護(hù)理指導(dǎo)與家庭支持護(hù)理在慢性腎臟病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率改善中的應(yīng)用效果

張桂鳳 蔡淑芳 王從政 常玲玲 王小翠

1.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東青州 262500；2.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，山東青州 262500

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為對(duì)人類生命健康威脅最為嚴(yán)重的疾病之一，我國CKD 患病率已達(dá)10.8%[1]，并且這一數(shù)字還在不斷上升。隨著病情的進(jìn)展和腎功能的減退，患者最終將進(jìn)入終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）階段，直至完全喪失腎臟功能。目前對(duì)于ESRD 患者的腎臟替代治療方式主要包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植。其中腎臟移植是首選的治療方式，但限于國內(nèi)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、各地醫(yī)療水平參差不齊以及倫理相關(guān)問題等諸多因素，腎臟移植往往很難成為應(yīng)用最多的治療方案。在我國目前的醫(yī)療環(huán)境下，血液透析是ESRD患者應(yīng)用最為廣泛的腎臟替代治療方式[2]。

血液透析相關(guān)通路通常包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistulas，AVF）、臨時(shí)性靜脈導(dǎo)管和半永久性靜脈導(dǎo)管。對(duì)于長期透析患者，AVF 是首選的透析方式，其具有血流量高、感染等并發(fā)癥少、對(duì)患者生活影響小等優(yōu)點(diǎn)[3]。AVF 通暢率是影響ESRD 患者透析充分性的重要因素，但是由于患者自身身體條件、文化水平、經(jīng)濟(jì)差異、生活方式差異以及護(hù)理水平等多種因素影響，AVF 失功是臨床常見的問題[4]。提高AVF通暢率、減少AVF 失功發(fā)生率是保證患者透析充分性、提高患者生存質(zhì)量的重要途徑。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，AVF 的失功往往與患者日常維護(hù)不善有關(guān)[5-6]。作為與透析患者及家屬直接接觸最多的醫(yī)務(wù)工作者，透析室護(hù)理人員的日常護(hù)理對(duì)AVF 功能的維護(hù)至關(guān)重要[7]，同時(shí)其健康宣教及指導(dǎo)對(duì)提高患者自我護(hù)理水平及家屬的家庭支持護(hù)理水平至關(guān)重要。同時(shí)，良好的家庭支持護(hù)理水平能夠提高患者的生存質(zhì)量及自我認(rèn)同感，從身、心兩個(gè)層面改善患者預(yù)后。因此，本研究以家庭支持護(hù)理為中心，旨在闡明提高家庭支持護(hù)理水平對(duì)改善血液透析患者AVF 失功率及相關(guān)并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年3月于山東省濰坊市益都中心醫(yī)院血液透析中心初次建立AVF 并初次進(jìn)入透析的慢性腎臟病患者60 名作為研究對(duì)象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者平均分為家庭支持護(hù)理組（A 組，30 例）和對(duì)照組（B 組，30 例）。A 組中，男25例，女5 例；年齡31～49 歲，平均（41.17±6.02）歲；慢性腎小球腎炎19 例，糖尿病腎病10 例，狼瘡性腎炎1 例。B 組中，男23 例，女7 例；年齡30～49 歲，平均（39.60±5.23）歲；慢性腎小球腎炎22 例，糖尿病腎病7 例，藥物性腎損傷1 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn){[2018]倫審字（S098）號(hào)}，所有患者皆簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行AVF 手術(shù)并初次進(jìn)入血液透析；②有一定的閱讀和理解能力；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重軀體疾病的患者，如惡性腫瘤、危重患者；②患有嚴(yán)重的精神疾病或認(rèn)知障礙而不能配合者；③自控力差難以改變生活習(xí)慣者；④由長期管改為AVF的患者。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理指導(dǎo)方法 兩組患者均接受標(biāo)準(zhǔn)透析治療及輔助治療。A 組采用常規(guī)院內(nèi)指導(dǎo)及護(hù)理聯(lián)合以家庭支持護(hù)理為中心的護(hù)理干預(yù)的方式，即在院內(nèi)透析期間常規(guī)接受健康宣教及AVF 功能監(jiān)測(cè)，并在此基礎(chǔ)上接受為期12 周的以家庭支持護(hù)理為中心的護(hù)理干預(yù)，其護(hù)理干預(yù)貫穿于透析期間及透析結(jié)束回家后。確定3 名護(hù)師及5 名護(hù)士為專職指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行在院透析期間AVF 維護(hù)的宣教、指導(dǎo)；回家后電話咨詢、指導(dǎo)；以及每周1 次的對(duì)患者家屬的宣教、指導(dǎo)以提高家屬家庭支持護(hù)理水平，并每2 周進(jìn)行AVF護(hù)理指導(dǎo)專題講座1 次。所有指導(dǎo)旨在提供具體、實(shí)用、簡(jiǎn)便可行的AVF 維護(hù)及護(hù)理知識(shí)與方法，以提高干預(yù)的可行性。B 組采用常規(guī)院內(nèi)指導(dǎo)及護(hù)理的方式，即僅接受院內(nèi)透析期間常規(guī)健康宣教及AVF 功能監(jiān)測(cè)。整個(gè)隨訪及干預(yù)時(shí)間為從患者入組之后開始連續(xù)12 周，最后1 名滾動(dòng)入組患者干預(yù)結(jié)束時(shí)間為2021年3月27日。

1.2.2 并發(fā)癥情況記錄 滾動(dòng)記錄患者并發(fā)癥情況，包括血流量、是否感染、術(shù)后并發(fā)癥等；如出現(xiàn)透析時(shí)血流量減低及時(shí)超聲檢查，如無上述情況，常規(guī)每4 周超聲檢查1 次，并記錄情況；隨訪記錄患者出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間、AVF 失功的時(shí)間等。

1.2.3 資料收集 由經(jīng)過培訓(xùn)的專科護(hù)士在干預(yù)開始前及干預(yù)期間規(guī)范收取患者登記信息表、病情記錄表等。所有數(shù)據(jù)經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理后由專門人員負(fù)責(zé)分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者的觀察指標(biāo)主要包括患者AVF 相關(guān)并發(fā)癥的種類和發(fā)生率、AVF 失功率以及通暢率。①AVF相關(guān)并發(fā)癥即在初次做瘺后至干預(yù)結(jié)束（12 周末）發(fā)生的以超聲檢查等方式確診的AVF 狹窄、AVF 血栓形成、AVF 感染、腫脹手綜合征、竊血綜合征、AVF 閉塞等，“并發(fā)癥發(fā)生率”定義為除外AVF 閉塞的上述并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)除以各組的總例數(shù)（因兩組患者發(fā)生上述并發(fā)癥后部分患者最終導(dǎo)致AVF 閉塞，即AVF 閉塞原因?yàn)榍笆霾l(fā)癥所致，故總計(jì)時(shí)未將AVF 閉塞例數(shù)重復(fù)計(jì)入）[8]。②“AVF 失功率”定義為各組患者在觀察期內(nèi)因各種原因?qū)е碌腁VF 血流無法到達(dá)透析所需流量而發(fā)生的通路干預(yù)，包括AVF修補(bǔ)重建術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等，以及AVF 廢棄和/或廢棄后重建的累計(jì)數(shù)量占總患者數(shù)的比例[9]。③“AVF 通暢率”定義為1-AVF 失功率[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用SPSS 23.0 和GraphPad Prism 9 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier 法分析兩組患者的失功率即通暢率，并以Log-Rank 生存率檢驗(yàn)分析兩組間差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AVF 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)12 周末，A 組AVF 相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者AVF 通暢率及失功率的比較

干預(yù)12 周末，A 組患者中有1 例患者在觀察期內(nèi)因車禍死亡，其余全部存活，其中2 例發(fā)生AVF 失功，分別為嚴(yán)重血栓形成1 例，竊血綜合征所致閉瘺1 例，期末累計(jì)通暢率93.10%；B 組患者全部存活，其中有8 例患者發(fā)生AVF 失功，皆為嚴(yán)重血栓形成所致，期末累計(jì)通暢率73.33%。Kaplan-Meier 分析顯示A 組患者AVF 通暢率高于B 組（P=0.037），失功率低于B 組（P=0.037），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1～2，表1）。

表1 兩組患者AVF 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

圖1 Kaplan-Meier 分析兩組患者AVF 通暢率

圖2 Kaplan-Meier 分析兩組患者AVF 失功率

3 討論

AVF 是維持性血液透析患者首選的透析通路，具有透析血流量高、感染等并發(fā)癥少、對(duì)患者生活影響小等優(yōu)點(diǎn)[3]。AVF 失功是臨床常見透析相關(guān)并發(fā)癥，其影響因素多樣，包括手術(shù)技巧、炎癥、貧血、某些信號(hào)通路如PI3K-Akt-mTOR 通路的激活、護(hù)理不當(dāng)?shù)萚10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，美國血液透析患者AVF 一年期一級(jí)通暢率約為87%，二年期一級(jí)通暢率約為75%[9]；而我國ESRD 患者AVF 一年期一級(jí)通暢率約80%，二年期一級(jí)通暢率約70%，三年期一級(jí)通暢率僅約60%[12]。AVF 失功的原因多種多樣[13-15]，其中，因患者護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的AVF 功能降低是失功的重要原因之一[16]。

由于AVF 的特殊性，在日常生活中對(duì)其保護(hù)顯得尤為重要。臨床上常見患者因壓閉、提重物甚至營養(yǎng)不良等導(dǎo)致的AVF 閉塞。因此，從患者層面做好AVF的自我護(hù)理與維護(hù)對(duì)提高AVF 通暢率、延長AVF 使用壽命、提高患者透析充分性與生存質(zhì)量具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，人們的醫(yī)學(xué)知識(shí)和健康意識(shí)日益增加，醫(yī)學(xué)思想從單純治療軀體疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榉来笥谥巍⑸硇墓仓巍Ｒ虼耍岣逧SRD 患者及家屬的護(hù)理知識(shí)與水平，倡導(dǎo)以家庭支持護(hù)理為核心的現(xiàn)代護(hù)理理念，對(duì)改善ESRD 患者AVF 通暢率是生存質(zhì)量具有重要意義。

本研究通過對(duì)60 例初次行AVF 手術(shù)的患者進(jìn)行為期12 周的隨訪和干預(yù)，旨在提高患者及家屬的自我護(hù)理水平，倡導(dǎo)以家庭支持護(hù)理為核心的現(xiàn)代護(hù)理理念，改善患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12 周末家庭支持護(hù)理組的AVF 通暢率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且AVF 相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率和失功率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這些結(jié)果說明，對(duì)于ESRD 維持性血液透析患者，僅僅是每周3 次的透析時(shí)院內(nèi)護(hù)理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，院外護(hù)理尤其是家庭支持護(hù)理對(duì)AVF 通暢率的提高具有重要作用。由于患者大多數(shù)時(shí)間處于院外狀態(tài)，其本人及家屬的護(hù)理水平對(duì)患者AVF 的通常率及使用壽命至關(guān)重要。同時(shí)，家庭支持護(hù)理的核心理念不僅僅是軀體上的護(hù)理，更是通過日常護(hù)理達(dá)到的心理上的交流與溝通，使得患者與家屬的關(guān)系不會(huì)因疾病而疏遠(yuǎn)，使患者更具有自我認(rèn)同感及家庭歸屬感，真正符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“身心共治”的理念。盡管本研究在家庭支持護(hù)理對(duì)AVF 通暢率提高方面取得了積極的研究成果，但仍然存在某些不足之處：①由于時(shí)間、精力等因素所限，本研究患者例數(shù)較少且觀察時(shí)間較短，無法評(píng)估患者的長期預(yù)后；②由于個(gè)體之間異質(zhì)性較大，本研究無法屏蔽由于個(gè)體差異如原發(fā)病、某些血清活性物質(zhì)（如干細(xì)胞生長因子）水平差異等原因?qū)е碌腁VF 結(jié)局差異。未來本研究將嘗試擴(kuò)大樣本量及延長干預(yù)和觀察期限，并更加嚴(yán)格控制納排標(biāo)準(zhǔn)，減少個(gè)體異質(zhì)性，為實(shí)驗(yàn)結(jié)果提供更為可靠的理論依據(jù)。

綜上所述，本研究表明家庭支持護(hù)理作為現(xiàn)代護(hù)理理念的核心及未來的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)血液透析患者AVF 通暢率的改善具有積極作用，同時(shí)具有簡(jiǎn)單、易行、患者及家屬易接受、經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)點(diǎn)，具有進(jìn)一步研究前景，并可考慮在各級(jí)醫(yī)院臨床工作用廣泛應(yīng)用及推廣。