心電圖aVR導聯ST段變化對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的影響

秦園生 唐秀娥

1.大連醫科大學附屬第一醫院心內科，遼寧大連 116000；2.大連機車醫院心內科，遼寧大連 116000

非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）是臨床上較為常見的心血管疾病之一，具有極高的致死致殘率[1-2]。由于NSTE-ACS 患者相關冠狀動脈受到急性阻塞及心肌缺血梗死面積較大，導致患者入院治療后6 個月內主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）發生率較高[3-4]。臨床醫生可通過測量NSTEACS 患者入院心電圖早期獲得急性缺血癥狀發作時的信息，有助于急性期評估患者病情嚴重程度[5]。以往在對患者進行心電圖測量時aVR 導聯的變化情況常被忽略[6]，近年來有研究發現心電圖aVR 導聯ST 段抬高在冠心病患者冠脈左主干或三支病變預測方面具有一定的參考價值[7]，但其對NSTE-ACS 患者出院后6 個月內MACE 的評估價值尚未見諸報道。為此本研究采用回顧性分析的方式，探討心電圖aVR 導聯ST 段變化對NSTE-ACS 患者MACE 的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年7月至2020年7月大連醫科大學附屬第一醫院收治的168 例NSTE-ACS 患者作為研究對象，根據患者入院發病時測量的心電圖aVR 導聯ST 段抬高程度分為非STaVR 段抬高組（65例）、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組（58 例）與STaVR 段抬高≥0.1 mV 組（45 例）。非STaVR 段抬高組中，男36 例，女29 例；年齡53～85 歲，平均（63.8±10.7）歲；平均體重指數（body mass index，BMI）（24.17±1.58）kg/m2；基礎疾病：合并糖尿病18 例，合并高血壓14 例，合并高脂血癥8 例，有吸煙史17 例，有心肌梗死史4 例；STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組中，男32 例，女26例；年齡55～86 歲，平均（64.8±10.8）歲；平均BMI（24.23±1.62）kg/m2；基礎疾病：合并糖尿病17 例，高血壓12例，合并高脂血癥7 例，有吸煙史16 例，有心肌梗死史6例；STaVR 段抬高≥0.1 mV 組中，男25 例、女20例；年齡55～87 歲，平均年齡（65.3±11.5）歲；BMI（24.28±1.65）kg/m2；基礎疾病：合并糖尿病14 例，高血壓10例，合并高脂血癥6 例，有吸煙史13 例，有心肌梗死史8例。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①參照2016年中華醫學會心血管病學分會制定的NSTE-ACS 診斷和治療指南制定本研究的診斷標準[8]；②患者病歷資料完整，入院發病24 h 內均行18 導聯標準心電圖檢查，且住院期間均行冠狀動脈造影檢查。排除標準：①心包炎、心肌病、預激綜合征、心室肥厚、變異性心絞痛、預激綜合征、束支傳導阻滯及心室起搏患者[9]；②患者正在服用抗心律失常藥物進行治療；③患者伴有免疫系統疾病；④患者伴有嚴重肝腎等主要臟器功能障礙；⑤患者并發惡性腫瘤；⑥患者伴有血液系統疾病或感染性疾病；⑦陳舊性心肌梗死患者。本研究通過大連醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

①心電圖檢查：入院發病24 h 內均行18 導聯標準心電圖檢查（品牌：飛利浦，型號：PageWriter TC50，廠家：荷蘭），參數設置：定標電壓10 mm/mV、走紙速度25 mm/s，測量參考值：TP 段aVR 導聯ST 段振幅，測量點設定于QRS 波的J 點后40 ms 處，aVR 導聯ST 段的變化值：連續測量5 個波形的算術平均值。以aVR 導聯ST 段抬高超過0.05 mV 定義為ST 段抬高，并詳細記錄檢查結果[10]。②冠脈造影檢查：入院后1周內對所有患者均行冠狀動脈造影檢查，采用Judkins 法對所有患者均給予常規多體位左、右冠狀動脈投影檢查，并采用通用直徑法對所得圖像進行分析。當前降支、回旋支及右冠狀動脈等冠狀動脈主要分支管腔直徑狹窄超過70%，或左主干直徑狹窄超過50%可靠考慮病變發生[11]。③相關實驗室指標檢測：入院后1 d 清晨抽取患者空腹外周肘靜脈血3～5 ml 于干燥試管，以3000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm）后抽取上清液置于-80℃冰箱保存待測。采用免疫化學發光法測定心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatinine kinase MB isoenzyme，CKMB）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）hs-CRP；采用膠體金方法測定超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄三組患者基線資料[主要包括性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥、吸煙史、心肌梗死史、既往經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）、左心射血分數（left ventricular e jection fraction，LVEF）、Killip 分級[12]、病變血管支數及治療方案（包括PCI、冠狀動脈旁路移植術及藥物保守治療）]、相關實驗室指標（cTnI、CK-MB、BNP）、心電圖aVR 導聯ST 段抬高程度及6 個月內MACE 發生情況[主要包括（再發）心肌梗死、心血管死亡及血運重建]。

出院后采取門診及電話隨訪的方式對所有患者均進行6 個月的跟蹤隨訪，詳細記錄患者病情進展及MACE 發生情況，隨訪起止日期：2019年7月至2021年1月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義；計數資料采用率表示，多組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義（P＜0.05）；多組間兩兩比較采用Bonferroni 校正，以P＜0.017 為差異有統計學意義，危險因素采用多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基線資料的比較

三組患者的心肌梗死史、LVEF、Killip 分級、病變血管支數及治療方案比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組患者性別比等其余基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組患者基線資料的比較（±s）

表1 三組患者基線資料的比較（±s）

注 BMI：體重指數；LVEF：左心射血分數；PCI：經皮冠狀動脈介入治療

組別非STaVR 段抬高組（n=65）STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組（n=58）STaVR 段抬高≥0.1 mV 組（n=45）χ2/F 值P 值性別比（例，男/女）平均年齡（歲）BMI（kg/m2）糖尿病[n（%）]高血壓[n（%）]高脂血癥[n（%）]吸煙史[n（%）]心肌梗死史[n（%）]既往PCI[n（%）]LVEF（%）Killip 分級[n（%）]Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級病變血管支數[n（%）]單支病變雙支病變多支病變治療方案[n（%）]PCI冠狀動脈旁路移植術藥物保守治療36/29 63.8±10.7 24.17±1.58 18（27.69）14（21.54）8（12.31）17（26.15）4（6.15）13（20.00）53.72±4.39 32/26 64.8±10.8 24.23±1.62 17（29.31）12（20.69）7（12.07）16（27.59）6（10.34）12（20.69）50.11±4.24 25/20 65.3±11.5 24.28±1.65 14（31.11）10（22.22）6（13.33）13（28.89）8（17.78）10（22.22）48.17±4.57 0.737 0.694 0.525 1.139 0.921 1.217 1.032 4.596 0.968 3.081 3.948 0.347 0.416 0.482 0.223 0.281 0.198 0.247＜0.001 0.264 0.024 0.007 54（83.07）7（10.76）4（6.15）41（70.69）11（18.97）6（10.34）28（62.22）9（20.00）8（17.78）9.316＜0.001 26（40.00）23（35.38）16（24.62）13（22.41）16（27.59）29（50.00）2（4.44）8（17.78）35（77.78）5.123＜0.001 28（43.08）13（20.00）24（36.92）27（46.55）18（31.03）13（22.41）25（55.56）15（33.33）5（11.11）

2.2 三組患者cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平的比較

三組患者cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；STaVR 段抬高≥0.1 mV組、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組的cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平高于非STaVR 段抬高組，STaVR段抬高≥0.1 mV 組高于STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平的比較（±s）

表2 三組患者cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平的比較（±s）

注 與非STaVR 段抬高組比較，aP＜0.05；與STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組比較，bP＜0.05；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；CK-MB：肌酸激酶同工酶；BNP：腦鈉肽；hs-CRP：超敏C 反應蛋白

組別cTnI（μg/ml）CK-MB（U/L）BNP（pg/ml）hs-CRP（mg/L）非STaVR 段抬高組（n=65）STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組（n=58）STaVR 段抬高≥0.1 mV 組（n=45）F 值P 值1.63±0.21 1.91±0.25a 2.54±0.29ab 6.921＜0.001 183.55±22.43 198.71±26.48a 241.02±29.81ab 5.706＜0.001 361.82±42.69 429.67±47.13a 562.19±68.51ab 6.615＜0.001 6.17±1.44 6.92±1.59a 8.22±1.76ab 5.134＜0.001

2.3 三組患者6 個月內MACE 發生情況的比較

三組患者6 個月內（再發）心肌梗死、心血管死亡及血運重建發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；STaVR 段抬高≥0.1 mV 組、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV組的（再發）心肌梗死、心血管死亡及血運重建發生率高于非STaVR 段抬高組，STaVR 段抬高≥0.1 mV 組高于STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。6 個月內發生與未發生MACE 的NSTE-ACS 患者在非STaVR 段抬高、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 及STaVR 段抬高≥0.1 mV 的分布情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者6 個月內MACE 發生情況的比較[n（%）]

2.4 NSTE-ACS 患者發生MACE 的危險因素logistic回歸分析

以NSTE-ACS 患者發生MACE 為因變量，對單因素分析中的可能危險因素進行多因素logistic 回歸分析，變量賦值表見表4，結果顯示LVEF、Killip 分級、病變血管支數、cTnI、CK-MB、BNP、hs-CRP 及STaVR段抬高為NSTE-ACS 患者6 個月內發生MACE 的獨立危險因素（均P＜0.05）（表5）。

表4 多因素logistic 回歸分析的變量賦值表

表5 NSTE-ACS 患者發生MACE 的危險因素logistic 回歸分析

3 討論

NSTE-ACS 包括非ST 段抬高型心肌梗死與不穩定性心絞痛，經入院治療后患者仍并發癥較多，具有較高的致死致殘率。體表心電圖檢查是一種簡單有效且無創的檢查手段，臨床研究發現，心電圖在NSTEACS 的早期診斷與治療方面具有重要的應用價值，由于心電圖aVR 導聯正極指向右上方，因此通常被認為是正極指向心臟左邊導聯的鏡像改變而忽略其他方面的應用[13-14]。研究表明，當NSTE-ACS 發生時，部分患者會伴有心電圖aVR 導聯ST 段升高[15]，其發生機制可能為，從右肩方向上看去aVR 導聯面向左室腔，使其所捕獲的心電活動信息主要來自右心室流出道與室間隔基底部部位，臨床研究發現這兩個部位的血供主要來自左前降支的第一間隔支[16-17]：①當發生三支冠狀動脈病變、左主干或前降支近端病變時，會累及室間隔第一間隔支血管的血供并引起基底部透壁性心肌缺血或梗死，會通過減少遠端血供而對遠端分支血管產生影響，并最終引起球面狀心內膜下心肌缺血。由于室間隔基底部心肌較厚，因此在NSTEACS 患者心臟室間隔基底部心肌缺血損傷或梗死發生時，會通過使額面心電向量綜合復極向量指向右上方而引起aVR 導聯ST 段抬高。②通過解剖結果發現部分室間隔穿支及冠狀動脈左回旋支也向室間隔供血，因此當左回旋支發生閉塞時也可引起aVR 導聯ST 段發生抬高。

本研究對出院后NSTE-ACS 患者均進行6 個月的跟蹤隨訪，對心電圖aVR 導聯ST 段變化對NSTEACS 患者MACE 的評估價值進行了探討。結果顯示，三組患者的心肌梗死史、LVEF、Killip 分級、病變血管支數及治療方案比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且STaVR 段抬高≥0.1 mV 組心肌梗死史比例較高、LVEF 較低、Killip 分級Ⅲ級比例較高、病變血管支數以多支病變為主，治療方案以PCI 與冠狀動脈旁路移植術為主，且STaVR 段抬高≥0.1 mV 組、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組的cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP水平高于非STaVR 段抬高組，STaVR 段抬高≥0.1 mV組高于STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組，差異有統計學意義（P＜0.05），故本研究推斷這些因素可能增加NSTE-ACS 患者出院后MACE 發生風險。經出院后6個月的跟蹤隨訪，STaVR 段抬高≥0.1 mV 組、STaVR段抬高0.05～＜0.1 mV 組的（再發）心肌梗死、心血管死亡及血運重建發生率高于非STaVR 段抬高組，STaVR 段抬高≥0.1 mV 組高于STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示心電圖aVR 導聯ST 段抬高可能是出院后MACE 發生危險因素。經進一步多因素logistic 回歸分析結果顯示LVEF 較低、Killip 分級較高、病變血管支數較多、相關實驗室指標（cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP）水平升高以及心電圖aVR 導聯ST 段抬高≥0.1 mV為NSTE-ACS 患者6 個月內發生MACE 的獨立危險因素。溫靜等[18]研究中還發現年齡≥65 歲及吸煙史均是急性冠脈綜合征患者長期預后的獨立危險因素，但本研究中三組NSTE-ACS 患者年齡及吸煙史之間并無明顯差異，分析其原因可能與本研究是根據aVR導聯ST 段抬高程度將其分為三組有關。本研究存在以下局限性：所選取的樣本數目偏少，出院后隨訪時間較短，且NSTE-ACS 患者出院后影響MACE發生率因素眾多復雜，研究人員之間的差異可能造成各分類變量統計結果的偏差，因此心電圖aVR 導聯ST 段變化對NSTE-ACS 患者MACE 的評估價值仍需要更大人群、更科學分組、更長時間的隨訪才能較可靠結論。

綜上所述，心電圖STaVR 段抬高≥0.1 mV 的NSTE-ACS 患者6 個月內MACE 發生率較高，且心電圖STaVR 段抬高是NSTE-ACS 患者發生MACE 的獨立危險因素，應引起高度關注。