術后俯臥位護理對腰骶段椎管內腫瘤切口愈合的影響

于 麗 范艷竹 張耀武 典慧娟 徐曉穎 賈文清

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京 100070

椎管內腫瘤又稱為脊髓腫瘤，占中樞神經系統腫瘤的14.3%～26.0%[1]。該病起病隱匿，多數患者早期無特異性癥狀，后期可因腫瘤壓迫神經，出現神經根疼痛、感覺障礙、運動障礙、括約肌功能障礙，甚至癱瘓。其是腰骶段椎管內腫瘤的好發部位之一，顯微手術切除是治療此類疾病的主要方法[2]。而腰骶段椎體為人體主要承重部位，體表脂肪厚，腫瘤位置深，毗鄰脊髓圓錐、終絲、馬尾等重要神經。因此，此類手術相對難度大、時間長，術后血腫、切口哆裂、脂肪液化、感染等并發癥的風險高，術后切口甲級愈合的難度相對增加[3-4]，同時患者術后的心理及經濟負擔也加重。除了改進手術技術外，腰骶段椎管腫瘤患者術后護理措施的改進對促進患者術后恢復也至關重要。目前對于腰骶段椎管內腫瘤切口愈合與臥位關系的研究鮮有報道，60%～70%椎管腫瘤位于脊髓后方或后側方，手術入路多采用后正中入路[5-10]。脊柱手術中為了使手術部位最大限度暴露，便于手術操作，常常采用俯臥位，因此本研究以俯臥位能夠防止腰骶段腫瘤患者術后腦脊液外漏并且可以解除對切口的壓迫，從而有利于傷口愈合為理論依據，采用隨機對照研究，探討術后俯臥位護理對腰骶段椎管腫瘤患者術后切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至4 月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院（以下簡稱“我院”）神經外科脊髓脊柱病區符合納入標準的80 例患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80 歲；②術前神經影像學資料（CT/MRI）顯示原發性腰骶段椎管腫瘤；③在我院進行手術治療；④患者及家屬要求參加或告知后同意參加本研究。排除標準：①有精神障礙病史；②合并其他部位腫瘤；③術前已合并嚴重并發癥或其他部位感染；④合并其他部位腫瘤；⑤既往有椎體感染性疾病或曾發生椎體手術后切口愈合不良。退出（脫落）標準：所有填寫了知情同意書并篩選合格進入本研究的受試者，無論何時何因退出試驗研究，只要沒有完成方案所規定的觀察周期，均為脫落病例。根據隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，每組各40 例。兩組男性占比、年齡、文化程度、糖尿病史、手術時長、手術切口長度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

兩組患者均在入院后第3 天由同一組醫生完成手術治療，并在術后常規給予消腫、抗炎、止痛、化痰等治療。

1.2.1 術前常規護理 ①術前檢查：檢查患者術前各項檢查結果，有異常情況及時向醫生報告。醫生詢問病史及既往史，制訂個性化治療方案。②知情同意：醫生向患者及家屬詳細交待病情、麻醉方法、手術方式及手術風險，并簽字。③心理護理：護士充分了解患者心態變化，使患者主動講出焦慮和擔憂事件并給予指導，減輕患者焦慮情緒；④功能鍛煉：應用病房內多媒體移動查房車播放肢體功能障礙者正確臥位及康復鍛煉的視頻，并掌握床上排便技巧，為術后康復打下良好基礎。

同時，既然材料價格上漲了，附屬工程或措施項目成本也必然會增加，如供風、供水管路、供電線路、輔助加工廠等，臨時辦公及生活用房、砂石料系統、混凝土生產系統等更是與此直接相關。

試驗組切口愈合率優于對照組，其中切口甲級愈合率高于對照組，試驗組腦脊液外漏發生率、住院時間及舒適度評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

對照組：應用楔形枕給予患者仰臥位時左側臥位和右側臥位交替進行，將楔形枕向脊柱方向作遠近移動調整翻身角度為30°～45°，每2 h 為患者翻身1 次。

1.2.3 主要干預方式 成立干預小組，共16 人，以護士長為組長，主要負責監管及查驗干預過程；余15 名人員均經統一培訓，通過課題組關于俯臥位實施方法及注意事項的考核。術前根據患者分組類型進行相應臥位的鍛煉，每天盡可能多的保持術后所需的臥位，以便術后能增加臥位耐受性。

那一年剩下的時間里，明尼一直待在濕地。第二年春天，它發現河水暴漲，砍倒了崖壁，并將它們重塑成島嶼。一些島嶼還留有樹木，洪水掀起的冰塊和木頭將那些樹木砸得傷痕累累，樹干上裹著高達十英尺的泥漿，逐漸干硬時留下了一道道齊整水平的石灰線。洪水過后的灌木則是伸著駭人枝條的巨型鳥巢……

3.2 學生滿意度 為了解學生對工作坊教學模式的滿意程度，對實驗班的學生進行了無記名問卷調查，調查表分為兩部分，第一部分為選擇題：①對教學效果的滿意度；②自我學習能力提高滿意度；③授課方式滿意度；④創新意識、創新能力提高滿意度。評價等級分為三類：A代表滿意，B代表較滿意，C代表不滿意。第二部分為主觀題，簡要寫出心得體會。調查結果如表2所示。

主要評價指標。①術后14 d 切口愈合情況。切口愈合標準：根據《醫院感染診斷標準（試行）》[5]規定，甲級愈合為愈合良好，乙級和丙級愈合為愈合不良。甲級：愈合優良，無不良反應；乙級：切口局部紅腫、血腫、硬結、滲液；丙級：切口化膿[11-12]；②腦脊液外漏：有腦脊液自傷口滲出或流出[6,13-14]。次要評價指標。①住院時間：入院到出院時間（d）；②舒適度：應用線性標尺視覺模擬法在出院時對患者進行舒適度評分，0～3 分為不舒適，4～7 分為一般舒適，8～10 分為舒適[15-17]。

1.3 評價指標

試驗組：應用楔形枕給予患者俯臥位時左側臥位和右側臥位交替進行，將楔形枕向腹部方向作遠近移動調整俯臥位時左側臥位和右側臥位的翻身角度為30°～45°，每2 h 為患者翻身1 次。在患者調整體位時，要注意在胸廓和腹部要留有空隙，避免胸廓和腹部受壓，讓患者能夠保持呼吸通暢，胸腔和腹腔能自然舒縮。為避免俯臥位受壓部位出現壓瘡，在患者兩肩峰前側面、兩側肋骨、髂前上棘、膝等主要受力部位，使用貼膜包裹，并在變換體位時予以按摩疏解。在調整體位時保證患者的頭頸部與脊柱是在同一縱軸并同步轉動。

1.4 統計學方法

術后患者俯臥位可能會增加患者胸腔和腹腔壓力，從而使顱內壓增高，增加腦脊液漏的概率。所以尤其強調在俯臥位護理中利用楔形枕減少造成胸腔和腹腔內壓增高的體位，避免顱內壓增高。

2 結果

2.1 兩組術后各項指標比較

1.2.2 術后常規護理（1）共同交班：病區所有醫生及護士同時參加早交班，值班護士報告前1 d 病房患者病情，重點報告手術患者及病情危重患者病情；值班醫生報告前1 d 患者的治療進展；醫護共同討論患者病情變化。（2）責任護士同主管醫生一同查房，護士負責匯報前1 d 患者的活動量、飲食、出入量、生命體征等信息；管床醫生負責介紹患者的病情、治療、檢查結果等，并和患者充分溝通，合理調整患者的治療方案及護理措施。（3）引流管護理：①妥善固定，將膠布或類似粘貼材料中點剪切后對折使中段無膠面，將無膠面貼于管面而再將粘貼材料的兩端嚴密貼于皮膚表面，防止引流管脫出；②密切觀察引流管的通暢程度和引流液的變化，記錄引流量，尤其注重切口有無神經癥狀和腫脹，確保引流口清潔無菌，預防并發癥的發生，若達到拔管標準，可根據病情需要實施拔管引流量和腦脊液漏停止時間：觀察術后3 d 內引流液的引流量，將引流液滴于紗布上，若中心呈現紅色，周邊清澈即為腦脊液漏。（4）液體護理：遵醫囑給予補充一定容積的液體，密切監測機體水電解質變化。（5）飲食護理：術后進食流食，逐步過渡到半流食，普食，避免術后產生腸脹氣，減少食用易產氣的食物，如豆類、牛奶等食物。（6）排便護理：保持大便通暢，囑患者勿用力排便，以免對手術切口造成影響，如排便不暢，可遵醫囑對癥治療。（7）預防并發癥：定期給予切口分泌物細菌培養，根據培養結果調整抗生素；指導患者及家屬主動給予患者肢體活動，預防下肢深靜脈血栓的形成。（8）心理護理：術后由于生理功能方面出現的障礙，患者通常較難接受，易有絕望、恐懼等負性情緒，醫生和護士需要充分體貼和關心，對患者心態變化能充分了解，加強溝通，緩解其思想負擔。針對術后疼痛的問題，積極地進行術后疼痛的干預。主要有積極耐心地傾聽患者的不適主訴，觀察患者疼痛的反應，準確進行疼痛評估。如果患者術后劇烈疼痛，不能耐受，予鎮痛藥治療，或者給予自控鎮痛泵以減輕疼痛。

表2 兩組術后各項指標比較

3 討論

3.1 俯臥位降低腰骶段椎管內腫瘤患者腦脊液外漏的發生率

腦脊液漏的發生是由于各種原因導致的蛛網膜下腔與外界相通，造成的腦脊液流失[6]。椎管內腫瘤術后發生腦脊液外漏的原因可能與以下方面相關：腫瘤位置，腫瘤位于硬膜下，術中需要經過切開硬膜才能切除腫瘤，破壞了硬膜的完整性；硬膜未縫合或者縫合不緊密，加之顱內壓力過大，使切口處形成活瓣樣結構，使腦脊液流出；引流不當，引流口周圍組織愈合不佳或者壞死。據文獻報道，椎管內腫瘤切除術后腦脊液外漏的發生率為2.31%～9.37%[4,18-21]，本研究對照組腦脊液外漏發生率為10.00%，試驗組無腦脊液外漏的發生。這可能與腰骶段椎管內腫瘤患者手術入路多采用后路入路，手術切口及硬脊膜切口均位于背部，俯臥位能夠應用重力作用達到減輕切口處硬脊膜的壓力的目的，從而減少腦脊液外漏的發生。

應用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

3.2 俯臥位提高腰骶段椎管內腫瘤患者切口愈合的良好率

本研究結果顯示試驗組手術切口甲級愈合率100%高于對照組的75%，這與蔡曉琳等[8]應用楔形枕對骶骨腫瘤術后患者對照組實施仰臥位時45°斜側臥交替進行，試驗組實施90°側臥位與俯臥位交替進行達到提高骶骨腫瘤術后切口愈合率研究結果一致。在傳統的護理工作中，對于椎管內腫瘤患者臥位的護理的目的主要是以預防壓力性損傷為主，常用楔形枕為患者進行翻身，翻身方式主要是仰臥位時左側斜臥位與右側斜臥位交替進行，該方法能有效緩解骶尾部皮膚的受壓，減少壓力性損傷的形成，但是不能完全避免腰骶部椎管內腫瘤手術切口的受壓情況，而俯臥位時左右側臥位能完全實現上述目的，能完全避免骶尾部手術切口受壓，因此更有利于骶尾部手術切口的愈合；而且進行俯臥位時左右側臥位的交替進行，有效地避免了壓力性損傷的形成。本研究中兩組均無壓力性損傷的形成。

北區熱水用水點多，主要集中在商業區域的餐飲店鋪和酒店內。餐飲店鋪熱水設計由于受招商及店家要求而具有很大的不確定性，為便于計量和靈活應對，建設方要求該部分熱水按分散的電熱水器形式供給。酒店熱水使用量大且要求高，該部分為集中供熱形式，也是本工程熱水系統設計的重點，酒店熱水包括太陽能熱水部分和熱媒供熱部分。

那天她穿上最美麗的衣服，打理好自己的一頭長直發，滿心歡喜地準備去山頂見羅漠。顧盼就是在這個時候敲了她的門，告訴她，他無意中在局里的舊檔案上看到了楚西的死因。

3.3 俯臥位可降低患者住院時間，但患者舒適度有待提高

眾所周知，手術切口愈合不良不僅延長患者住院時間，同時增加住院費用[22-23]，而且給患者的身體和心理造成一定的創傷和痛苦[24-27]，甚至可能導致醫療糾紛。俯臥位通過降低對硬膜切口的壓力達到降低腦脊液外漏的發生率，同時降低對手術切口的壓力，從而提高了患者手術切口的愈合率，進一步較少了患者住院時間，本研究中試驗組住院時間，明顯短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。但是由于手術本身對患者的影響，如切口的疼痛，不能隨意取舒適臥位，術后各種管路及監護機器的干擾，降低了患者的舒適度，加之多數患者相對來說習慣仰臥位及仰臥位時的左右側臥位，俯臥位對于患者來說是強迫體位，對于俯臥位時的左右側臥位本身耐受性較低，女性患者更甚，因此試驗組患者的舒適度低于對照組。這就要求在術前為患者充分解釋練習俯臥位的目的，并且使患者充分練習，以提高術后俯臥位的耐受性和舒適性。

綜上所述，腰骶段椎管腫瘤術后患者采用俯臥體位護理能減少術后腦脊液漏發生率，提高切口甲級愈合率，縮短住院時間。俯臥位護理的耐受性及舒適性可以作為未來護理研究的重點，對符合評價指標的患者手術前進行俯臥位練習以提高患者對術后俯臥位護理的耐受性。