兇險性前置胎盤的研究進展

韋汝鳳

關鍵詞：兇險性前置胎盤;臨床表現;終止妊娠;剖宮產手術;輔助檢查

【中圖分類號】 ?R714.56【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

當前，受到多種因素的影響，導致臨床剖宮產率出現明顯升高趨勢，加之“二胎”“三胎”政策的開放，瘢痕子宮女性再次妊娠占比升高，使得妊娠有關并發(fā)癥，例如胎盤異常增生、前置胎盤以及子宮破裂等顯著上升[1]。在妊娠并發(fā)癥中，兇險性前置胎盤由于病情危急以及預后不佳等特點，逐漸成為臨床產科醫(yī)師研究的重點。妊娠伴兇險性前置胎盤會引起胎盤早剝、失血性休克、彌散性血管內凝血以及早產等情況，其中分娩時或是分娩后大出血較為常見，對于該類病患，極易發(fā)生難治性大出血，需要將子宮切除[2]。故而，有效篩查高危人群、控制出血以及選擇合理的治療方式等是臨床急需解決的問題。本文在參閱臨床大量文獻的基礎上，對兇險性前置胎盤診治情況進行分析，現針對研究相關情況綜述如下。

一、疾病定義

前置胎盤主要是指在妊娠二十八周之后，胎盤下緣接近宮頸內口，或是將其覆蓋。兇險性前置胎盤在疾病中屬于特殊類型，主要是指既往存在子宮肌瘤剔除史或剖宮產史的病患，本次妊娠后發(fā)生前置胎盤，同時胎盤附著在子宮瘢痕部位，并且還會有部分病患伴有胎盤植入情況[3]。發(fā)生胎盤植入的危險約50%。

二、發(fā)病因素和臨床表現

當前臨床普遍認為，妊娠時子宮胎盤-胎兒灌注不足會導致胎盤形態(tài)發(fā)生改變，進而引起兇險性前置胎盤?？紤]同多次妊娠、宮腔操作以及剖宮產、子宮肌瘤剔除等損傷和破壞子宮內膜完整性相關。伴隨剖宮產次數的增多，妊娠伴胎盤植入的患病率有明顯升高，考慮可能同手術改變以及破壞子宮正常肌層組織相關。對于有子宮瘢痕的女性而言，當其再次妊娠時，子宮瘢痕組織會阻礙以及誘導胎盤增生、延展，進而對胎盤絨毛造成刺激，促使其異常黏附或是侵襲。故而，輔助生殖技術、頻繁宮腔操作、多次人工流產史、高齡妊娠、多孕產次以及頻繁剖宮產史等是導致兇險性前置胎盤的主要因素[4]。兇險性前置胎盤無典型臨床癥狀，一般是在妊娠中晚期出現無痛性、無誘因以及反復性陰道流血，出血量和時間同前置胎盤類型相關，并且還同有無胎盤植入存在關聯(lián)性。

三、輔助檢查

3.1超聲

經腹以及經陰道超聲是臨床診斷兇險性前置胎盤的首選方式，彩色多普勒超聲存在重復操作性強、安全無創(chuàng)以及操作簡便等優(yōu)勢，通過超聲評分系統(tǒng)能夠對兇險性前置胎盤進行有效診斷，另外，超聲評分系統(tǒng)還可判斷胎盤植入兇險程度和植入情況，為臨床判斷疾病嚴重程度和手術風險提供依據。在畢雪莉等[5]人的研究中，其對兇險性前置胎盤伴胎盤植入病患開展彩色多普勒超聲檢查，結果發(fā)現診斷敏感度是88.89%，特異性是92.86%，準確度為90.63%。因此其認為對兇險性前置胎盤伴胎盤植入病患開展超聲檢查，能夠有效診斷疾病。

3.2核磁共振

核磁共振無法替代超聲診斷以及評估，同時檢查費用相對較高，一般僅用作臨床高度疑似伴有胎盤植入病患中，相較于彩色多普勒超聲檢查，核磁共振檢查在軟組織分辨率以及成像范圍方面更加廣泛，能夠有效了解胎盤同子宮以及四周組織之間關系。兇險性前置胎盤病患核磁共振圖像有：（1）胎盤內暗區(qū);（2）膀胱下垂或是在胎盤穿透病患中能夠觀察到四周組織受累的直接血管化表現;（3）子宮膨脹;（4）胎盤內有異生血管;（5）子宮肌層邊界局灶性中斷。對于胎盤植入病患，開展超聲檢查以及核磁共振檢查均能夠對疾病進行診斷。在陳俏利[6]的研究中，其對兇險性前置胎盤伴胎盤植入病患分別開展超聲和核磁共振檢查，其中核磁共振檢查診斷準確度是83.56%，敏感度是84.62%，特異性是75.00%，而超聲診斷準確度是80.28%，敏感度是81.54%，特異性是66.67%。因此其認為對兇險性前置胎盤病患開展核磁共振檢查的效果更好。臨床工作根據需要常通過結合超聲及磁共振兩者共同分析兇險性前置胎盤植入情況。

3.3血清生化

近年來實驗室生化指標是臨床診斷胎盤植入的重要方式，通過檢測生化指標能夠對胎盤植入病患不良妊娠結局進行預測。在劉彬等[7]人的研究中，其對兇險性前置胎盤伴胎盤植入病患開展血清肌酸激酶以及甲胎蛋白檢測，血清生化檢測診斷敏感度是67.92%，準確度是72.25%。因此其認為選擇血清生化指標檢測，在診斷疾病方面可發(fā)揮一定作用。

四、治療

4.1期待治療

在確保病患安全的基礎上，依據其各項生命體征指標、妊娠周期、陰道出血量和胎兒宮內存活情況等實施干預。對于陰道流血量少、妊娠小于34周、胎兒體重小于2000g、胎兒存活、監(jiān)護胎兒、母胎一般情況好的，盡可能將妊娠時間延長，盡量提升圍產兒成活率。臨床一般選擇促胎肺成熟、預防感染、糾正貧血、止血以及抑制宮縮方式進行治療。

4.2終止妊娠

4.2.1終止妊娠時機

對于兇險性前置胎盤病患而言，其終止妊娠的時機主要是依據胎肺成熟程度和病患產前出血風險進行全面判斷。臨床有研究認為[8]，在妊娠三十四周之后，胎肺發(fā)育成熟，能夠考慮終止妊娠，針對頻繁陰道流血或是有嚴重胎盤植入的病患而言，提倡及時分娩。針對妊娠周期在三十六周以上且胎兒存活的病患，不論陰道出血量是多是少，均可實施剖宮產手術終止妊娠。在手術前需做好相應準備，并在手術前進行多個相關學科會診，確保病患和胎兒安全的情況下，判斷手術風險，同時做好應急預案。準備充足的血液制品，建立靜脈通道，通過多學科協(xié)作進行救治。

4.2.2手術方式選擇

剖宮產手術是臨床處理兇險性前置胎盤的首選方式，由于病患存在盆腔手術史，在開展剖宮產手術前，需全面判斷病患盆腔粘連情況以及胎盤植入部位、面積、程度等。依據手術期間實際情況，盡可能降低出血量，并實施快速且有效的止血措施。依據手術目的劃分手術類型有：子宮切除、原位保留胎盤、去除植入組織和胎盤后恢復子宮解剖結構。完全性保守治療則是在胎兒娩出后，將胎盤組織完全清除，并對受累組織進行切除，縫合子宮前壁，確保子宮形態(tài)恢復。因兇險性前置胎盤依附在子宮瘢痕部位，極易出現胎盤后血管浸入子宮肌層，并對對膀胱造成影響，使得分離子宮膀胱腹膜反折難度增加，在手術期間應注意避免對膀胱造成損傷，術前可請泌尿外科醫(yī)師行膀胱鏡檢，了解胎盤是否穿透膀胱，必要時留輸尿管支架預防術中損傷。在姚岳紅等[9]人的研究中，其對兇險性前置胎盤伴胎盤植入病患開展雙側髂內動脈置管以及剖宮產手術治療，手術后出血量較低，子宮切除率是5.30%，并發(fā)癥是10.50%。因此其認為對病患開展雙側髂內動脈置管以及剖宮產手術治療，能夠獲得良好的手術效果。針對年齡較大且胎盤植入程度深、范圍廣的病患，開展擇期剖宮產手術治療，視術中胎盤植入程度、面積情況，結合患者自身對生育的愿望，適時切除子宮，能夠降低術中出血量，挽救患者生命。

五、小結

隨著臨床剖宮產率不斷上升，兇險性前置胎盤患病率將會相應升高。針對存在剖宮產史的病患，需要及時進行篩查以及診斷，依據針對性處理原則，合理選擇期待治療。利用多學科團隊合作，開展圍手術期管理，提升手術成功率，減少病患嚴重不良妊娠結局出現率，維護母嬰安全。

參考文獻：

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[6]陳俏利.產前超聲與MRI對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷效果對比[J].現代儀器與醫(yī)療，2021，27（6）：52-54，62.

[7]劉彬，高素娟，張娜，等.核磁共振結合血清甲胎蛋白、肌酸激酶水平診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的價值[J].中國婦幼保健，2018，33（6）：1409-1412.

[8]周佩珊，陳海菊，鄭燕樂.多學科合作在治療兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產中的臨床價值及對新生兒預后的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2021，11（19）：116-119.

[9]姚岳紅，何雪蓮.雙側髂內動脈置管聯(lián)合剖宮產術對兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者應激狀態(tài)、子宮切除及新生兒影響[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（11）：2461-2464.