扶陽法治療心力衰竭重癥1例

陳浩琛，李梓寧，焦 倩，李海霞

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損從而使靜脈系統(tǒng)血液淤積、動脈系統(tǒng)血液灌注不足，引起心臟循環(huán)障礙癥候群的一組復雜臨床綜合征，為各種心臟病的嚴重和終末階段[1]。心力衰竭嚴重危害人類健康，患病率、病死率均較高。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療慢性心力衰竭，主要以利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥、擴血管藥、抗心力衰竭藥物等治療為主，但療效不甚理想。中醫(yī)藥治療心力衰竭有多靶點、副作用小、療效好等優(yōu)點，被納入《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2-3]。心力衰竭的中醫(yī)病因病機分析為陽氣虛衰、水液停滯、聚為痰飲，陽虛為本、痰瘀為標、虛實夾雜，正切合扶陽學說治療大法，將陽學說運用于心力衰竭的防治有著重要的指導意義。本研究分析扶陽學說的理論和治療心力衰竭重癥的典型案例。

1 扶陽學說

扶陽學說始于清末四川醫(yī)家鄭欽安，其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶吩唬骸叭酥粤⒚撸诨钜豢跉狻庹撸栆病ｊ栃幸淮纾幖葱幸淮纾柾Ｒ豢蹋幖赐Ｒ豢蹋芍栒撸幹饕病！敝赋鋈梭w生命活動中陰陽二氣在升降開合時，陽氣始終起著主導的作用，即陽主陰從[4]。劉力紅[5]提出扶陽學說主張人生立命，在于以火立極，治病立法；在于以火消陰，病在陽者，扶陽抑陰，病在陰者，用陽化陰。張曉娜等[6]認為“陽常有余，陰常不足”是自然界之常態(tài)，而天人合一，所以人身陰平陽秘的本質(zhì)是陽主陰從。

盧崇漢先生認為：“扶”有三，“助也”“護也”“治也”，有幫助、保護、治理、調(diào)節(jié)的意思，所以“扶陽”有保護、溫助、宣通、調(diào)理陽氣的意思[7]。因此，扶陽除了有溫補這一法門之外，還有一個相當重要的法門宣通法，宣通陽氣使其流通無礙，溫補陽氣以補元氣之虧，使人之命根永固[8]。扶陽學說并非一味溫補，臨床上還需辨證論治，符合張仲景在《傷寒論》中強調(diào)“扶陽氣、存津液、保胃氣”的思想。

鄭欽安“以臟腑分陰陽論其末也，以坎卦解之推其極也”，而這坎中一陽才是人生立命之根。用圓通應用法解釋四逆湯，附子能直補坎中一陽；干姜可以蕩滌坎宮之陰邪；炙甘草能夠補土伏火使命根永固，此乃推極之方，合一之法[9]。李寧[10]也指出扶陽醫(yī)家并非只會大量使用扶陽藥物，而是中醫(yī)臨床的全才，“有是證則用是藥”，學者需正確客觀地看待扶陽思想，才能精確地把握扶陽學術(shù)思想。

2 川烏法

川烏法是王獻民老師多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，此法是一個寓通、寓補、寓填精之法，在疏通經(jīng)絡，祛除痰濕瘀毒的同時，隨之將精氣填進去，補中有通，通中有填，能使很多疑難大病轉(zhuǎn)危為安[11]。三焦因中焦脾胃的損傷而形成痰、濕、水瘀滯不行；血脈因肝膽的瘀滯而不能使氣血精氣更好地運輸、布散和收藏，而出現(xiàn)痰濕瘀阻、經(jīng)絡不通、氣血不足、陽虛精虧、本虛標實的臨床癥狀。在川烏法的基礎上，李海霞[12]基于現(xiàn)今社會生活環(huán)境等各方面因素及病人實際情況，運用扶陽理論，使用川烏法隨證加減治療大量心力衰竭的臨床病例，取得了良好療效。

川烏法以川烏、黃芪二藥為君，因川烏有斬關(guān)奪隘之力，走而不守，通行十二經(jīng)及奇經(jīng)八脈，速而力猛，使經(jīng)脈通暢。但由于川烏疏通之力宏大，對氣血的耗傷也非常大，因此又君用蜜黃芪，既填補因川烏所傷氣血，又助川烏之力，更增祛痰化毒之功。臣以人參和三七，補氣活血。人參配黃芪補氣健脾；三七配川烏，疏中有活有化；佐以半夏，生姜，茴香，白術(shù)，溫補中焦，可輔助參芪，以填補經(jīng)絡臟腑的空虛；陳皮，理氣化痰，使參芪補而不滯；炙甘草調(diào)和諸藥，助黃芪以補氣血，輔陳、半祛痰濕，佐參術(shù)姜以建中宮。治療本虛標實，精氣不足，經(jīng)絡瘀實的疾病，此法既達到了治病不傷正，又達到了祛除留存體內(nèi)的伏邪。

3 驗案舉偶

病人，61歲，女性，2020年11月26日入院。主訴：間斷胸悶憋喘4個月，加重10 d。病人冠心病心絞痛病史30年，3年前因雙下肢動脈粥樣硬化閉塞癥行股動脈成形、支架置入術(shù)。高血壓、糖尿病35年等多病史。輔助檢查提示：N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)3 056 pg/mL；2020年11月23日彩色超聲心動：左室舒張末內(nèi)徑66 mm，左房內(nèi)徑53 mm，左室射血分數(shù)45%。癥見：胸悶憋喘嚴重，氣息急促，不能平臥，心悸，氣短乏力，盜汗，怕冷，情緒低落，偶有咳嗽，痰白稠，反酸燒心，腰部酸痛，雙下肢水腫，右足背麻木，無頭暈頭痛，無胸痛。納呆，眠差，入睡困難，早醒，大便溏，小便頻。舌淡白，邊有齒痕，苔黃厚，中有裂紋，脈沉弱。西醫(yī)診斷：慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅳ級；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定型心絞痛等。中醫(yī)診斷：喘證(痰瘀互結(jié)、陽氣虧虛證)。治則化痰祛瘀，溫陽益氣。方用川烏法加減，川烏、三七、半夏、陳皮疏通經(jīng)絡、化痰活血；附子、桂枝、黃芪、人參、生姜溫陽益氣；茯苓、白術(shù)、豬苓健脾利水；大棗、甘草、雞內(nèi)金緩急補中。處方：制川烏30 g，桂枝30 g，人參片20 g，蜜黃芪40 g，黑順片30 g，生白術(shù)30 g，茯苓30 g，法半夏30 g，大棗30 g，陳皮18 g，生姜30 g，三七15 g，甘草15 g，醋雞內(nèi)金30 g，豬苓30 g。川烏和附子先煎2 h，水煎服，日1劑，早晚分服，下方均如此，共4劑。西醫(yī)治療：氯化鈉注射液30 mL+米力農(nóng)注射液20 mL，靜脈輸注，每日1次，強心、擴血管；滅菌注射用水2 mL+注射用腺苷鈷胺1.50 mg，肌內(nèi)注射，每日1次，營養(yǎng)神經(jīng)；呋塞米注射液20 mg，入小壺，每日1次，利尿；低分子量肝素鈉注射液0.20 mL，皮下注射，12 h 1次，抗凝；氯化鈉注射液100 mL+丹紅注射液40 mL，靜脈輸注，每日1次，氯化鈉注射液100 mL+注射用丹參多酚酸鹽200 mg，靜脈輸注，每日1次，活血化瘀通脈；病人腎功能不全，瘀濁互結(jié)，予氯化鈉注射液100 mL+腎康注射液100 mL，靜脈輸注，每日1次，活血泄?jié)帷｛}酸曲美他嗪片20 mg，口服，每日3次，改善心肌代謝；枸櫞酸鉀顆粒2 g，口服，每日3次，預防因利尿引起低鉀血癥，導致心律失常；阿司匹林腸溶片100 mg，口服，每日1次，抑制血小板聚集；心通口服液20 mL，口服，每日3次，活血化瘀等。病人病情危重，在院期間需要一直監(jiān)控生命體征，以防喘脫危癥的發(fā)生。

2020年11月27日，二診：諸癥稍有緩解，仍不能平臥，胸悶憋喘，心悸乏力，與前方同。共4劑。西醫(yī)治療方案無改變。2020年11月29日新活素療程已足，停予。

2020年11月30日，三診：諸癥緩解，生命體征較前穩(wěn)定，病人應能耐受較大藥量，稍加大川烏、附子、桂枝、黃芪、人參劑量，加肉桂，以求溫陽益氣之功，處方：制川烏50 g，桂枝50 g，人參片30 g，蜜黃芪60 g，黑順片50 g，生白術(shù)30 g，茯苓30 g，法半夏30 g，大棗30 g，陳皮30 g，生姜30 g，三七15 g，甘草15 g，醋雞內(nèi)金30 g，豬苓30 g，肉桂30 g，共3劑。2020年12月1日病人近日心率75～90次/min，考慮心率有下降空間，予酒石酸美托洛爾片12.50 mg，口服，每日2次，控制心率，減輕心臟負荷；病人咳嗽有痰，呼吸不暢，予羧甲司坦口服液10 mL 口服，每日3次，祛痰止咳。2020年12月2日病人便潛血陽性，且低分子肝素已足療程，停用。

2020年12月3日，四診：病人諸證如前，仍不能平臥。加大附子、黃芪劑量扶正，三七活血，茯苓利水，黑順片75 g，蜜黃芪90 g，茯苓30 g，三七30 g。共4劑。西醫(yī)治療方案無改變。

2020年12月4日，病人病情變化：04：00上廁所后出現(xiàn)喘憋明顯，呼吸急促，生命體征：血壓220/110 mmHg，呼吸35次/min，脈搏150次/min，進行搶救。病人于04：40喘憋較前明顯好轉(zhuǎn)，呼吸頻率較前減慢，生命體征：脈搏115次/min，血壓188/95 mmHg，呼吸22次/min，血氧飽和度94%，病人訴癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，搶救成功，繼續(xù)上組液體維持，密切關(guān)注病人生命體征。

2020年12月5日治療：停用腎康注射液、米力農(nóng)注射液、注射用丹參多酚酸鹽、心通口服液減輕心臟負荷；病人床旁監(jiān)測血壓及心率不穩(wěn)定，肌鈣蛋白升高，維持硝酸甘油、硝普鈉泵入；病人貧血，予琥珀酸亞鐵片100 mg口服，每日3次，治療貧血，中醫(yī)辨證為氣血虧虛證，予生血寧片 0.50 g，口服，每日3次，益氣補血。

2020年12月7日，五診：病人諸癥如前，考慮久病傷正，繼續(xù)加大溫陽之力，加葶藶子瀉肺平喘，合車前子利水。輔助檢查提示：NT-proBNP為1 833 pg/mL。方藥中增加黑順片90 g、干姜30 g、蜜黃芪90 g、葶藶子30 g、車前子30 g。共4劑。西醫(yī)治療方案無改變。

2020年12月10日，六診：病人仍胸悶喘憋，稍可平臥，它癥稍好轉(zhuǎn)，大便溏，小便頻。治療仍以溫陽益氣、化痰活血為法，細辛、膽南星、石菖蒲溫肺化痰，水蛭破血通經(jīng)。處方：制川烏50 g，人參片30 g，蜜黃芪90 g，生白術(shù)30 g，黑順片90 g，桂枝50 g，肉桂30 g，干姜30 g，豬苓30 g，膽南星30 g，法半夏30 g，茯苓30 g，石菖蒲30 g，制水蛭6 g，細辛6 g，三七15 g。共4劑。西醫(yī)治療方案無改變。

2020年12月14日，七診：病人胸悶喘憋好轉(zhuǎn)，2020年12月14日彩色超聲心動：左室舒張末內(nèi)徑52 mm，左房內(nèi)徑45 mm，左室射血分數(shù)48%。病人病情較前平穩(wěn)，處方：制川烏50 g，人參片30 g，蜜黃芪90 g，生白術(shù)30 g，黑順片90 g，桂枝50 g，肉桂30 g，干姜30 g，豬苓30 g，膽南星30 g，法半夏30 g，茯苓30 g石菖蒲30 g，制水蛭6 g，細辛6 g，三七15 g。共3劑。2020年12月15日病情好轉(zhuǎn)，病人要求出院。

按語：心力衰竭屬中醫(yī)學“心悸”“喘證”等范疇，近代諸多醫(yī)家共識慢性心力衰竭為本虛標實之證，其病機可用“虛”“瘀”“水”概括，以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁[13]。唐農(nóng)教授提出其病機應為“陽虛陰實，元陽虛損為本”[14]。田芬蘭認為機體陰陽失和是慢性心力衰竭的根源，“陽化氣不足，陰成形太過”是慢性心力衰竭的病理基礎，治療時扶陽抑陰，宗仲景之法，陽化為主，效果顯著[15]。

喘證嚴重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候。《素問》雖無喘脫之名，但可見對類似喘脫癥狀的描述，如：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死……”[16]。漢代張仲景則有更多關(guān)于 “喘脫” 表現(xiàn)的描述，如“息高者死”“上氣面浮腫，肩息，其脈浮大不治，又加利尤甚”[17-18]。《醫(yī)法圓通·喘證》中鄭欽安云：“喘促一證，有外感風寒而致者，有太陽證誤下而致者，有胃火上攻而致者，有濕痰水飲閉塞而致者，有元氣欲脫而致者[19]。”喘證之實者或因于風寒，或由胃火上逆，或濕痰水飲閉塞，或因太陽證誤下致邪氣內(nèi)陷郁于胸膈；虛者或因咳喘久治不愈以至損傷元氣，或見于元氣欲脫真陽外越。當喘病日久，正氣日愈衰弱，而肺氣不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重喘病，孤陽欲脫，心氣、心陽亦憊，水飲凌心，加重喘證。胡芳等[20]認為陽虛是慢性心力衰竭的根本原因，而陽虛所導致的一些痰、瘀、水、濕等病理產(chǎn)物又加重病情。吳生元教授根據(jù)扶陽理論“陽氣乃生命之根”，認為心腎陽虛是心力衰竭發(fā)病的根本，血瘀、痰飲是標實，整體病機為本虛標實[21]。李剛等[22]認為當喘證病情漸進時，需以附子扶陽補火，真陽得生，心陽得助，則陰邪可去。王云川等[23]主張治療慢性心力衰竭扶陽之法包括溫陽、通陽、潛陽，溫陽法是通過指溫扶陽氣的治法；通陽法是使陽氣宣通，使陽氣得行；潛陽法是通過溫陽藥與潛鎮(zhèn)藥相配合，使浮陽入陰。

病人喘憋氣短，張口抬肩，喘息鼻扇，胸痛胸悶，下肢肢冷，為肺氣外脫，心腎陽虛之危候。心陽虛衰，不能下歸于腎，致陽虛水泛，凌心射肺之喘；同時心陽不振，血脈瘀阻，發(fā)為胸悶，心悸，氣短乏力，盜汗，怕冷；情志不暢，氣機不暢，肝郁乘脾，脾失健運，則大便溏，納呆；瘀血阻滯，下肢失其濡養(yǎng)則足背麻木；舌淡白，邊有齒痕，苔黃厚，中有裂紋，脈沉弱，四診合參，病人辨病屬喘病，辨證屬痰瘀互結(jié)、陽氣虧虛證。病位在心、脾、腎，病性屬虛實夾雜，預后較差。病機為心陽衰弱，水邪上犯，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，發(fā)為喘證，此屬虛中夾實之喘證危候。急則治其標，重用川烏、桂伏、參芪，疏通經(jīng)脈，溫陽益氣；姜棗術(shù)草，甘溫補中，生化有源，陽氣得復；陳夏二苓化痰利濕，三七活血。因病人病情危急，隨時有喘脫危險，在院密切觀察，先予以小劑量溫陽益氣，化痰活血藥物，癥狀稍緩加大劑量，中途上廁所意外喘脫，及時搶救成功，后繼續(xù)中藥服用，癥狀逐漸緩解，雖喘，但能平臥，至七診時可出院門診治療。

病人雖為喘證危候，正氣衰弱，治療全程仍用川烏法治療，正是因為經(jīng)絡的通透是疾病恢復的基礎，而清除體內(nèi)濕瘀痰阻，是治愈疾病之標。標不祛，本難復，川烏法就是在祛標邪的同時，進行了有效的填精補腎，溫陽，健脾。杜絕生濕助痰，祛除瘀滯瘀毒，補中有透，寓透寓補。治療時大量應用附子，很多醫(yī)家認為附子有毒應慎用。但是應該辨證地看待附子的毒性。陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》談道：“凡物性之偏處則毒，偏而至無可加處則大毒。”[24]即藥物的偏性為毒。偏性小是小毒，偏性大是大毒。當針對體內(nèi)實寒、痼冷之證時，若小劑量與之往往不起效果，大劑量附子才能回陽救逆。如本例病人前期效果不顯，后加大溫陽之力得以起效。鑒于附子溫燥之力雄大，需注意以下兩點：煎煮時間充分，長時間煎煮可使烏頭堿水解降低毒性，本例病人附子與川烏均先煎2 h；即使遇到實寒頑疾、陽氣虛弱也應逐漸加大劑量，不可孟浪。在各項西醫(yī)治標均提示病情危重時，中醫(yī)藥參與干預，治療療效明顯提升，中醫(yī)藥實為民之瑰寶。