中藥聯合西藥基礎治療帕金森病臨床療效的Meta分析

張 慧，汪 瀚，孫蘭婷，解明月，丁 濤

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是常見的神經系統退行性疾病，主要是以體內黑質多巴胺能神經元變性、壞死及路易體形成為病理變化，常以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩為主要運動癥狀的臨床表現[1]。目前針對帕金森病的治療主要以左旋多巴為首要選擇。左旋多巴是提高體內多巴胺水平不可或缺的前題，人體中的氨基酸脫羧酶可以將攝入的左旋多巴經過一系列反應生成多巴胺，從而使體內多巴胺水平增高[2]。但隨著用藥時間的推移，左旋多巴發揮的藥物作用逐漸減弱，并且出現各種不良反應，而中醫在治療疾病時發揮多系統、多靶點的作用，且具有安全性高、不良反應小等優勢。本研究對目前已發表的中藥湯劑、中藥聯合西藥基礎治療帕金森病的臨床療效進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 納入標準 臨床隨機對照試驗(RCT)。西醫診斷標準符合《中國帕金森病診斷標準(2016版)》[3]；中醫診斷標準符合《中醫老年顫證診斷和療效評定標準(試行)》[4]。結局指標為臨床有效率、統一帕金森病評分量表(UPDRS)評分、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評分。

1.2 排除標準 非隨機對照試驗；動物試驗、個人總結、綜述；無法獲得全文的文獻。

1.3 檢索策略 計算機檢索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方、PubMed等數據庫，中文以帕金森病、顫病、顫證為主題詞，并與中藥等關鍵詞進行檢索，英文以Parkinson′s disease進行檢索，搜索時限為2010年1月—2020年12月。

1.4 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.4軟件對納入文獻進行Meta分析。定性資料采用比值比(OR)作為效應量，定量資料采用加權均方差(MD)作為效應量，兩者均以95%置信區間(CI)表示。采用χ2檢驗進行異質性檢驗，若P≥0.1且I2<50%，可認為各研究間異質性較小，采用固定效應模型進行分析，否則采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 檢索數據庫共獲得639篇文獻，通過閱讀文獻題目、摘要，排除動物實驗、文獻綜述、個人經驗總結等文獻，嚴格按照納入標準和排除標準篩選后最終納入文獻18篇[5-22]。共涉及病人1 623例，其中對照組807例，觀察組816例。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻基本信息及質量評價結果 對納入的18篇文獻的方法學質量進行評價，所有文獻均說明了采用隨機方法分組，僅有2項研究[5，11]采用了雙盲，1項研究[8]采用單盲，1項研究[6]采用信封法，4項研究[8，12，15，22]采用數字隨機法；張鑫[8]研究中有1例病人因出國未能完成臨床試驗脫落，所有文獻均報告了完整的結局數據。納入文獻基線水平均可比。詳見表1。最終納入的文獻根據RevMan 5.4軟件提供的方法進行質量評價，詳見圖2。

圖2 納入文獻質量評價比例圖

表1 納入文獻基本信息

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率 納入研究的18篇文獻中，有10篇[7-10，13-14，18-21]報告了總有效率。異質性檢驗結果：P=0.51，I2=0%，表明所納入研究異質性可接受，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：OR=8.28，95%CI(5.77，11.89)，Z=11.46(P<0.000 01)。表明中藥復方聯合西藥治療帕金森病總體有效率高于單純西藥治療。詳見圖3。

圖3 兩組總有效率比較的森林圖

2.3.2 UPDRSⅡ評分 8篇文獻[5-7，11，14-15，18，21]報道了UPDRSⅡ評分的改變情況，異質性檢驗結果：P=0.06，I2=48%，說明納入研究異質性較小，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：MD=-3.09，95%CI(-3.62，-2.55)，Z=11.35(P<0.000 01)。表明中藥復方聯合西藥在降低UPDRSⅡ評分上優于單純西藥治療。詳見圖4。

圖4 兩組UPDRSⅡ評分比較的森林圖

2.3.3 UPDRSⅢ評分 7篇文獻[5-7，11，14-15，21]報道了UPDRSⅢ評分的改變情況，異質性檢驗結果：P<0.000 01，I2=89%，說明各研究之間存在較大異質性。對納入文獻進行敏感性分析，當剔除孫守治[21]研究后，異質性檢驗結果：P=0.98，I2=0%，說明所納入研究間異質性較小，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：MD=-3.31，95%CI(-4.47，-2.16)，Z=5.61(P<0.000 01)。表明中藥復方聯合西藥在降低UPDRSⅢ評分上優于單純西藥治療。詳見圖5。

圖5 兩組UPDRSⅢ評分比較的森林圖

2.3.4 UPDRS評分 9篇文獻[8，11-12，15-17，19-20，22]報道了UPDRS評分的改變情況，異質性檢驗結果：P<0.000 1，I2=95%，說明各研究之間存在異質性。對納入文獻進行敏感性分析，剔除文獻[8，15，19]，異質性檢驗結果：P=0.46，I2=0%，說明所納入研究間異質性較小，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：MD=-2.01，95%CI(-2.89，-1.12)，Z=4.44(P<0.000 01)。表明中藥復方聯合西藥在降低UPDRS評分方面優于單純西藥治療。詳見圖6。

圖6 兩組UPDRS評分比較的森林圖

2.3.5 不良反應 僅有3篇文獻[5，12，19]報道了治療期間出現的不良反應情況，對出現不良反應的3篇文獻進行異質性檢驗，P=0.56，I2=0%，說明所納入研究間異質性較小，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示差異無統計學意義[OR=0.36，95%CI(0.13，1.04)，Z=1.88(P=0.06)]。詳見圖7。

圖7 兩組不良反應發生率比較的森林圖

2.3.6 發表偏倚 為檢查納入文獻的發表偏倚，繪制以有效率為指標的倒漏斗圖進行發表偏倚檢驗。結果顯示，大量文獻集中于倒漏斗圖上方，僅有1篇文獻位于倒漏斗圖底部，且左右不對稱，說明納入文獻質量不高，存在發表偏倚。詳見圖8。

圖8 總有效率漏斗圖

3 討 論

研究發現，目前世界上帕金森病的患病率約為405/10萬，而我國的患病人數較多，約占總人數的1/10[23]。關于帕金森病發病率的報道在不同國家乃至世界范圍內都有很大差異。目前左旋多巴仍是治療帕金森病的金標準，并且病人經左旋多巴治療后易發生運動障礙。研究發現病人在使用多巴胺替代治療后的5～10年，其運動障礙的發生率為30%～80%，其中西方國家相對比較高，經左旋多巴藥物治療5年后，其發生運動障礙的發生率約為30%，并且有一定程度致殘率。有10年病史的病人，約有59%的病人會出現運動障礙，并且有更高的致殘率[24]。

帕金森病在中醫上歸屬于顫病、顫證范疇，大多數醫家認為本病病位歸于筋脈與腦，但與肝、腎、脾等臟器相關，病性為本虛標實，即氣血陰陽虧虛為病之本，風、火、痰、瘀之毒為病之標，標本之間相互影響[25]。帕金森病病人多年齡大、病程長，久病耗本，筋脈失于濡養，虛風內動所致，或由風火夾虛，閉阻絡道而為病[26]。因此，中醫治療本病，大多以補益肝腎、補氣養血、化痰祛濁及活血通絡等為治療法則，但不論何種治法都佐以息風。中藥治療帕金森病有其獨特的優勢，臨床常根據病人自身情況辨證論治，因人制宜，能有效減少多巴胺等西醫治療帶來的毒副作用，提高療效。

本研究納入的18篇文獻主要從總有效率、UPDRS、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、不良反應等方面評價中藥治療帕金森病的有效性及安全性，結果表明中藥聯合西藥基礎治療帕金森病的總有效率、UPDRS、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評分等均優于單純西藥治療，并且中藥治療帕金森病的不良反應發生率低，臨床用藥相對安全。

本次研究尚有一定的局限性。由于本次納入的樣本量偏少，且所納入的大多數文獻未提及具體的隨機分組方法，并缺少對不良反應的描述，因此，無法對本次研究的安全性檢驗做出全面評價。并且大多數文獻均未提及是否分組隱藏、隨訪等相關內容，選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚的風險較高。對于各研究指標間的異質性檢驗，僅分析了導致異質性文獻的來源，并未對如何導致的異質性來源做具體描述。因此，臨床需要更多高質量的試驗數據進一步論證。