維持性血液透析對老年慢性腎衰竭合并心力衰竭患者心臟功能及血漿 NT-proBNP的影響

李緒澤

【摘要】目的：探討老年慢性腎衰竭（CRF）合并心力衰竭患者通過采取維持性血液透析（MHD）的治療方式，對患者心臟功能、血漿 N 末端 B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）的影響。方法：選取90例老年 CRF 患者，按是否合并心力衰竭分成合并心衰組50例與未合并心衰組40例，且選取同期健康體檢的50例志愿者為對照組，老年 CRF 均采取 MHD 治療3個月，比較治療前后的心臟功能與血漿 NT-proBNP水平變化。結(jié)果：合并心衰組經(jīng) MHD 治療3個月后，在左心室內(nèi)徑縮短率（FS）、室間隔厚度（IVST）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）水平上均較治療前降低，左心室射血分數(shù)（LVEF）較治療前提高（P<0.05）;在治療前，合并心衰組與未合并心衰組的血漿 NT-proBNP水平均高于對照組，合并心衰組隨著心功能損害程度的加重血漿 NT-proBNP水平也不斷升高;治療3個月后合并心衰組與未合并心衰組在 NT-proBNP水平上均較治療前降低（P<0.05）;Spearman 線性相關(guān)性檢驗分析，血漿 NT- proBNP同 IVST、LVMI 呈正相關(guān)，與 FS、LVEF 呈負相關(guān)。結(jié)論：針對老年 CRF 合并心力衰竭，實施規(guī)范化的 MHD 治療可以改善心臟功能，降低血漿 NT-proBNP水平。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析;老年;慢性腎衰竭;心力衰竭;心臟功能; N 末端 B 型利鈉肽前體

【中圖分類號】R586.9. R541.7【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）05-0045-03

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是因各種因素引起的進行性腎實質(zhì)損傷，從而導(dǎo)致腎臟萎縮及長期水鈉潴留、酸堿失衡等[1]。老年 CRF 患者因臟器功能降低，常使得患者合并心力衰竭、心律失常及心肌梗死等各種心血管疾病，進一步加重患者的病情，因此進行早期的診斷及治療有積極意義。對老年 CRF 合并心力衰竭，目前常用的治療方式是應(yīng)用維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療，應(yīng)用這一治療方式主要是借助血液透析或者腹膜透析來盡可能挽救患者生命，延長生存時間[2]。而應(yīng)用MHD治療，不同心功能的患者表現(xiàn)出心臟功能的異常對預(yù)后的評價上常對病變診斷缺乏敏感性。本次研究中，納入本院收治的老年 CRF合并心力衰竭患者，均給予MHD 治療，分析患者經(jīng)治療前后的心臟功能、血漿N末端 B型利鈉肽前體（N-terminal B-type natriuretic peptide? precursor，NT-proBNP）水平變化，報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1月至2021年3月收治的90例老年 CRF患者作為研究對象。根據(jù)患者是否合并心力衰竭分為合并心衰組（ n =50）與未合并心衰組（n =40）。合并心衰組患者中男28例，女22例;年齡61～82（70.11±2.24）歲;紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ級21例，Ⅲ級18例，Ⅳ級11例;病程6個月～4年（2.33±0.46）歲。未合并心衰組患者中男24例，女16例;年齡62～82（70.26±2.18）歲;病程7個月～4年（2.38±0.47）歲。另選擇同期到本院進行健康體檢的50例志愿者為對照組，男29例，女21例;年齡61～83（70.13±2.14）歲。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

參照美國腎臟病基金會專家組制定的CRF 的 filtration rate，GFR）為50～80 mL/min，血肌酐（serum creatinine，Scr）為133～177μmol/L，臨床上無典型癥狀;（2）失代償期。 GFR 為20～50 mL/min，Scr為186～442μmol/L，臨床上出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等典型癥狀;（3）衰竭期。Scr為451～707μmol/L，患者出現(xiàn)貧血、代謝性酸中毒、鈣磷代謝紊亂、水電解質(zhì)紊亂等癥狀;（4）尿毒癥期。Scr>707μmol/L，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴重。

參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]關(guān)于心力衰竭的標準：（1）具備慢性心力衰竭典型癥狀或者體征;（2）左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）<50%，本研究入組者均是射血分數(shù)降低的心衰病患;（3）NT-proBNP≥125 ng/L。

納入標準：（1）均符合CRF 與心力衰竭的診斷標準，并且CRF處在失代償期;（2）均具備透析治療指征同時臨床資料完整;（3）精神狀態(tài)良好，患者或者家屬均簽署同意書;（4）患者均具備正常認知以及溝通交流能力，可正常表達自身主訴及治療需求。

排除標準：（1）急慢性感染疾病的患者;（2）惡性腫瘤疾病的患者;（3）精神疾病及肝功能損傷者;（4）正在參加其他研究患者;（5）中途退出研究患者。

1.2方法

對老年 CRF 患者均接受常規(guī)MHD治療。具體是使用 BAxter550血液透析機，空心纖維透析器，每周3次透析，每次透析時間4 h，透析液選擇碳酸氫鹽，透析液流量500 mL/min，溫度控制在36.5℃～37.5℃，血泵流量控制在200～280 mL/min。應(yīng)用低分子肝素進行抗凝治療。持續(xù)透析時間3個月。

1.3觀察指標

（1）對合并心衰組，在治療前后均應(yīng)用超聲心動圖測定患者左心室內(nèi)徑縮短率（fractional shortening，F(xiàn)S）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST），同時計算LVEF 與左心室質(zhì)量指數(shù)（leftventricular mass? index，LVMI）。（2）對比治療前合并心衰組不同心功能分級、未合并心衰組與對照組NT-proBNP水平，并且對比合并心衰組與未合并心衰組治療前后的NT-proBNP水平。對NT-proBNP水平的檢測上主要是采集空腹靜脈血液4 mL，將采集的血液標本放入到裝抗凝劑試管中，試管置入離心機通過3000r/min的速度離心，經(jīng)離心分離血漿，采取酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測，相關(guān)的檢測操作均是嚴格按實際盒說明書進行。

1.4統(tǒng)計學方法

使用 SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計學結(jié)果分析。計量資料用（±s）表示，使用 t 檢驗;計數(shù)資料用[ n（%）]表示，使用χ2檢驗。應(yīng)用 Spearman 線性相關(guān)性檢驗分析各因素的關(guān)系。以 P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1合并心衰組治療前后心臟功能情況對比

治療3個月后，合并心衰組的患者FS、IVST、 LVMI較治療前降低，而LVEF較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 NT-proBNP水平

2.2.1三組患者各種NT-proBNP水平對比合并心衰組與未合并心衰組在治療前的NT- proBNP水平上均高于對照組（P<0.05），合并心衰組隨著心功能不全的加重， NT-proBNP水平也不斷升高，合并心衰組不同NYHA心功能分級患者兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2.2治療前后NT-proBNP水平對比

合并心衰與未合并心衰治療前在指標上表現(xiàn)出明顯差異，同時兩組患者經(jīng)3個月的治療后，在血漿NT- proBNP水平上均較治療前降低，治療前后合并心衰組的 NT-proBNP水平均高于未合并心衰組（P<0.05），見表3。

2.3 NT-proBNP與維持性血液透析者左心功能的相關(guān)性分析

通過 Spearman 線性相關(guān)性檢驗分析，血漿NT- proBNP水平同心功能分級存在正相關(guān)關(guān)系（ r=0.812， P<0.001）。血漿NT-proBNP水平同 IVST（r=0.415， P<0.001）、LVMI（r=0.502， P<0.001）呈正相關(guān)，與 FS（r=0.552，P<0.001）、LVEF（r=0.287，P<0.001）呈負相關(guān)。慢性腎衰竭NT-proBNP升高同左心室結(jié)構(gòu)改變及左心功能降低存在明顯相關(guān)性。

3 討論

CRF 的患者在發(fā)生心血管疾病的概率上要明顯比正常群體及非腎衰竭的患者更高。有研究顯示，對于 CRF 的病患在疾病發(fā)生的早期以及病情持續(xù)進展中，心肌細胞以及心血管內(nèi)皮細胞可見病理性的變化，病程持續(xù)進展就使得心血管事件風險性明顯增加。 MHD是臨床治療CRF 的主要方法，通過該方式可以清楚體內(nèi)毒素及糾正電解質(zhì)紊亂，改善癥狀及延長生存時間[5]。而因 CRF容易合并各種心血管疾病，使得患者的預(yù)后差并且容易死亡，因此合理控制腎衰及心衰進展至關(guān)重要[6]。

心力衰竭是各類心血管疾病終末期，患者存在一系列神經(jīng)及內(nèi)分泌等病理生理改變。 NT-proBNP是反應(yīng)心臟容量負荷及體內(nèi)腦鈉肽（BNP）水平的指標，研究顯示， CRF 早期血管內(nèi)皮細胞、心肌細胞可見病理改變[7]。在心臟病變者，心肌細胞過度牽拉作用，使得大量腦鈉肽前體（proBNP）釋放并且進入到血液中，等量分解成NT-proBNP、BNP。 BNP為心臟分泌的一種利尿鈉肽家族成員，是32個氨基酸殘基組成的多肽，首先是在豬腦中被發(fā)現(xiàn)，具備促進排鈉及排尿的作用，同時還具備較強舒張血管的作用，在心功能障礙時刻極大激活利鈉肽系統(tǒng)心室負荷，明顯增加BNP 的釋放量[8]。 NT-proBNP的半衰期要比BNP更長，并且 NT-proBNP在體外保存也更加穩(wěn)定，透析的過程清除也較少，這樣使得NT-proBNP也更容易被檢出。 BNP水平會出現(xiàn)不同程度的升高，病情持續(xù)進展使得心血管實踐危險性增加[9]。本次研究結(jié)果顯示，老年 CRF合并心衰者血漿NT-proBNP水平明顯高于未合并心衰組與對照組，且心衰者隨著心功能分級的升高， NT-proBNP水平也升高，表明老年CRF合并心力衰竭，隨著心功能的損傷，心肌細胞張力增加及心臟增大， NT-proBNP水平也相應(yīng)增加[10-12]。而經(jīng) MHD 治療3個月后，結(jié)果顯示合并心衰組在FS、IVST、LVMI上較治療前降低， LVEF較治療前提高，表明應(yīng)用 MHD治療老年 CRF合并心力衰竭，能夠降低患者的心臟容量負荷， LVEF增加，心臟功能得到明顯改善。此外，治療3個月后合并心衰組與未合并心衰組在血漿NT-proBNP水平上較治療前降低，提示通過 MHD治療使得溶酶體降解及吞噬體內(nèi)NT-proBNP，腎臟清除率高，經(jīng)治療后的NT-proBNP水平降低，控制患者疾病的進一步進展。大量研究表明，慢性腎衰竭體內(nèi)BNP水平升高同心功能指標緊密相關(guān)，大多數(shù)慢性腎衰竭患者因容量負荷的增加使得心臟增大， NT-proBNP的分泌量也隨之增加[13-15]。研究中觀察了NT-proBNP同心功能指標的相關(guān)性，顯示NT- proBNP同 IVST、LVMI呈正相關(guān)，與FS、LVEF呈負相關(guān)。分析原因可能是高血容量使得心室容積與心室前負荷增大，高血容量引起高血壓，外周血管阻力的升高使得后負荷明顯增加，長期血容量性引起心肌重構(gòu)問題，進一步刺激NT-proBNP的大量分泌。

綜上所述，老年CRF合并心力衰竭患者經(jīng)維持性血液透析治療后，可以有效改善患者的心臟功能，降低血漿NT-proBNP水平，對疾病控制及生活質(zhì)量的提升有積極意義，因此值得在臨床中推廣應(yīng)用。但是本次研究也存在一些局限性，主要是選擇病例數(shù)量少，研究時間較短，因此后續(xù)還應(yīng)通過增加病例數(shù)以及延長觀察時間，以獲得更進一步的研究結(jié)果，為臨床治療及相關(guān)研究提供更加有力的參考及借鑒。

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（收稿日期：2021-10-28）