腹主動脈球囊阻斷術下兇險性前置胎盤并胎盤植入保留子宮的手術方式探討

丘茜

摘要： 目的 ?探討腹主動脈球囊阻斷下兇險性前置胎盤并胎盤植入保留子宮的手術方式。方法 ?回顧性分析41例兇險性前置胎盤并胎盤植入的剖宮產患者臨床資料。所有患者均在剖宮產手術前預置腹主動脈球囊，剖宮產手術中先娩出胎兒，斷臍后立即給予球囊阻斷并采取宮頸提拉四點分區子宮下段螺旋式縫合等方式縫合止血。結果 ?41例患者中4例為部分性前置胎盤，37例為完全性前置胎盤。術中均發現有胎盤植入，11例為部分植入，30例為廣泛植入。手術時間（73.04±12.20）min，腹主動脈球囊阻斷時間為（25.00±5.20）min，術中出血（986.40±253.60）ml，輸血量（357.83±310.26）ml。9例患者行Bakri球囊填塞術，1例患者術后因陰道流血增多行髂內動脈栓塞術，8例患者術后轉ICU病房。41例患者術中、術后均無介入并發癥，住院時間（4.30±0.45）天，所有患者均保留子宮，康復出院。結論 ?剖宮產前行腹主動脈球囊預置可降低兇險性前置胎盤并胎盤植入術中出血量及輸血率，聯合宮頸提拉四點分區子宮下段螺旋式縫合等多種方法，可降低子宮切除率。

關鍵詞： ?腹主動脈球囊阻斷術;兇險性前置胎盤;胎盤植入;子宮壓迫縫合

【中圖分類號】 ?R711.32【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

由于之前我國大量無指征的剖宮產，隨著近年生育政策的全面開放，剖宮產后再次妊娠孕婦增多，兇險性前置胎盤并胎盤植入的發生率明顯增高，增加了產科子宮切除的幾率[1]，且子宮切除使患者永久性地喪失了生育能力，對患者生理及心理影響極大[2]。如何降低兇險性前置胎盤并胎盤植入患者出血風險并保留子宮，一直是產科的難點及努力方向。本文回顧分析我院住院手術治療的41例兇險性前置胎盤并胎盤植入的患者資料，探討腹主動脈球囊阻斷下兇險性前置胎盤并胎盤植入保留子宮的手術方式及效果。

1 ?資料與方法

1.1 ?臨床資料 ? 我院2019年1月至2020年12月共收治41例兇險性前置胎盤并胎盤植入患者，符合以下標準：①符合兇險性前置胎盤診斷標準[3];②臨床檢查和超聲或MRI檢查診斷胎盤植入。③所有患者自愿手術前預置腹主動脈球囊。患者平均年齡為（31.34±5.20）歲;體重系數為（23.34±5.41）;分娩孕周為（36.31±1.65）周;孕次為（4.58±2.37）次;產次為（1.84±1.26）次;術前血紅蛋白為（105.42±13.37）g/L。有剖宮產史35例占85.36%（35/41），其中2次剖宮產史12例占34.29%（12/35），5例患者前次剖宮產因素為前置胎盤。

1.2 ?研究方法

1.2.1 ?術前準備 ?所有患者入院后全面評估，如母胎情況良好，妊娠已達36周即擇期行剖宮產終止妊娠;如未達36周但出現宮縮、陰道流血多或胎兒宮內窘迫等，則行急診剖宮產終止妊娠。術前充分評估手術難度，準備充足的血液制品，建立多條靜脈通道。在剖宮產手術前先預置腹主動脈球囊。麻醉以全身麻醉為主。

1.2.2 手術方法 ?（1）消毒手術部位，鋪巾，麻醉成功后腹部切口取縱切口或橫切口逐層切開腹壁各層，分離粘連進入腹腔，再次檢查確認患者為兇險性前置胎盤并胎盤植入，評估胎盤附著部位、植入深度及是否侵犯周圍臟器。（2）子宮切口選擇避開子宮下段胎盤附著處橫行切開子宮肌層。如胎盤為前壁型，位置居中，難以避開胎盤組織，則盡量取胎盤邊緣切口，迅速推開胎盤邊緣并迅速破膜;若胎盤完全覆蓋在子宮整個前壁，則在最薄弱處的胎盤“開窗”，迅速破膜娩出胎兒并斷臍，常規宮體注射縮宮素10IU、卡前列素氨丁三醇250ug或麥角新堿0.2mg（排除禁忌癥）以加強子宮收縮。同時介入科醫生立即加壓擴張腹主動脈球囊阻斷血流，每持續阻斷血流約15min左右恢復腹主動脈血流約1min。（3）胎盤處理及子宮下段縫合。①觀察胎盤剝離情況，鈍銳性清除殘留胎盤組織，必要時可將子宮前壁菲薄處連同胎盤植入子宮肌層的局部切除，避免直接剝離導致剝離面大面積出血。②子宮剝離面出血進行縫合：采用可吸收線縫合止血，縫合法采用宮頸提拉四點分區子宮下段螺旋式縫合成形術，具體操作：充分暴露子宮頸內口，4把皮鉗分別鉗夾宮頸內口對應的3點、6點、9點、12點，鉗夾宮頸部位低于胎盤附著的最低點。如果子宮切口距離宮頸內口遠或者是由于內口粘連固定于深處難以暴露，可手指探查指引下鉗夾，或先鉗夾可見視野子宮下段組織，兩把皮鉗交替依次向上提。（4）恢復腹主動脈球囊灌注期間，檢查已縫合部位有無活動性出血，如有出血部位予8字加固縫合，必要時根據病灶大小、出血等情況術中可予放置宮腔紗或條Bakri球囊填塞加強壓迫止血。宮腔或陰道觀察達半小時以上無活動性出血，即可予拔出腹主動脈球囊，留置右側腹股溝穿刺鞘。（5）縫合子宮切口，腹腔放置引流管1根，逐層關腹。手術過程嚴密監測血壓、心率、宮腔及陰道流血、血氣等情況，術后胎盤標本送病理檢查。

1.2.3 ?術后處理及隨訪 ?嚴密觀察產婦生命體征、陰道流血量、子宮收縮、尿量等，靜滴縮宮素加強子宮收縮、抗生素預防感染，復查血常規、凝血功能、肝腎功能等。術后24h開始給予低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次，根據病情決定使用時間，以預防下肢靜脈血栓的形成。所有患者術后42天來我院門診隨訪，常規婦科超聲及陰道檢查。

1.3 ?統計學方法 ?采用SPSS 20.0軟件學進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用（%）表示。

2 結果

41例患者中4例為部分性前置胎盤，37例為完全性前置胎盤，術中均發現有胎盤植入，11例為部分植入，30例為廣泛植入，術后病理診斷都證實有胎盤植入。患者手術時間（73.04±12.20）min，腹主動脈球囊阻斷時間（25.00±5.20）min，術中出血（986.40±253.60）ml，輸血量（357.83±310.26）ml，輸血率63.4%（26/41）。有9例患者（術中出血超過2500ml以上）進行了Bakri球囊填塞術，1例患者術后因陰道流血增多而行髂內動脈栓塞術，8例患者術后轉ICU病房。41例患者術后均無下肢血栓形成、腎功能損害等并發癥，雙下肢運動及感覺功能、足背動脈搏動正常。住院時間（4.30±0.45）天，所有患者均保留住子宮，康復出院。術后42天門診隨訪，常規婦科超聲及陰道檢查均未見異常。

3 ?討論

前置胎盤并胎盤植入考慮為胚胎著床部位蛻膜缺陷或發育不良、萎縮，使得底蛻膜部分性或完全性缺乏，血供不足，為獲得足夠的營養，胎盤一方面面積擴大延伸至子宮下段甚至到宮頸內口形成前置胎盤，另一方面增加侵入深度使絨毛侵入子宮肌層形成胎盤植入[4]。常規的剖宮產手術缺乏術中有效的血流阻斷，致使兇險性前置胎盤并胎盤植入孕婦術中出血量極大，導致了不可避免的高子宮切除率。

隨著介入醫學的不斷發展，目前國內許多醫院已將腹主動脈球囊阻斷用于兇險性前置胎盤并胎盤植入手術。術前預置腹主動脈球囊，在胎兒娩出后立刻擴張球囊使腹主動脈血流阻斷，減少子宮血流灌注，極大的減少了術中出血量及輸血幾率。本研究中41例患者給予腹主動脈球囊阻斷后術中出血量及輸血率遠遠低于報道。術后無一例發生介入相關并發癥，所有患者恢復好，說明在剖宮產術中行腹主動脈球囊阻斷是安全的。本研究采取宮頸提拉四點分區子宮下段螺旋式縫合成形術，縫合是在宮腔內進行，減少了手術時間和對周圍組織的損傷。鉗夾宮頸部位低于胎盤附著的最低點，有效地將宮頸管內胎盤附著部位縫扎起來，避免了III型兇險性前置胎盤發生宮頸管內頑固性出血[5]。本研究除1例患者術后因陰道流血增多行急診髂內動脈栓塞術，其余40例患者均陰道流血不多，所有患者均成功保留子宮，康復出院。

綜上所述，筆者認為剖宮產前行腹主動脈球囊預置可有效降低兇險性前置胎盤并胎盤植入患者術中出血量及輸血率，聯合宮頸提拉四點分區子宮下段螺旋式縫合等多種方法，可修復成形子宮，保留子宮成功率高。

參考文獻：

[1]汪佳慧， 金鎮 .兇險性前置胎盤診斷及治療進展[J]. 現代婦產科進展， 2019， 28（1）： 71-73.

[2]楊凱樂， 劉展， 謝菲， 等. 前置胎盤并胎盤植入的高危因素及對妊娠結局的影響[J]. 實用預防醫學， 2018， 25（9）： 1105-1107.

[3]中華醫學會婦產科學分會產科學組. 前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J]. 北京： 中華醫學電子音像出版社， 產科指南手冊， 第二版， 2020： 13-20.

[4]楊延冬， 楊慧霞. 前置胎盤并胎盤植入診斷和處理策略[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2011， 27（6）： 416-420.

[5]烏劍利， 曾萬江， 馮玲. 子宮下段螺旋式縫合成形術治療兇險性前置胎盤[J]. ?中華圍產醫學雜志， 2017， 20（9）： 640-643.

基金項目：玉林市科學研究與技術開發計劃項目（玉市科20204401）