局部使用糖皮質(zhì)激素在治療突發(fā)性耳聾中的作用

周世平 韋玉梅 賀月園 馮海燕 韋順蓮

【中圖分類號】 ?R764.43+7【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

突發(fā)性耳聾（Sudden Sensorineural Hearling Loss）是指在3天之內(nèi)，原因不明的突發(fā)感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的2個頻率聽力下降大于或等于20dB。突發(fā)性耳聾高發(fā)年齡為40-60歲，病因不明，其可能的發(fā)病機制包括內(nèi)耳血管痙攣，血管紋功能障礙[1]，血管栓塞或血栓形成，膜迷路積水及毛細胞損傷。

糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制、抗炎和調(diào)節(jié)功能，為治療突發(fā)性耳聾的首選藥物，它在人體內(nèi)耳組織中的主要作用機制為：與胞漿中的激素受體結(jié)合，減少血管內(nèi)炎性滲出、組織損傷及管壁水腫，恢復血管內(nèi)皮細胞功能，調(diào)節(jié)內(nèi)外淋巴液的離子平衡及耳蝸血管紋的形態(tài)和功能。糖皮質(zhì)激素的時效主要有長、中、短三種，在治療突發(fā)性耳聾時通常用長效或者中效激素。

糖皮質(zhì)激素給藥方式為全身給藥、局部給藥。全身給藥包括靜脈給藥，口服給藥，是最常用的方式，因血-迷路屏障的阻擋，藥物很難在內(nèi)耳維持有效的治療濃度[2]，大劑量糖皮質(zhì)激素可引起全身多種不良反應，如血糖血壓升高、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)或加重感染[3]。

局部給藥包括經(jīng)鼓室內(nèi)給藥[4]及耳后篩區(qū)骨膜下給藥。鼓室內(nèi)給藥，主要通過圓窗膜滲透到內(nèi)耳，避開血-迷路屏障，內(nèi)耳有效藥物濃度高，增加耳蝸血流量[5]，以及外淋巴液中的藥物濃度。鼓室內(nèi)給藥相對安全，不影響耳蝸的結(jié)構(gòu)和功能，但可引起眩暈、疼痛、鼓膜穿孔、出血、鼓室感染、聽力下降等并發(fā)癥。耳后篩區(qū)骨膜下注射主要有兩條進入內(nèi)耳的途徑：滲透途徑，通過組織間隙、圓窗膜、卵圓窗進入內(nèi)耳;循環(huán)途徑，通過耳后毛細血管網(wǎng)、淋巴管網(wǎng)吸收入血，然后透過血-迷路屏障進入內(nèi)耳。耳后篩區(qū)骨膜下注射操作簡單、安全有效、創(chuàng)傷小、受血-迷路屏障影響小[6]。

局部給藥的用藥策略，分三種：單純局部激素治療，聯(lián)合治療，補救治療。有研究指出，單純局部鼓室注射與全身給藥治療的療效未見明顯差異[7]。全身給藥糖皮質(zhì)激素可能使糖尿病患者的血糖更難以調(diào)節(jié)[8]，也部分發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險。對于有明確的全身激素使用禁忌癥的患者可考慮行鼓室內(nèi)注射作為初始治療方式[9]，因其該類局部給藥可以維持較高的外淋巴液濃度，同時避免發(fā)生激素全身使用的副作用。聯(lián)合治療通過調(diào)節(jié)離子穩(wěn)態(tài)，抗氧化，下調(diào)局部炎癥因子，保證藥物覆蓋完整的耳蝸[10]，在重度聽力損失的患者所有頻率上比單一用藥有更好的效果[11]。國內(nèi)《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》推薦糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)給藥以及耳后給藥作為全身給藥的補救治療。鼓室內(nèi)注射可以作為全身給藥糖皮質(zhì)激素失敗的補救治療方式，也可以作為聯(lián)合用藥失敗后的補救方式[12]，較多研究集中于鼓室內(nèi)給藥的臨床研究，而對耳后給藥的研究相對少，尤其是合并糖尿病[13]、肥胖、消化性潰瘍[14]、高血壓[15]等疾病的突發(fā)性耳聾病例。耳后給藥（即耳后篩區(qū)骨膜下注射）可保證藥物在內(nèi)耳的有效濃度和作用時間，且在體循環(huán)中藥物濃度低，全身不良反應較少，特別適用于糖尿病、高血壓、消化性潰瘍患者[16]。

糖皮質(zhì)激素在局部給藥中的劑量及療程尚未統(tǒng)一的標準。有研究表明，鼓室內(nèi)注射地塞米松濃度越高，持續(xù)時間越長，效果越好[17]。在補救治療的過程中，使用低劑量的糖皮質(zhì)激素也可以達到很好的效果[18]。Yang等人通過研究對比不同時間間隔行局部給藥治療突發(fā)性耳聾，發(fā)現(xiàn)隔局部給藥一次的患者依從性較好，效果好[19]。

綜上所述，局部使用糖皮質(zhì)激素治療的種類、方式以及劑量均未見統(tǒng)一的標準。鼓室內(nèi)給藥及耳后骨膜下注射給藥效果較好，全身并發(fā)癥較少，仍需要更多的臨床對照試驗來明確這種給藥方式的作用特點，時間，類型等。在單純局部給藥，聯(lián)合治療，補救治療等研究中，需更多研究證實局部給藥方式安全有效。

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