mL 為不確定結果。

1.3觀察指標

分析經支氣管檢查的情況，各種方法的診斷陽性情況。并且分析肺結核患者是否并非氣管、支氣管結核的流行病學特點。

1.4統計學方法

使用 SPSS 21.0軟件做統計學結果分析。計量資料用（±s）表示，使用 t 檢驗;計數資料用[ n（%）]表示，使用χ2檢驗。以 P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1支氣管鏡下病變特點

對于初診肺結核的患者，經支氣管鏡檢查，鏡下見正常185例，占62.29%。在存在病變上，以局限性支氣管炎占比最高，51例，占17.17%，其次則是黏膜潰瘍或干酪壞死，40例，占13.14%，見表1。

2.2不同方法檢測結果

297例初診肺結核患者中，經支氣管鏡檢查后，病原學陽性率為76.09%陽性率，見表2。

2.3肺結核病灶數與合并氣管支氣管結核情況

調查顯示，病灶1～2個肺葉陽性率為22.901%，3個肺葉以上陽性率為49.398，總陽性率為37.710%，見表3。

2.4不同性別肺結核患者支氣管鏡檢查情況

297例初診肺結核患者中，女性患者較男性患者更容易合并氣管支氣管結核，其比例分別為42.86%和34.59%，見表4。

2.5支氣管結核與年齡的關系

調查顯示，年齡越大，合并氣管支氣管結核可能性越大，對60歲以上的老年肺結核患者，合并氣管支氣管結核的可能達到了74.19%，見表5。

3 討論

在我國的各種傳染性疾病中，肺結核無論是發病率還是死亡率均占據第2位，根據世衛組織發病的統計報告，發現2017年全球結核病的潛伏感染人群大約是17億，這占到全球總人口數量的23%，因此關于結核病的篩查也成為各個國家關注的重要內容[2]。對于肺結核，此類患者的臨床表現無特異性，常常與其他肺部疾病同時存在。對于肺結核的臨床診斷，一直以來都是依賴X線檢查與 CT檢查方式，然而影像檢查對表現不典型的菌陰性肺結核的診斷常容易出現漏診、誤診的情況。

近些年，隨著研究的不斷深入，關于肺結核發病及診斷也取得了一定進展，筆者整理相關文獻資料，總結肺結核的發病特點主要有以下幾個方面：（1）一些患者的肺部存在的浸潤性病變情況并不明顯，甚至還有一些病患未見明確的病變，而在氣管與支氣管結核則廣泛存在[6]。（2）在結核病變中，占比較高的病變類型為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。（3）肺結核病變的出現，可引起支氣管部位軟骨的破壞，引起氣管的塌陷或者軟化。在患者的支氣管內可見肉芽組織增生以及瘢痕形成，這樣容易引起支氣管狹窄甚至閉塞[7]。若是支氣管狹窄及閉塞情況出現，患者容易因為肺不張使得反復感染情況出現，最終引起肺功能喪失以及肺損傷，因此結核病變者非管軟化及損毀比較常見[8]。（4）肺結核病變誤診率較高，單純的肺結核病患也容易誤診成支氣管哮喘，肺結核病患氣道狹窄造成的引流不暢問題，極易誤診成阻塞性肺炎或者之氣管肺癌病變等，因此借助支氣管活檢為診斷病變迅速準確的方式。（5）單純采取抗結核藥物治療的方式干預肺結核的效果較差，常需增加冷凍、熱燒灼及球囊擴張等治療。

針對肺結核疾病的診斷，支氣管鏡檢查方式雖然屬于一種有創檢查方式，但是卻可為肺結核的早期檢出提供參考借鑒。在本次研究中，選取了297例初診肺結核的患者，單純痰檢（包括涂片、培養、分子生物學檢測）獲得172例陽性，陽性率57.91%，經聯合支氣管鏡檢查，檢出異常226例，陽性檢出率為76.09%，表明支氣管鏡檢查方式對肺結核診斷有較高的準確性。主要是經支氣管鏡的方式，檢測的取材均是直接選擇病變部位的組織、病變局部支氣管肺泡灌洗液，通過對相應標本進行細菌培養、分子生物學檢測、病理檢查可以明確病變的情況，顯示肺結核的基本類型，這樣為疾病的合理治療提供有力參考借鑒[9]。而支氣管鏡檢查的方式也存在一些漏診誤診的情況，主要雖然支氣管鏡檢查取材病變部位，但是檢查過程可能因為機械刺激，使得采集標本量可能無法滿足檢測需求，使得最終的檢測結果容易同實際存在比較大的偏差，因此就強調實施進一步的檢查[10]。對肺結核的檢查，除了支氣管鏡檢查的使用比較頻繁外，痰涂片檢查、結核菌素試驗以及IGRA等也得到廣泛的應用，對此本次研究就觀察了各種方式診斷的情況，顯示在檢查陽性率上以IGRA最高，痰涂片檢查最低，支氣管鏡檢查與結核菌素試驗的陽性率則差異教小，提示IGRA 有良好價值，主要是IGRA 的檢查方式，優勢在于操作簡單并且無需頁數儀器及設備，這樣可為臨床診斷提供一定的參考借鑒。國內的一些學者研究顯示， IGRA 是被結核分枝桿菌致敏T淋巴細胞，受相應抗原釋放出一種 Th1型細胞因子，高水平的γ-干擾素反映機體感染情況，且測定方式可在體外完成，患者也容易接受[11]。因此對于經支氣管鏡檢查高度疑似的情況，可以配合應用IGRA 輔助做進一步的檢查。在肺結核患者中，氣管支氣管結核屬于較常見的類型，這一類型區別于常規肺結核，在治療方式上存在差異，住院時間更長[12]。在研究經最終的診斷顯示存在112例肺結核屬于氣管支氣管結核，經人口學特征的分析發現平均年齡在60歲以上，提示氣管支氣管結核與年齡存在很大的聯系，主要是老年群體在呼吸功能上下降，常合并一些呼吸系統疾病。同時結核桿菌在入侵人體后是否發病不僅僅取決細菌量以及細菌毒力，同時取決人體對結核的抵抗，老年機體免疫功能降低情況下，侵入到機體的結核菌不容易被防御系統消滅使得不斷繁殖，引起結核病甚至還容易使肺結核復發。并且老年肺結核感染引起的結核類型區別普通群體，所以在對肺結核的大面積篩查過程，需注意對老年群體的綜合判定，以進一步明確病變類型，提供醫師合理的參考。

綜上所述，對于初診肺結核的患者，應用支氣管鏡檢查是一種有效的診斷方式，而實際檢查的過程對高度疑似部位合理取材，配合多種方式輔助檢查可提高病變確診率，減少漏診誤診情況，便于全面控制結核病情。

參考文獻

[1]? 宋健，鄧愛兵，李楊，等.不同支氣管鏡介導標本的 TB-DNA 檢測對痰涂片陰性肺結核患者的診斷價值研究[J].中國醫學裝備，2019，16（5）：74-76.

[2]? Luhadia A，Luhadia SK ，Jain S，et al. Role of fiberopticbronchoscopy in sputum smear negative suspected cases of pulmonary tuberculosis：a study conducted in Southern part ofRajasthan[J]. International Journal ofResearch in MedicalSciences，2020，8（12）：4302.

[3] 中華醫學會結核病學分會 . 肺結核診斷和治療指南 [J]. 中國實用鄉村醫生雜志，2013，20（2）：70-74.

[4] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會 . 肺結核診斷 [J]. 傳染病信息，2017，30（6）：前插 1- 前插 12.

[5] 中華醫學會結核病學分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會 . 氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行） [J]. 中華結核和呼吸雜志，2012，35（8）：581-587.

[6] 郭晶，林霏申，費賢樹，等 . 超細電子支氣管鏡在氣管支氣管結核精準診療中的應用 [J]. 國際呼吸雜志，2021，41（3）：185-190.

[7] 李華康 . 支氣管肺泡灌洗液行Xpert MTB/RIF 檢測對涂陰肺結核的診斷分析 [J]. 中醫臨床研究，2020，12（14）：124-126.

[8] 羅莉，盧志斌，肖陽寶，等 . 超細支氣管鏡在空洞型肺結核合并氣管支氣管結核診斷中的應用 [J]. 臨床肺科雜志，2019，24（3）：156-159.

[9] Khan FY . Role of fiberoptic bronchoscopy in the rapid diagnosis of sputum smear-negative disseminated tuberculosis with pulmonary miliary infiltrates[J]. Oman Medical Journal，2020，35（1）：514-518.

[10] Dubey S，Gaikwad N，Meshram S，et al. Diagnostic yield of bronchoalveolar fluid/bronchoscopy among sputum AFB and CBNAAT negative presumptive tuberculosis patients：an observational study[J]. International Journal of Research in Medical Sciences，2021，9（2）：546.

[11] 曹盼，劉榮榮，梁礦立，等 . 多層螺旋 CT 支氣管圖像后處理技術在診斷氣管支氣管結核中的價值 [J]. 中國防癆雜志，2020，42（1）：48-53.

[12] 蔡曉霞 . 支氣管鏡在機械通氣肺結核患者治療中的應用[J]. 中國城鄉企業衛生，2020，35（5）：22-24.

（收稿日期：2021-10-11）