持續微泵注射左西孟旦治療STEMI合并心力衰竭的臨床研究

謝 飛，周 芃

急性心肌梗死(AMI)導致心肌嚴重、持久的缺血缺氧而發生壞死，可導致左心功能失調，臨床表現為心力衰竭或心源性休克[1]。與非ST段抬高型心肌梗死相比，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)近期預后相對較差[2]，部分病人急診手術后仍出現心力衰竭。心力衰竭的常規治療方式主要是通過使用利尿劑、血管擴張劑及正性肌力等藥物治療，正性肌力藥物有利于增加心肌收縮、穩定病人血流動力學，但也會使病人心肌耗氧量增加，易出現心律失常[3]。左西孟旦是一種新型鈣增敏劑，左西孟旦較常規正性肌力藥物治療心力衰竭可能具有更高臨床應用價值，研究發現，生長分化因子-15(GDF-15)、血清氧化低密度脂蛋白抗體IgM(ox-LDL-AbIgM)與心肌梗死合并心力衰竭的病情嚴重程度存在相關性[4-5]。同時，研究顯示，左西孟旦在治療STEMI合并心力衰竭病人時，可通過降低可溶性致癌抑制因子2(sST2)水平發揮心肌保護作用[6]。本研究選取STEMI合并心力衰竭病人作為研究對象，以探究持續微泵注射左西孟旦治療STEMI合并心力衰竭的療效及對疾病相關指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第七人民醫院2016年8月—2018年8月收治的STEMI合并心力衰竭病人74例作為研究對象，采用隨機數字表法進行簡單抽樣，將病人分為觀察組和對照組，每組37例。所有病人知情同意并簽署知情同意書。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合STEMI診斷標準[7]和心力衰竭診斷標準[8]者；STEMI首次發病者；均行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)者；術中成功開通血管，術后心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級3級者；心功能Ⅱ～Ⅳ級者；符合正性肌力藥物使用指征者；年齡>18歲者。排除標準：合并其他臟器原發性功能障礙者；合并心臟瓣膜病、室壁瘤等其他心臟病者；合并惡性腫瘤、其他嚴重原發性全身疾病者；有本組藥物用藥禁忌證者；妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法 兩組均采用常規治療，包括生命體征動態監測、吸氧、利尿、擴血管治療，根據STEMI治療指南盡可能選擇直接PCI治療，如無條件則在發病時間3 h內選擇溶栓治療。對照組在常規治療基礎上加用多巴酚丁胺[長治市三寶生化藥業有限公司生產，規格：2 mL(20 mg)，批準文號：國藥準字H14022088]每分鐘2.5 μg/kg經微泵輸注，并逐步增加至每分鐘4.0 μg/kg，持續靜脈輸注24 h，連續治療5 d。觀察組在常規治療基礎上加用左西孟旦[齊魯制藥有限公司生產，規格：5 mL(12.5 mg)，批準文號：國藥準字H20100043]，初始負荷劑量12 μg/kg靜脈輸注，隨后以每分鐘0.1 μg/kg經微泵輸注，并逐步增加至每分鐘0.2 μg/kg，持續輸注24 h，連續治療5 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能指標 于治療前后使用LOGIQ E型便攜式多普勒彩超診斷儀(美國通用公司生產)測定左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)，計算每搏輸出量(SV)、左室射血分數(LVEF)。

1.4.2 血流動力學指標 經漂浮導管監測血流動力學參數，包括體循環阻力(SVR)、肺毛細血管楔壓(PCWP)和有創平均動脈壓(MABP)。

1.4.3 心室肌穩定性指標 采用HD-11型超聲心動圖儀(荷蘭皇家飛利浦電子公司生產)測定T波峰末間期(Tpe)、校正QT離散度(QTcd)。

1.4.4 心功能相關實驗室指標 于治療前后采集病人外周靜脈血，采用酶聯免疫法(ELISA)測定sST2、GDF-15、ox-LDL-AbIgM水平；采用化學發光法測定N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司提供，檢測過程均嚴重遵照試劑盒說明書操作。

2 結 果

2.1 兩組心功能比較 治療后，兩組LVEDD、LVESD均低于治療前，SV、LVEF均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組LVEDD、LVESD、SV、LVEF優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心功能比較(±s)

2.2 兩組血流動力學比較 治療后，兩組SVR、PCWP均低于治療前，MABP均高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組PCWP、MABP優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血流動力學比較(±s)

2.3 兩組心室肌穩定性比較 治療前兩組均未發生心律失常，治療后觀察組病人均未發生心律失常，對照組發生室性心動過速2例(5.41%)，經Fisher確切概率法分析，兩組心律失常發生率比較，差異無統計學意義(P=0.493)。治療后，觀察組Tpe、QTcd與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組Tpe、QTcd均較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組Tpe、QTcd低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心室肌穩定性比較(±s) 單位：ms

2.4 兩組心功能相關實驗室指標比較 治療后，兩組sST2、GDF-15、NT-proBNP均較治療前降低，ox-LDL-AbIgM均較治療前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；且觀察組sST2、GDF-15、NT-proBNP、ox-LDL-AbIgM優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組心功能相關實驗室指標比較(±s)

3 討 論

心力衰竭的發生與心肌收縮力下降顯著相關，一般AMI導致的心肌細胞損傷將直接影響心肌收縮力，進而導致心力衰竭的發生[9]。心力衰竭致使病人LVEF降低，肺淤血和(或)體循環淤血，器官灌注減少，危及病人生命[10]。因此，在AMI合并心力衰竭病人中不僅需要保護病人心肌功能，對出現器官低灌注的病人也需及時予以正性肌力藥物進行干預。左西孟旦是一種新型正性肌力藥物，已有部分研究關注其在心力衰竭中的應用效果，但結論存在差異。段金旗等[11]研究顯示，左西孟旦治療急性心力衰竭的療效與多巴胺類似，但其有助于增強左心泵血功能，且安全性較高。楊飛等[12]研究發現，左西孟旦治療急性心力衰竭的正性肌力作用優于多巴酚丁胺，且對肝功能影響小。

LVEF是舒張期與收縮期的時間比，是反映心功能水平的重要指標，LVEDD是評估左室舒張功能的重要指標[13]，各指標既可反映心功能，又能反映心肌梗死后的心肌重構情況。本研究結果顯示，兩組病人經治療后均出現LVEDD、LVESD降低和SV、LVEF升高，這說明左西孟旦和多巴酚丁胺均有利于改善心力衰竭病人的泵血功能，提高心輸出量。同時，組間橫向比較可發現，治療后，觀察組各心臟超聲指標水平均優于對照組，提示左西孟旦能更好地改善病人心功能。多巴酚丁胺是多巴胺同系物，可直接激動心臟β1受體，促使心肌收縮力增加，增加心排血量；并通過增加心肌細胞鈣濃度而發揮強心作用[14]。左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，是非洋地黃類正性肌力藥物，以鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白結合發揮正性肌力作用，且不影響心室舒張[15]。同時，左西孟旦還可通過介導細胞膜三磷酸腺苷酶K通道而發揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應[16]。因此，左西孟旦能在不影響心室舒張的情況下增加心臟收縮力，有利于更好地改善AMI合并心力衰竭病人心功能。PCWP能反映左室舒張末期壓力，MABP可反映外周循環情況，PCWP和MABP可反映心臟供血情況[17]。本研究結果顯示，觀察組治療后PCWP、MABP水平優于對照組，這說明應用左西孟旦能更好地改善心力衰竭病人肺血流和外周灌注。

心室肌電不穩定性是惡性心律失常發生的重要機制[18]。QTcd反映心室復極時間的差異，是心肌電不穩定的標志。Tpe反映三層心室肌不一致造成的跨壁離散的大小，也與心肌電不穩定有關。本研究結果顯示，觀察組Tpe、QTcd與治療前比較變化不明顯，而對照組Tpe、QTcd增高，說明應用左西孟旦的心力衰竭病人心室肌電穩定性良好。目前普遍認為，左西孟旦治療心力衰竭安全性高于傳統正性肌力藥物，其原因是左西孟旦主要是增加心肌收縮蛋白鈣敏感性，不增加心肌細胞鈣離子濃度，因此能避免鈣負荷超載造成的心肌細胞凋亡和心律失常；左西孟旦不增加心肌氧消耗，能避免加重AMI合并心力衰竭病人心肌損傷。sST2是白介素受體的一種，能欺騙性地與白介素-33結合，抑制其心肌保護作用[19]。GDF-15在正常生理狀態下幾乎無表達，但在壓力負荷、應激、缺血缺氧等條件下病變部位水平明顯增高，參與多種心臟信號傳導途徑的調節，因此可作為AMI等心臟疾病的標志物[20]。氧化型低密度脂蛋白是氧化應激過程中的產物，而ox-LDL-AbIgM是以氧化型低密度脂蛋白為抗原產生的自身抗體，可反應機體抗氧化能力[21]。本研究結果顯示，治療后，觀察組sST2、GDF-15水平明顯低于對照組，ox-LDL-AbIgM水平高于對照組，說明左西孟旦在抗炎、調節機體氧化應激反應中也存在積極作用，與其正性肌力作用協同改善病人心功能。

綜上所述，持續微泵注射左西孟旦治療STEMI合并心力衰竭病人效果良好，其正性肌力作用和心室肌電穩定性均優于多巴酚丁胺，且有利于改善病人血流動力學，并通過抗炎、抗氧化等機制保護心功能。