內(nèi)固定治療中節(jié)指骨掌側(cè)基底骨折伴近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位

牛永民 陳肇輝 王振海 魏朋建

運動損傷所致中節(jié)指骨掌側(cè)基底骨折伴近側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位臨床上并不少見，手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）骨折脫位明顯的關(guān)節(jié)軟骨面受累，治療難度比較大，骨折復(fù)位不佳，內(nèi)固定選擇不當(dāng)，后期功能鍛煉易出現(xiàn)復(fù)位丟失，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重影響手指功能。

2014年1月—2017年8月，我院采用掌側(cè)入路開放復(fù)位內(nèi)固定骨折，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，個體化治療運動損傷所致中節(jié)指骨掌側(cè)基底骨折伴近側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位11例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 ?資料與方法

1.1一般資料

自2014年1月—2017年8月收治的運動損傷所致中節(jié)指骨掌側(cè)基底骨折伴近側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位患者共11例，均為閉合性骨折，無合并血管、神經(jīng)斷裂。單純性骨折4例，粉碎性骨折7例。本組均為男性，年齡18—42歲，平均24.6歲。致傷原因：打籃球戳傷5例，踢足球損傷2例，摔傷2例，障礙跑1例，攀登1例。損傷部位：食指1例，中指5例，環(huán)指3例，小指2例。手術(shù)時間：傷后2h—5d，平均3.2d。X線檢查側(cè)位片顯示中節(jié)指骨掌側(cè)基底骨折伴近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，按kiefhaber[1]分型標(biāo)準(zhǔn)均為III型。臨床表現(xiàn)為傷指關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，活動障礙，關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

采用臂叢麻醉或加尺神經(jīng)阻滯麻醉，患者均取仰臥位，患側(cè)上肢應(yīng)用氣囊止血帶，采用掌側(cè)Brune切口入路，保護(hù)血管神經(jīng)束，切開A3滑車之后將指深屈肌腱向側(cè)方牽開，指淺屈肌腱分叉處縱行分開，顯露中節(jié)指骨掌側(cè)基底骨折斷端，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及碎骨屑，用小尖骨折復(fù)位鉗行關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位后，細(xì)克氏針臨時固定掌側(cè)骨塊。根據(jù)骨折塊大小及粉碎程度，應(yīng)用微型螺釘、克氏針、環(huán)扎鋼絲固定。骨塊寬度是微型螺釘直徑3倍，選用螺釘固定骨塊;克氏針固定尾端埋頭處理，防止對肌腱的激惹刺激;環(huán)扎鋼絲結(jié)部置于指骨體側(cè)方。關(guān)節(jié)活動度范圍內(nèi)檢查PIP關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)中透視確認(rèn)骨折復(fù)位固定良好，關(guān)節(jié)復(fù)位且保持同軸結(jié)構(gòu)。修復(fù)A3滑車，縫合切口，放置皮片引流。

1.2.2術(shù)后處理

術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予消腫、患肢抬高等治療，術(shù)后24—48h拔出引流皮片。術(shù)后用微型支具或石膏托固定2—3周，隨后將患指近節(jié)中部、中節(jié)中部處與相鄰健指固定，行患指掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，允許近指間關(guān)節(jié)保護(hù)下屈、伸活動。術(shù)后定期行手部影像學(xué)檢查，觀察骨折愈合情況、內(nèi)固定情況及關(guān)節(jié)對位情況。適時去除外固定，逐漸加強功能康復(fù)鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后6-8周可拔除克氏針;術(shù)后12-16周取出內(nèi)固定之螺釘、鋼絲。

2 ? 結(jié)果

本組11例患者術(shù)后均獲隨訪，時間8-18個月，平均13.5個月。影像評估骨折均全部愈合，關(guān)節(jié)對位良好。骨折愈合時間5-8周（平均6.4周）。患指經(jīng)功能康復(fù)鍛煉后近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲80°—96°（平均84.5°），伸直0°—8°（平均6.5°）。并發(fā)癥：1例患者術(shù)后針道滲出感染，經(jīng)局部清潔換藥后愈合，未出現(xiàn)固定失效。手指關(guān)節(jié)功能按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會掌指關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價[1]，優(yōu)5例，良4例，中2例，優(yōu)良率81.8%。

3 ?討論

近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）的重要性逐漸受到關(guān)注，被稱為手的中心點，對于手部的功能活動非常重要。目前臨床上對不穩(wěn)定型PIP關(guān)節(jié)骨折脫位，主要采取手術(shù)治療。治療的目標(biāo)涉及中節(jié)指骨掌側(cè)關(guān)節(jié)面的重建，恢復(fù)掌側(cè)支撐，恢復(fù)PIP關(guān)節(jié)同軸結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)和允許早期功能鍛煉要求。宋颯[2]認(rèn)為對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療主要有兩個要點（1）解剖形態(tài)的恢復(fù)和保持;（2）預(yù)防肌腱粘連和關(guān)節(jié)攣縮，早期功能鍛煉。

本組患者采用早期復(fù)位固定，早期功能康復(fù)鍛煉，注重個體化治療，加強全程管理。對于中節(jié)指骨掌側(cè)基底骨折伴近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位恢復(fù)骨折的解剖復(fù)位，堅強的內(nèi)固定，重建關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性是治療的核心。根據(jù)骨折塊大小、粉碎程度、復(fù)位固定的穩(wěn)定性采用微型螺釘、克氏針、環(huán)扎鋼絲等方式固定。術(shù)中注意不過度的軟組織剝離，影響骨折塊的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折不愈合、纖維組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等。術(shù)后安全有效的功能康復(fù)鍛煉是手術(shù)治療的延續(xù)，是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的保證。目前的共識是只要在不犧牲穩(wěn)定性的情況下，越早進(jìn)行功能活動越好。骨折端相連且逐步愈合的影像學(xué)表現(xiàn)，軟組織修復(fù)且關(guān)節(jié)穩(wěn)定是早期功能鍛煉的基礎(chǔ)。過長時間的制動將會引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連、肌腱粘連，影響功能修復(fù);過早超負(fù)荷功能鍛煉易造成骨折塊失穩(wěn)，復(fù)位丟失，影響軟組織修復(fù)，降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。患指與相鄰健指早期二點固定鍛煉，便于早期活動關(guān)節(jié)。早期活動遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)、掌指間關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的修復(fù)，防止肌腱粘連;同時保護(hù)下允許近指間關(guān)節(jié)輕微活動，循序漸進(jìn)，改善關(guān)節(jié)活動度。

本組病例特點：（1）均系運動性損傷，早期復(fù)位固定，減少組織損傷，有利于功能恢復(fù)。（2）采用掌側(cè)入路，直接暴露骨折端，復(fù)位固定直接，減少軟組織的過多剝離，有利于骨折愈合。（3）術(shù)后石膏固定或支具固定，利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合，利于軟組織的修復(fù)。（4）術(shù)后早期與相鄰健指二點式固定鍛煉，利于早期各關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止粘連和關(guān)節(jié)僵硬。（5）個體化治療。根據(jù)骨折塊大小、粉碎程度，選擇適當(dāng)內(nèi)固定;根據(jù)骨折愈合情況，個體有別進(jìn)行功能鍛煉，以期獲得最佳的效果。（6）患者治療的全程管理。患者手術(shù)治療、功能鍛煉、隨訪貫穿每個患者診療過程，必要時每周復(fù)診指導(dǎo)，需要患者有較高的依從性。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[2]宋颯，張長青，蘇琰，等.應(yīng)用彈力型活動外固定器械治療近側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（1）：36-38 .