腦癱后遺癥足月妊娠硬膜外麻醉行剖宮產術1例

張明軍 劉其浩 陳帝 牟成爽 邱麗琳

關鍵詞：脊髓灰質炎;腦癱;硬膜外麻醉;子宮下段剖宮產術

【中圖分類號】 ?R714.4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

連續硬膜外阻滯麻醉，因其具有鎮痛、肌松作用佳，對產婦及胎兒呼吸循環的影響較小，進而廣泛運用于產科麻醉中。然而，隨著脊麻技術的日益成熟、頭痛等并發癥的降低，再加上硬膜外麻醉潛在危險較大，產科布比卡因脊麻相關報道頻繁出現，然而針對脊髓灰質炎后遺癥產婦是否可采用這一便捷麻醉方式，目前鮮有相關報道。對此，本研究選取腦癱后遺癥且不排除脊髓灰質炎足月妊娠產婦，根據其實際情況并采用了連續硬膜外阻滯麻醉方式，研究結果證實其安全、可行，具體報告如下：

1 ?病例報告

患者，女，26歲。因“妊娠38+6周，腹痛3小時并陰道見紅“入院。孕期間斷行產檢，未發現胎兒異常。患者丈夫述其幼年時疑患有“脊髓灰質炎”，目前處于脊髓灰質炎后遺癥狀態。

麻醉前訪視：患者理解力下降，語言溝痛障礙，對話時眼神閃爍，癡笑晃腦，對自己妊娠月份、日期、住院科室、床號等不能表述，多由其丈夫陳述。否認藥物食物過敏史及癲癇史。日常生活基本自理。查體：右側耳聾佩戴助聽器，雙下肢X形腿，小腿肌肉發育欠佳，步態失調搖晃，需攙扶行走。脊柱無畸形，間隙可捫及。術前常規實驗室檢查指標均正常，心電圖正常，腹部B超：晚孕，單活胎，頭位，臍繞頸1周;心臟彩超未見明顯異常。由于其智力障礙及體征，不盡符合“脊髓灰質炎”后遺癥，遂電話聯系其母親了解病史，其母訴患者約7-8月時早產，當地接生婆接生，出生后發育不良，直到8歲左右方可逐漸行走，曾上小學一年級便綴學，期間未有疾病住院史。

麻醉評估：1、考慮腦癱后遺癥，智力中度障礙，共濟失調;2、足月妊娠;3、不排除脊髓灰質炎。4、ASAⅡ級。因患者情況，決定行子宮下段剖宮產術。

麻醉計劃：依據訪視及評估，采用連續硬膜外麻醉下完成手術，術中常規監測，備急救藥品及全麻。

麻醉過程：入室前于病床上由其丈夫協助練習椎管內麻醉穿刺體位，入室后擺好體位并由護士協助約束。L1-2椎間隙直入法硬膜外穿刺置管順利，妥善固定后置平臥位，因患者不能主訴測試麻醉平面，注入2%利多卡因3ml試驗量，觀察5min后，無全脊麻征象，腹痛稍減緩。分兩次注入2%利多卡因15ml+1%羅哌卡因5ml混合液各5ml，間隔5min。腹痛消失，呼吸及氧合良好，生命體征無明顯波動。遂行手術，10min后娩出一活男嬰，Apgar評分10分，3.15kg。50min后，術者訴腹緊，再注入前局麻醉藥混合液3ml，順利完成手術，帶靜脈鎮痛泵，安返病房。

麻醉后隨訪：術后1日，隨訪患者無異常，未訴明顯切口疼痛，48小時后停用鎮痛泵。初乳正常，術后4日出院。

2 ?討論

脊髓灰質炎是由脊髓灰質炎病毒引起，傳播廣泛且對兒童健康危害很大的急性傳染病，多有明顯的發病過程，其主要病理變化在中樞神經系統，而以脊髓的腰膨大和頸膨大處最易受損，后遺癥主要為肌力不平衡、麻痹、畸形。腦癱是腦性癱瘓（cerebralpalsy，CP）的簡稱，是指從出生前至新生兒期間各種原因導致的非進行性腦損傷引起的中樞性運動功能障礙與姿勢異常為主的綜合征，常伴有智力低下、癲癇、語言障礙、聽力低下、視覺異常、行為異常等多種癥狀[1]。主要原因為窒息、早產及低出生體重兒、高膽紅素血癥、妊娠期感染、顱內出血[2]。病因復雜，包括遺傳性和獲得性，后者又分為出生前、圍生期及出生后病因等，許多患兒找不到明確的病因。重癥病例嬰幼兒期死亡率高，而輕度患者，多數可以恢復正常或僅遺有輕微后遺癥存活終生。后遺癥主要為智力減退、共濟失調、畸形、癲癇等[3]。針對這一類獨特的產婦，因雙下肢肌力長期處于失衡狀態，造成骨盆傾斜、脊柱側彎，骨性產道不正常，分娩時極易受阻，所以剖宮產是主要選擇。結合該患者生產發育史及癥狀體征，對照脊髓灰質炎及腦性癱瘓后遺癥，考慮后者可能性大，但亦不能完全排除前者。因筆者接觸該類患者手術屬首次，為確保母嬰安全，格外慎重，查閱相關專著及文獻，未找到關于該兩類患者明確的麻醉選擇，根據衛生部麻醉科住院醫師規劃教材《相關學科基礎》第九章第五節中“小兒麻痹后遺癥手術的麻醉”建議一般不選擇蛛網膜下隙阻滯麻醉，又因患者智力、配合因素，顧慮采用全身麻醉在誘導、復蘇諸環節的不確定性，以及藥物對胎兒的影響等。權衡確定采用較為優選的麻醉方案即連續硬膜外阻滯，連續硬膜外阻滯麻醉用藥量少，起效快，鎮痛及肌松效果明顯[4]。同時，穿刺精細，試驗量、分次注藥均規范進行，終在滿意麻醉效果下順利完成手術，母子均安，患者幸哉，醫者幸哉！特向同行進行報告，以求參考并指正。

參考文獻：

[1]王輝.學齡腦癱兒童障礙特征的分析[J].中國特殊教育，2004（10）：8-15.

[2]曹建國，郭新志等.腦性癱瘓合并癥的臨床研究[J].中國康復醫學雜志，2001，16（1）：21-23.

[3]中華醫學會兒科學分會神經學組.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J].中華兒科雜志，2005，43（4）：262-262

[4]陳慧君.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉對妊娠高血壓綜合征剖宮產產婦的臨床療效分析[J].心血管病防治知識，2021，11（36）：16-18.