內固定治療中節指骨掌側基底骨折伴近側指間關節背側脫位

牛永民 陳肇輝 王振海 魏朋建

運動損傷所致中節指骨掌側基底骨折伴近側指間關節脫位臨床上并不少見，手指近側指間關節（PIP）骨折脫位明顯的關節軟骨面受累，治療難度比較大，骨折復位不佳，內固定選擇不當，后期功能鍛煉易出現復位丟失，常常導致關節僵硬嚴重影響手指功能。

2014年1月—2017年8月，我院采用掌側入路開放復位內固定骨折，穩定關節，個體化治療運動損傷所致中節指骨掌側基底骨折伴近側指間關節脫位11例，療效滿意，現報告如下。

1 ?資料與方法

1.1一般資料

自2014年1月—2017年8月收治的運動損傷所致中節指骨掌側基底骨折伴近側指間關節脫位患者共11例，均為閉合性骨折，無合并血管、神經斷裂。單純性骨折4例，粉碎性骨折7例。本組均為男性，年齡18—42歲，平均24.6歲。致傷原因：打籃球戳傷5例，踢足球損傷2例，摔傷2例，障礙跑1例，攀登1例。損傷部位：食指1例，中指5例，環指3例，小指2例。手術時間：傷后2h—5d，平均3.2d。X線檢查側位片顯示中節指骨掌側基底骨折伴近側指間關節背側脫位，按kiefhaber[1]分型標準均為III型。臨床表現為傷指關節疼痛、腫脹、畸形，活動障礙，關節失穩。

1.2方法

1.2.1手術方法

采用臂叢麻醉或加尺神經阻滯麻醉，患者均取仰臥位，患側上肢應用氣囊止血帶，采用掌側Brune切口入路，保護血管神經束，切開A3滑車之后將指深屈肌腱向側方牽開，指淺屈肌腱分叉處縱行分開，顯露中節指骨掌側基底骨折斷端，清理關節腔內積血及碎骨屑，用小尖骨折復位鉗行關節骨塊復位后，細克氏針臨時固定掌側骨塊。根據骨折塊大小及粉碎程度，應用微型螺釘、克氏針、環扎鋼絲固定。骨塊寬度是微型螺釘直徑3倍，選用螺釘固定骨塊;克氏針固定尾端埋頭處理，防止對肌腱的激惹刺激;環扎鋼絲結部置于指骨體側方。關節活動度范圍內檢查PIP關節的穩定性。術中透視確認骨折復位固定良好，關節復位且保持同軸結構。修復A3滑車，縫合切口，放置皮片引流。

1.2.2術后處理

術后48h內常規應用抗生素預防感染，給予消腫、患肢抬高等治療，術后24—48h拔出引流皮片。術后用微型支具或石膏托固定2—3周，隨后將患指近節中部、中節中部處與相鄰健指固定，行患指掌指關節、遠指間關節功能鍛煉，允許近指間關節保護下屈、伸活動。術后定期行手部影像學檢查，觀察骨折愈合情況、內固定情況及關節對位情況。適時去除外固定，逐漸加強功能康復鍛煉。根據骨折愈合情況，術后6-8周可拔除克氏針;術后12-16周取出內固定之螺釘、鋼絲。

2 ? 結果

本組11例患者術后均獲隨訪，時間8-18個月，平均13.5個月。影像評估骨折均全部愈合，關節對位良好。骨折愈合時間5-8周（平均6.4周）。患指經功能康復鍛煉后近側指間關節屈曲80°—96°（平均84.5°），伸直0°—8°（平均6.5°）。并發癥：1例患者術后針道滲出感染，經局部清潔換藥后愈合，未出現固定失效。手指關節功能按照中華醫學會手外科學會掌指關節功能評定標準評價[1]，優5例，良4例，中2例，優良率81.8%。

3 ?討論

近側指間關節（PIP）的重要性逐漸受到關注，被稱為手的中心點，對于手部的功能活動非常重要。目前臨床上對不穩定型PIP關節骨折脫位，主要采取手術治療。治療的目標涉及中節指骨掌側關節面的重建，恢復掌側支撐，恢復PIP關節同軸結構，穩定關節和允許早期功能鍛煉要求。宋颯[2]認為對于關節內骨折的治療主要有兩個要點（1）解剖形態的恢復和保持;（2）預防肌腱粘連和關節攣縮，早期功能鍛煉。

本組患者采用早期復位固定，早期功能康復鍛煉，注重個體化治療，加強全程管理。對于中節指骨掌側基底骨折伴近側指間關節背側脫位恢復骨折的解剖復位，堅強的內固定，重建關節的完整性和穩定性是治療的核心。根據骨折塊大小、粉碎程度、復位固定的穩定性采用微型螺釘、克氏針、環扎鋼絲等方式固定。術中注意不過度的軟組織剝離，影響骨折塊的血液供應，導致骨折不愈合、纖維組織粘連、關節僵硬等。術后安全有效的功能康復鍛煉是手術治療的延續，是關節功能恢復的保證。目前的共識是只要在不犧牲穩定性的情況下，越早進行功能活動越好。骨折端相連且逐步愈合的影像學表現，軟組織修復且關節穩定是早期功能鍛煉的基礎。過長時間的制動將會引發關節內組織粘連、肌腱粘連，影響功能修復;過早超負荷功能鍛煉易造成骨折塊失穩，復位丟失，影響軟組織修復，降低關節的穩定性。患指與相鄰健指早期二點固定鍛煉，便于早期活動關節。早期活動遠指間關節、掌指間關節，促進關節功能的修復，防止肌腱粘連;同時保護下允許近指間關節輕微活動，循序漸進，改善關節活動度。

本組病例特點：（1）均系運動性損傷，早期復位固定，減少組織損傷，有利于功能恢復。（2）采用掌側入路，直接暴露骨折端，復位固定直接，減少軟組織的過多剝離，有利于骨折愈合。（3）術后石膏固定或支具固定，利于關節穩定，促進骨折愈合，利于軟組織的修復。（4）術后早期與相鄰健指二點式固定鍛煉，利于早期各關節功能鍛煉，防止粘連和關節僵硬。（5）個體化治療。根據骨折塊大小、粉碎程度，選擇適當內固定;根據骨折愈合情況，個體有別進行功能鍛煉，以期獲得最佳的效果。（6）患者治療的全程管理。患者手術治療、功能鍛煉、隨訪貫穿每個患者診療過程，必要時每周復診指導，需要患者有較高的依從性。

參考文獻：

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J]. 中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[2]宋颯，張長青，蘇琰，等.應用彈力型活動外固定器械治療近側指間關節脫位[J].中華創傷骨科雜志，2005，7（1）：36-38 .